减重与代谢手术后胆石形成的荟萃分析.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz减重与代谢手术后胆石形成的荟萃分析闵逸洋?田沛荣?李梦伊?刘佳?陶泊羽?张景郁?张鹏?张忠涛?首都医科大学?北京?首都医科大学附属北京友谊医院普外科中心?国家消化系统疾病临床医学研究中心?北京?通信作者?张忠涛?张鹏?摘要?目的?分析?胃旁路术?和胃袖状切除术?后胆结石的发病率?方法?以?为英文检索词?检索?和?数据库中截至?年?月的文献?并用纽卡斯尔?渥太华量表?对文献进行质量评价?得到的数据采用?软件分析?结果?共检索到?篇相关的队列研究文献?共纳入?例?患者和?例?患者?经过?的质量评价后均符合要求?分析显示整体上?组术后胆结石的发病率要高于?组?在亚组分析中?使用熊脱氧胆酸?进行预防后?两组胆结石发病率差异无统计学意义?而在未使用预防措施的研究中?术后胆结石发病率高于?术后随访时间在?个月内的研究中?组术后胆结石发病率高于?组?超过?个月则两组差异无统计学意义?结论?术后?年内?患者胆结石的发病率高于?患者?而术后远期两组胆结石发病率无显著差异?术后常规应用?可有效降低?术后胆结石的发生?关键词?减肥手术?胆石?熊脱氧胆酸?分析?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?论著?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz?近年来?减重与代谢手术对病态肥胖及?型糖尿病的治疗作用得到了普遍认可?并得到了推广和普及?然而?作为目前减重手术应用最普遍的术式?胃 旁 路 术?和胃袖状切除术?的术后胆结石发病率是减重外科医师和研究人员关注的重点?有研究表明?术后胆结石的发病率达到?而?术后胆结石发病率达到?在减重外科发展的早期阶段?减重手术后患胆结石的患者比例甚至可高达?减重手术时同期行胆囊切除术曾经是预防术后胆结石发生的主要措施?随着学科发展?越来越多的学者认为减重术后形成的胆结石大多数是无症状的?减重代谢手术同期行胆囊切除术不会使患者有更多的获益?而且药物便可以预防术后胆结石?例如?等?的一项荟萃分析发现熊脱氧胆酸?对减重手术后产生的胆结石有预防效果?目前减重手术时同期行胆囊切除术已经不作为预防术后胆结石的常规手段?越来越多的医师选择应用他汀类降脂药或?来预防术后胆结石的发生?研究显示?不同减重手术方式的术后胆结石的发病率有所差异?等?的单中心病例研究显示?术后胆结石的发病率为?为?两者差异无统计学意义?等?的研究结论也与此相似?但?等?在队列研究中发现?术后胆结石的发病率为?远远高于?术后的?故?和?术后胆石形成的差异有待更多的研究?本文将采用荟萃分析的方法比较?和?术后胆结石的发病率差异及预防措施对发病率的影响?为减少减重术后胆结石的发生提供参考?资料与方法?检索策略根据?声明报告进行?该方案已在?注册?注册号?检索?和?数据库?检索文献的截止日期?年?月?检索采用主题词和自由词相结合的方式?根据数据库检索条件进行调整?检索词为?检索语言设置为英文?纳入与排除标准纳入标准?队列研究?对比?和?发生术后胆结石的发病率或因胆结石而进行胆囊切除的比例?同一数据最新发表的文献?英文文献?排除标准?初次减重术后再次进行减重相关手术包括减重修正手术?术前已经进行了胆囊切除术或已经确诊为胆结石?同一数据既往发表的文献?无法获取全文?文献筛选及资料选择由?名研究者独立筛选文献?同时应用纽卡斯尔?渥太华量表?对每篇文献进行质量评分?如有不同则通过第三名研究者共同协商?进一步阅读文献以判断是否选择?提取每一篇文献中第一作者?发表年份和该项研究实施的国家作为基础信息?此外?提取的数据包括?研究进行的时间?患者随访时间?患者总例数?患者平均体重指数指数?术后发现患有症状胆结石或者进行胆囊切除治疗的总例数等?统计学方法使用?软件计算模块进行统计分析?计数资料以例?表示?采用?值和?进行效应指标的比较?为差异有统计学意义?另外也使用?对所选择文献的异质性进行检验?当?时选择随机效应模型?当?时采用固定效应模型?通过?偏倚风险评估工具分析文章的发表偏倚?为差异有统计学意义?结果?文献筛选及纳入研究基本信息共检索到?篇文献?经过筛选流程筛选后最终获得?篇队列研究文献?图?通过?评价后未发现选择的文献有明显的发表偏倚?见图?和插页?图?得分为?分?平均?分?见表?同时本荟萃分析对是否使用预防措施及随访时间进行了亚组分析?以全面评价?和?术后胆结石的发病率差异?预防措施亚组分为使用?和未使用?随访时间亚组分为?个月以内和?个月以上?分析结果?整体分析?共纳入了?篇文献?包括?例?术后患者?其中胆结石患者?例?另有?例?术后患者?其中胆结石患者?例?根据整体的荟萃分析结果?接受?手术的患者术后胆结石的发病率明显高于?术后患者?图?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz表?文献基本信息作者发表年份国家研究类型 病例纳入时间人数?例?胆结石人数?例?术前平均体重指数?随访时间?月?得分预 防 措施?等?瑞士回顾性队列研究?年?等?美国前瞻性队列研究?年?月?年?月?无?等?伊朗回顾性队列研究?年?月?年?月?不明确?等?美国回顾性队列研究?年?月?年?月?不明确?等?法国前瞻性队列研究?年?月?年?月?无?等?法国前瞻性队列研究?年?月?年?月?等?印度前瞻性队列研究?年?月?年?月?有结石?无结石?无?等?以色列回顾性队列研究?年?月?年?月?无?无?等?美国回顾性队列研究?年?无?不明确?等?美国回顾性队列研究?年?月?年?月?不明确?注?袖状胃切除术?胃旁路术?同一研究的?个亚组分析?纽卡斯尔?渥太华量表?熊脱氧胆酸?图?流程图用于筛选文献图?偏移漏斗图?是否使用预防措施?共纳入了?篇明确使用或未使用?预防术后胆结石的文献?在使用了?的研究中?组术后胆结石发病率为?组为?两组差异无统计学意义?而在没有使用?的研究中?组术后胆结石发病率为?明显高于?组的?图?随访时间?为了解减重术后近期及远期胆结石发病率差异?按照随访时间不同分别进行分析?共纳入?篇文献?结果显示术后随访时间小于?个月时?组术后胆结石发病率为?明显高于?组的?而在随访时间超过?个月的研究中?组?与?组?之间差异无统计学意义?图?敏感性分析?在整体分析中逐一去除研究进行敏感性分析?结果未见改变?提示结果稳定?讨论胆结石在正常体重人群和肥胖人群中的发病率有差异?根据一项欧洲的流行病学研究?人群整体胆结石的发病率在?以内?而肥胖人群?体重指数?胆结石的发病率是正常体重人群?体重指数?的?倍以上?而当体重指数?时?发病风险甚至可以达到正常体重人群的?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz?倍以上?本文纳入的文献除个别没有提供基础体重指数外?其余文献平均体重指数都在?以上?最高可达到?发生胆结石的风险较高?为了区别是减重手术导致的胆结石?还是术前已患胆结石?纳入的研究已经将确诊有胆结石以及接受了胆囊切除术的患者排除在外?一定程度上减少了肥胖本身因素对术后胆结石发病率的影响?和?作为减重外科的常规术式?其术后胆结石的发病率一直受到研究者的重点关注?在本文纳入的研究中?组术后胆结石的发病率在?组发病率在?根据整体分析结果?接受?手术的患者术后胆结石的发病 率 明 显 高 于?术 后 患 者?一般认为?和?术后胆结石发病率的差异可能与胆结石的形成机制有关?减重手术后内源性胆固醇增多导致胆汁中胆固醇晶体析出沉淀为胆固醇结石?等?的一项荟萃分析发现?术后患者体内内源性胆汁酸水平的上升比?术后更为明显?胆汁酸作为胆固醇的代谢产物与代谢去路?高浓度胆汁酸负反馈抑制胆固醇分解?并最终导致?术后胆结石的发病率更高?等?在动物肠道试验中证实了手术后肠道微生物的改变会使肠道内的初级胆汁酸向次级胆汁酸转变?最终导致胆结石生成增多?除此之外?胃肠动力学的改变也是重要影响因素之一?术后食物绕过十二指肠直接进入肠道?使得十二指肠蠕动功能减退?进而导致胆囊动力的减退以及胆汁淤积浓缩和结石形成?相反?术后胆囊动力的衰减却不是很明显?体重快速下降也是胆结石形成的高风险因素?研究发现减重手术后体重的快速下降?每周体重下降?会使胆结石发病率上升?国内也有研究者发现减重术后新发胆结石患者在?内体重的下降幅度可达到?在随访时间相关的亚组分析中?研究时间小于?个月时?组术后胆结石发病率为?明显高于?组的?而在不小于?个月的随访研究中两组之间差异无统计学意义?这可能与?与?术后短期内体重下降幅度的不同有关?等?发现?患者在?年之内的体重下降?而?患者只下降了?短期内患者?术后的体重的改变比?术后更大?也预示?术后早期患胆结石的概率大于?术后?如何有效预防术后胆结石的发生是研究者们关注的重点?尽管多数研究显示?能降低术后胆结石的发病率?但也有一项囊括了?例减重手术患者的研究发现?对术后胆结石形成似乎没有预防作用?本文对术后是否使用?作为预防措施进行分组?以研究?对术后胆石形成的预防作用?在纳入的文章中?等?和?等?将?作为术后胆结石预防干预措施?更进一步分组对比了术后使用与未使用?预防的胆结石发病率?而?等?等?和?等?则在研究中明确说明不使用预防措施?根据亚组分析的结果?未使用?时?术后胆结石发病率高于?术后?而使用?后?与?术后胆结石发病率差异无统计学意义?这表明?对?术后胆结石有一定的预防作用?等?的一项囊括了?项研究和?例患者的系统评价则发现?与对照组相比?无论是?或者?患者在使用?后均能有效预防术后胆结石的发生?图?整体分析?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz图?预防措施?亚组分析图?随访时间?亚组分析?对术后胆结石的预防作用可能与其代谢过程有关?在胆汁酸的肝肠循环中?排入到肠道中的胆汁酸大部分经过回肠上皮细胞的主动转运或被动弥散作用经门静脉回流肝脏?没有吸收的小部分胆汁酸则在结肠被转化为脱氧胆酸和石胆酸等次级胆汁酸及亲水性高的第三级胆汁酸?亲水性的?可能通过胆汁酸负反馈调节机制实现其预防胆结石的作用?在通过回肠末端经过门静脉回流肝脏后?便直接抑制肝细胞中胆汁酸合成限速酶?胆固醇?羟化酶的活性?或者是通过胆汁酸?信号通路的下游信号分子?小异二聚体伴侣和成纤维细胞生长因子?间接抑制胆汁酸的合成?同时有研究认为?具有亲水性和低毒性?可以与疏水性有毒性的胆汁酸竞争转运受体?降低胆汁中疏水性初级和次级胆汁酸的浓度?进而减少胆结石的生成?由于原始文献报道资料有限?导致本次荟萃分析也有不足之处?目前对于?不同剂量?给药频次和时限对预防胆结石效用的差异研究仍然较少?所以在纳入的研究中?的使用量和使用频率并没有进行区分?目前只有?等?发现将?的?分?次口服?对?术后胆结石的预防效果比?次全部服用效果更佳?故仍需更多类似的研究以对减重术后?的合理应用提供更多依据?结论减重手术后胆结石发病率显著增高?而?比?术后患胆结石的概率更高?尤其是术后早期?为减少术后胆结石的发生?建议术后常规使用?作为胆石形成的预防措施?未来应该更进一步研究术后服用?的用药剂量?频次和时限?利益冲突?所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明?闵逸洋?酝酿和设计实验?实验研究?采集数据?分析?解释数据?起草文章?统计分析?田沛荣?李梦伊?分析?解释数据?对文章的知识性内容作批评性审阅?刘佳?陶泊羽?张景郁?对文章的知识性内容作批评性审阅?张鹏?张忠涛?分析?解释数据?对文章的知识性内容作批评性审阅?获取研究经费?技术或材料支持?指导?支持性贡献参考文献?李梦伊?刘洋?刘雁军?等?大中华减重与代谢手术数据库?年度报告?中国实用外科杂志?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz?孙婧?吕晗?赵磊?等?减重与代谢手术患者术后胆石病发生特征研究?国际外科学杂志?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz?收稿日期?肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停人群血清缺氧诱导因子?的昼夜变化赵宇亮?韩晓凯?刘洁?李梦瑶?李涛?河北医科大学第二医院耳鼻咽喉二科?石家庄?河北医科大学第二医院普外八科?肥胖与糖尿病外科?石家庄?通信作者?李涛?摘要?目的?观察肥胖合并睡眠呼吸暂停?人群血清缺氧诱导因子?的昼夜变化情况及其与多导睡眠监测?参数的关系?方法?最终纳入肥胖合并?受试者?例?试验组?和非肥胖?非?受试者?例?对照组?全部受试者进行?监测?并分别在睡前夜晚和第?天清晨采集外周血并检测血清中?表达水平和蛋白浓度?采用?软件进行统计分析?正态分布的计量资料采用均数?标准差?表示?组间比较采用?检验?计数资料采用例?表示?组间比较采用?检验?使用?对两组和不同时间血清?水平和蛋白浓度比较分析?使用?秩相关进行相关性分析?结果?对照组男女比例为?平均年龄为?岁?试验组男女比例为?平均年龄为?岁?两组在性别?年龄方面差异无统计学意义?试验组的体重指数更高?而?检查记录的所有相关参数?包括?最低血氧?平均血氧和?在两组之间差异有统计学意义?无论是对照组和试验组之间?或夜晚与清晨之间?的表达水平差异无统计学意义?对照组?蛋白浓度显著低于试验组?但同一组的夜晚和第二天清晨的?蛋白浓度之间差异无统计学意义?相关性分析结果表明?相关指标及夜晚和清晨?表达量和蛋白浓度之间均具有显著相关性?结论?与正常人群相比?肥胖合并?人群血清?蛋白浓度升高?但没有存在昼夜之间的差异?慢性间歇性缺氧诱导?的过程可能涉及基因的翻译后调控而非转录过程?同时也可能有其他代偿机制的参与?关键词?肥胖症?睡眠呼吸暂停综合征?血清?缺氧诱导因子?国际外科学杂志?年?月 第?卷 第?期?论著?fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz书书书图?胃壁浆肌层环周切开术示意图?胃壁浆肌层环周切开?切割闭合器切除肿瘤?切割线缝合加固图?开窗直视下腔内切除技术?胃前壁切开?切割闭合器切除肿瘤?关闭胃壁切口图?贲门部位间质瘤改良的双通道吻合术?改良的双通道吻合示意图?食管空肠吻合?胃空肠吻合图?高龄糖尿病组与非高龄非糖尿病组总生存期比较注释?图?见原文?腹腔镜手术在胃不利部位胃肠间质瘤的应用体会?正文见第?页?注释?图?见原文?岁以上合并?型糖尿病的结直肠癌患者腹腔镜根治术后疗效的倾向性匹配研究?正文见第?页?图?期胃癌患者术后辅助化疗预测列线图图?模型的?曲线及?面积图?模型的校准曲线分析注释?图?见原文?期胃癌患者术后辅助化疗危险因素探究及列线图模型的建立?正文见第?页?图?风险及偏倚注释?图?见原文?减重与代谢手术后胆石形成的荟萃分析?正文见第?页?