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感染性腹泻感染性腹泻林东昉林东昉复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所相关名词相关名词n腹泻是一种常见症状，指排便次数超过平日习腹泻是一种常见症状，指排便次数超过平日习惯频率，粪质稀薄，水分增加，可伴有粘液、惯频率，粪质稀薄，水分增加，可伴有粘液、脓血和未消化食物脓血和未消化食物n感染性腹泻则指感染病原微生物或寄生虫引起感染性腹泻则指感染病原微生物或寄生虫引起的腹泻，常伴有恶心、呕吐和腹痛，并可有发的腹泻，常伴有恶心、呕吐和腹痛，并可有发热等全身症状热等全身症状n急性腹泻：病程急性腹泻：病程14dn持续性腹泻：病程持续性腹泻：病程14dn慢性腹泻：病程慢性腹泻：病程30d流行病学流行病学n感染性腹泻是全球重要的感染性疾病之一感染性腹泻是全球重要的感染性疾病之一n每年发病约每年发病约30亿亿-50亿例次，死亡约亿例次，死亡约330万万n腹泻发病率为腹泻发病率为1.21.9/人人.年年q3岁的儿童岁的儿童2.46/人人.年年q热带、发展中国家儿童热带、发展中国家儿童610/人人.年年病原学病原学n病毒性腹泻病毒性腹泻q轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等n细菌性腹泻细菌性腹泻q志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性大肠埃希菌、梭菌属、金葡菌、艰难梭菌弧菌、致病性大肠埃希菌、梭菌属、金葡菌、艰难梭菌等等n寄生虫性腹泻寄生虫性腹泻q溶组织内阿米巴、贾第虫等溶组织内阿米巴、贾第虫等n真菌性腹泻真菌性腹泻q念珠菌属等念珠菌属等发病机理发病机理n病原体直接作用病原体直接作用q病原体直接侵袭小肠或结肠壁细胞病原体直接侵袭小肠或结肠壁细胞n细菌毒素作用细菌毒素作用q激活腺苷环化酶，使激活腺苷环化酶，使cAMP ，促使肠粘液细胞促使肠粘液细胞分泌功能亢进，致水样便分泌功能亢进，致水样便n病毒性作用病毒性作用q在肠腔内形成高渗环境，反从肠壁吸收水分形成在肠腔内形成高渗环境，反从肠壁吸收水分形成稀水便，病毒性腹泻主要是吸收功能障碍稀水便，病毒性腹泻主要是吸收功能障碍发生腹泻的危险因素发生腹泻的危险因素n老年人和老年人和5 岁以下儿童岁以下儿童n接受抗菌药物治疗者，几乎所有抗菌药物均可接受抗菌药物治疗者，几乎所有抗菌药物均可引起腹泻，严重者可导致假膜性肠炎，其中以引起腹泻，严重者可导致假膜性肠炎，其中以氨苄西林、林可霉素和克林霉素等为多见氨苄西林、林可霉素和克林霉素等为多见n生活于不发达国家或地区生活于不发达国家或地区n至热带或亚热带地区旅行者至热带或亚热带地区旅行者nHIV 感染者及其他免疫缺陷者感染者及其他免疫缺陷者腹泻患者发生死亡的危险因素腹泻患者发生死亡的危险因素n营养不良营养不良n老年人和婴幼儿老年人和婴幼儿n合并脱水、肺炎、脓毒症、溶血尿毒综合征合并脱水、肺炎、脓毒症、溶血尿毒综合征n霍乱弧菌、轮状病毒等易导致脱水的病原体感霍乱弧菌、轮状病毒等易导致脱水的病原体感染染n志贺菌属等侵袭性病原体感染志贺菌属等侵袭性病原体感染n未经有效补液治疗等未经有效补液治疗等诊断要点诊断要点n根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见等，可况、粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见等，可估计最可能的病原诊断估计最可能的病原诊断q小儿尤其是小儿尤其是2岁以下的婴幼儿，发生在秋冬季的水岁以下的婴幼儿，发生在秋冬季的水样腹泻，以轮状病毒肠炎可能大样腹泻，以轮状病毒肠炎可能大 q发生在发生在5-6月的成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒月的成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒肠炎肠炎 q发生在夏季的小儿或成人水样腹泻以产肠毒素性大发生在夏季的小儿或成人水样腹泻以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大肠杆菌肠炎的可能性较大 诊断要点诊断要点n水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水出现严重脱水q考虑霍乱考虑霍乱 n粪便呈粘脓样或脓血样粪便呈粘脓样或脓血样q考虑细菌性痢疾，主要为志贺菌属引起考虑细菌性痢疾，主要为志贺菌属引起 n血多脓少或呈果酱样血多脓少或呈果酱样q考虑阿米巴肠病考虑阿米巴肠病 n寄生虫性腹泻寄生虫性腹泻q常呈散发流行，且使营养不良的重要原因常呈散发流行，且使营养不良的重要原因 n细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行 炎症性腹泻和非炎症性腹泻炎症性腹泻和非炎症性腹泻n根据患者粪便性状、伴随症状和体征以及粪便常规检查分类根据患者粪便性状、伴随症状和体征以及粪便常规检查分类n炎症性腹泻：次数多、量少的粘液便和炎症性腹泻：次数多、量少的粘液便和/或血便为特征，常伴有发或血便为特征，常伴有发热、里急后重、剧烈腹痛等症状；粪便镜检可见大量白细胞和红热、里急后重、剧烈腹痛等症状；粪便镜检可见大量白细胞和红细胞细胞q沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、肠出血性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、艰难梭菌、溶组织阿米巴、耶尔森菌属等所致侵袭性感染q与克隆病、溃疡性结肠炎等非感染性肠道疾病鉴别n非炎症性腹泻：以水样便为特征，大便量多而无脓、血，不伴发非炎症性腹泻：以水样便为特征，大便量多而无脓、血，不伴发热、剧烈腹痛等症状；大便镜检白细胞缺如或很少热、剧烈腹痛等症状；大便镜检白细胞缺如或很少q霍乱弧菌、肠产毒性大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、蓝伯贾第虫、隐孢子虫等病原引起的非侵袭性感染感染性腹泻的并发症感染性腹泻的并发症n水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱n溶血尿毒征溶血尿毒征q以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约10%q表现为溶血性贫血、黄疸、血小板减少、氮质血症表现为溶血性贫血、黄疸、血小板减少、氮质血症n反应性关节炎反应性关节炎q空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致q多见于多见于HLA-B27组织相容性抗原的患者组织相容性抗原的患者q表现为多发性、渗出性关节炎可自行消失表现为多发性、渗出性关节炎可自行消失实验室检查实验室检查n周围血象周围血象q急性菌痢、霍乱和副溶血弧菌急性菌痢、霍乱和副溶血弧菌等等WBC、PMN，耶耶尔森菌属亦轻度尔森菌属亦轻度 n粪便检查粪便检查q菌痢为粘液脓血便菌痢为粘液脓血便q阿米巴痢疾为果酱样便阿米巴痢疾为果酱样便q副溶血弧菌腹泻为洗肉水样和血水样便副溶血弧菌腹泻为洗肉水样和血水样便q其余病原所致腹泻为草绿色水样便、稀便、黄水样便、其余病原所致腹泻为草绿色水样便、稀便、黄水样便、乳白稀水便和粘液便等，镜检无脓细胞或仅少量白细乳白稀水便和粘液便等，镜检无脓细胞或仅少量白细胞胞实验室检查实验室检查n病原学诊断病原学诊断q根据病情和粪便性状，把粪便接种于不同培养基，根据病情和粪便性状，把粪便接种于不同培养基，并检测病原体并检测病原体q电镜及免疫电镜电镜及免疫电镜q酶联免疫吸附检测酶联免疫吸附检测q艰难梭菌毒素测定艰难梭菌毒素测定治疗治疗n治疗原则治疗原则q适当补充液体及电解质是治疗的关键适当补充液体及电解质是治疗的关键q根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物当的抗菌药物n病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主n菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药n霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间n沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药严格掌握抗感染治疗的指征严格掌握抗感染治疗的指征n肠道菌群失调和二重感染肠道菌群失调和二重感染q抗菌药物的选择压力导致伤寒沙门菌携带者发病n导致细菌耐药性产生和传播导致细菌耐药性产生和传播q应用万古霉素治疗假膜性肠炎可能引起万古霉素耐药肠球菌定植和播散n延长肠道中沙门菌属等细菌带菌时间延长肠道中沙门菌属等细菌带菌时间n溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征q有报道氟喹诺酮类、内酰胺类等药物可能引起肠出血性大肠埃希菌腹泻患者发生非特异性治疗非特异性治疗n补充水分及电解质补充水分及电解质q无脱水者给与足够的液体以预防脱水 q有脱水者予以ORS及时纠正q重度脱水者静脉补液n改变肠道动力药物改变肠道动力药物q一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓血便者n改变肠道菌群药物改变肠道菌群药物q乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等n肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂q思密达：吸附病原体和毒素，增加其屏障作用病病 原原 学学 治治 疗疗志贺菌属志贺菌属n发热发热58%，血便，血便2551%n首选：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星首选：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星n可选：可选：SMX/TMP，或头孢曲松，或头孢曲松n小儿：小儿：SMX/TMP。重症。重症:头孢曲松头孢曲松非伤寒沙门菌属非伤寒沙门菌属n不常规推荐抗生素治疗，但重症、年龄不常规推荐抗生素治疗，但重症、年龄50岁、植入物、心瓣膜病、严重动脉硬化、岁、植入物、心瓣膜病、严重动脉硬化、恶性肿瘤、尿毒症需抗生素治疗恶性肿瘤、尿毒症需抗生素治疗n首选：首选：FQs，耐药，耐药 nSMX/TMP、氯霉素耐药率高氯霉素耐药率高n头孢曲松、头孢噻肟通常有效头孢曲松、头孢噻肟通常有效n最基本、最重要的治疗为补充液体及电解质最基本、最重要的治疗为补充液体及电解质空肠弯曲菌空肠弯曲菌n首选首选q红霉素红霉素n可选可选q环丙沙星环丙沙星q阿奇霉素阿奇霉素n喹诺酮类耐药喹诺酮类耐药n易并发格林巴利综合征易并发格林巴利综合征大肠埃希菌大肠埃希菌n治疗治疗q庆大霉素、新霉素、磷霉素、多西环素或呋喃唑酮庆大霉素、新霉素、磷霉素、多西环素或呋喃唑酮qTMP/SMX（如敏感）（如敏感）qFQs肠出血性大肠埃希菌（肠出血性大肠埃希菌（STEC）n大肠埃希菌大肠埃希菌O157:H7n发热发热1645%，血便，血便2197%n抗生素可增加抗生素可增加HUS危险，避免抗肠动力药物危险，避免抗肠动力药物n本病与进食未熟透的汉堡有关本病与进食未熟透的汉堡有关n自然病程，自然病程，95%自行缓解，自行缓解，5%复发复发n日本报道磷霉素安全有效日本报道磷霉素安全有效霍乱弧菌霍乱弧菌n抗生素治疗缩短病程、减少粪量及排菌时间。抗生素治疗缩短病程、减少粪量及排菌时间。治疗的关键为补充液体及电解质治疗的关键为补充液体及电解质n首选：氟喹诺酮类首选：氟喹诺酮类+液体液体n可选可选q多西环素多西环素+液体、四环素液体、四环素q TMP/SMX（如敏感）（如敏感）n四环素及四环素及SMX/TMP耐药已有报道耐药已有报道艰难梭菌艰难梭菌n发热发热28%n如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物n首选：甲硝唑首选：甲硝唑n可选：万古霉素、杆菌肽、考来烯胺（消胆胺）可选：万古霉素、杆菌肽、考来烯胺（消胆胺），替考拉宁，替考拉宁n不能口服患者予以甲硝唑滴注，必要时加用万不能口服患者予以甲硝唑滴注，必要时加用万古霉素古霉素n复发者：甲硝唑复发者：甲硝唑+利福平利福平n牢记适应肠道隔离牢记适应肠道隔离n住院患者应用住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险头孢艰难梭菌肠炎危险 溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴n甲硝唑甲硝唑+双碘喹啉，双碘喹啉，或或巴龙霉素巴龙霉素n替硝唑、或奥硝唑联合上述药物替硝唑、或奥硝唑联合上述药物经经 验验 治治 疗疗抗感染经验治疗的指征抗感染经验治疗的指征n伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻伴有发热等全身症状的中、重度炎症性腹泻n病程超过病程超过1014d 的腹泻的腹泻n老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发老年人、糖尿病、肝硬化、免疫缺陷者等易发生并发症的患者腹泻生并发症的患者腹泻n旅行者腹泻旅行者腹泻n餐饮服务业工作人员、食品生产者、医务人员、餐饮服务业工作人员、食品生产者、医务人员、幼儿教师以及其他护理机构工作人员等容易导幼儿教师以及其他护理机构工作人员等容易导致腹泻传播和流行的患者致腹泻传播和流行的患者早产儿坏死性肠炎早产儿坏死性肠炎n病原菌：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假病原菌：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌单胞菌、产气荚膜杆菌n首选：替卡西林首选：替卡西林+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星），或第三代头孢菌素生素（如阿米卡星），或第三代头孢菌素n可选：万古霉素可选：万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素生素克林霉素，或氨苄青霉素克林霉素，或氨苄青霉素+抗假单胞菌的抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素+甲硝唑甲硝唑 nX线检查见小肠充气可确诊，线检查见小肠充气可确诊，3050%有菌血有菌血症症-腹膜炎，分离出表葡菌时加万古霉素腹膜炎，分离出表葡菌时加万古霉素婴幼儿胃肠炎婴幼儿胃肠炎n病原菌：肠致病性大肠埃希菌病原菌：肠致病性大肠埃希菌n首选：首选：SMX/TMPn轻症患者仅需补充液体轻症患者仅需补充液体胃肠炎：轻、中腹泻胃肠炎：轻、中腹泻n轻度腹泻：不成形便轻度腹泻：不成形便4次次/日，可伴全身症状日，可伴全身症状n病原体：细菌（志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲病原体：细菌（志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌）、病毒、艰难梭菌）、病毒、寄生虫。病毒通常引起轻、中度腹泻寄生虫。病毒通常引起轻、中度腹泻n治疗治疗q轻度腹泻：仅需补液、避免含有乳糖和咖啡因的饮食轻度腹泻：仅需补液、避免含有乳糖和咖啡因的饮食q中度腹泻：补液以及抗肠蠕动的药物中度腹泻：补液以及抗肠蠕动的药物胃肠炎：重度腹泻胃肠炎：重度腹泻n重度腹泻：不成形便重度腹泻：不成形便6次次/日，发热、里急后重、日，发热、里急后重、脓血便。严重血便应怀疑大肠埃希菌脓血便。严重血便应怀疑大肠埃希菌O157：H7感感染染n病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴艰难梭菌、溶组织阿米巴n治疗：补液为基本治疗治疗：补液为基本治疗q首选：氟喹诺酮类（环丙沙星）首选：氟喹诺酮类（环丙沙星）q选用：选用：SMZ-TMP医院获得性腹泻医院获得性腹泻n腹泻系在医院获得，或患者近期有应用抗生素腹泻系在医院获得，或患者近期有应用抗生素尤其是林可霉素类、氨苄西林等药物史尤其是林可霉素类、氨苄西林等药物史n应怀疑艰难梭菌所致抗生素相关腹泻或假膜性应怀疑艰难梭菌所致抗生素相关腹泻或假膜性肠炎肠炎n检测艰难梭菌毒素检测艰难梭菌毒素n甲硝唑，疗程甲硝唑，疗程1014d，去甲万古霉素或万古，去甲万古霉素或万古霉素仅用于经甲硝唑治疗无效者霉素仅用于经甲硝唑治疗无效者旅行者腹泻旅行者腹泻n非炎症性腹泻：由肠产毒性大肠埃希菌、霍乱弧非炎症性腹泻：由肠产毒性大肠埃希菌、霍乱弧菌等引起菌等引起n炎症性腹泻：由志贺菌属、空肠弯曲菌、肠侵袭炎症性腹泻：由志贺菌属、空肠弯曲菌、肠侵袭性大肠埃希菌、溶组织内阿米巴、气单胞菌属等性大肠埃希菌、溶组织内阿米巴、气单胞菌属等引起引起n伴相应程度呕吐的腹泻：常由金葡菌、蜡样芽胞伴相应程度呕吐的腹泻：常由金葡菌、蜡样芽胞杆菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等杆菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、类诺瓦克病毒等引起引起n病程超过病程超过2 周的持续腹泻：常由蓝伯贾第虫、溶周的持续腹泻：常由蓝伯贾第虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫等所致组织内阿米巴、隐孢子虫等所致旅行者腹泻旅行者腹泻n多数旅行者腹泻呈自限性，一般在多数旅行者腹泻呈自限性，一般在35d 内自愈内自愈n经抗菌治疗后，病程可由经抗菌治疗后，病程可由35d 缩短至缩短至12d，因，因此仍主张给予抗菌药物治疗此仍主张给予抗菌药物治疗n非炎性腹泻或症状较轻的患者非炎性腹泻或症状较轻的患者q补液、对症治疗外，可予以环丙沙星补液、对症治疗外，可予以环丙沙星n炎性腹泻或重症者炎性腹泻或重症者q除补液及对症治疗外，予以环丙沙星，疗程除补液及对症治疗外，予以环丙沙星，疗程35dn儿童、孕妇等不宜应用氟喹诺酮类药物者，可选用阿儿童、孕妇等不宜应用氟喹诺酮类药物者，可选用阿奇霉素奇霉素感染性腹泻诊断处理思路感染性腹泻诊断处理思路n评估严重程度与病程，询问病史、全评估严重程度与病程，询问病史、全面体检，纠正脱水，报告可疑爆发、面体检，纠正脱水，报告可疑爆发、进行所有适用检查进行所有适用检查谢谢 谢！谢！