肠外营养和肠内营养(1)-(2).ppt

ICU邬莹玉ICU 邬莹玉肠外营养 又称胃肠外营养(PN)指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可以分为完全胃肠外营养(TPN)和部分胃肠外营养（PPN)。TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。肠外营养选择原则推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24-48小时内）。（B级）一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过渡。（D级）肠外营养的适应症无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道先天性畸形、严重腹泻、肠瘘等。消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻等。高代谢状态者：如严重烧伤、多发性创伤、大手术、严重感染。特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用。肠外营养的禁忌症早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在低灌注；严重高血糖未控制；严重水电解质失衡；严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；肠外营养的方法 不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。碳水化合物是TPN主要热能的来源。葡萄糖是临床常用的剂型，每克葡萄糖代谢可产生热量4Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种：5%、10、50葡萄糖液。肠外营养的营养素脂肪乳 是PN中另一重要营养物质每克可提供热量9Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，应用时需要监测血脂水平及肝肾功能，高甘油三脂血症患者不推荐使用。产品名称 浓度 总能量kcal pH值 渗透压mosm/kg.H2O 英脱利匹特 20%20006.0-8.5 350英脱利匹特 30%30006.0-9.0 310力能 20%19506.5-8.7 273脂肪乳剂注射液氨基酸：是蛋白质合成的底物来源，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，是维持生命的基本物质。平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸。目前常用氨基酸的品种：复方氨基酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9AA），复方氨基酸注射液（15AA)氨基酸注射液 名称 含氮量 渗透压 特点 8.5%8.5%乐凡命乐凡命 14g约810mmOsm 18种平衡氨基酸 11.4%11.4%乐凡命乐凡命 18g约1130mmOsm 18种平衡氨基酸绿支安绿支安 15.2g适合创伤应激状态下氨基酸补充 5.6%5.6%肾病肾病AAAA6.7g9种EAA 支链支链AAAA（3AA3AA）6.8g亮氨酸，异亮氨酸，结氨酸 安平安平10%10%复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液 15.3g875含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要 力太力太 3.87g921丙氨酰谷氨酰胺 电解质：主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25%硫酸镁。维生素 三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为脂溶水溶性维生素制剂。微量元素 在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,从而有利于改善病人的预后 指南推荐推荐意见1接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级）推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（B级）危重病人能量补充原则 推荐推荐6 6，重症患者急性应激期营养支持应掌握重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则 20 25 kcal/kg20 25 kcal/kg day day 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 3035 kcal/kgkcal/kg day day（B/CB/C级级)营养液的输入方式三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升 袋脂肪乳转移至三升 袋注意全过程应严格无菌操作 配制中注意事项：(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应。(2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为 10%23%，有利于混合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。输入途径1、外周静脉外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。2、中心静脉中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要TPN治疗中的并发症1 1、导管相关并发症、导管相关并发症:空气栓动脉损伤血气胸 导管堵塞静脉血栓心律失常,心脏骤停CRBSI3 3、代谢并发症、代谢并发症:糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白质代谢异常电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏肠内营养EN的定义是指：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。肠内营养支持具有下述优点1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.3.营养物质的肠道供给是维护肠屏障功能的重要因素。4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.肠内营养支持时机 目前认为在有效复苏与初期治疗24-48小时后，危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养。指南推荐推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内营养（B级）建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级肠内营养的禁忌症 严重应激状态，血流动力学不稳定；胃肠功能障碍；机械性、麻痹性肠梗阻；肠瘘早期；急性肠道炎症；肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀，处理后不能缓解；严重的消化道出血呕吐者；腹腔间室综合征；依据项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置途径优点缺点鼻胃管 简单、易行 返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。鼻空肠置管返流与误吸的发生率降低 对肠内营养的耐受性增加放置复杂，导管较细易堵经皮内镜下胃造口（PEG去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管 手术置入，观念接受，并发症较多，护理要求高适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的危重病人 经皮内镜下空肠造口术（PEJ）同上，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的危重病人PEJ（经皮内镜下空肠造口术PEG(经皮内镜下胃造口）优化肠内营养应用措施危重患者宜采用持续泵入的方式，输注速度逐渐递增，对于反流误吸发生率高的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应用胃肠动力药，监测胃残余量（Q4h）肠内营养输注期间保持上胸部抬高（3045度），肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受，人工气道患者，维持适当的气囊内压维持适当的气囊内压25-30cmH2O建议如果胃潴留量200200 ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。预防堵管的护理指南预防堵管的护理指南推荐级推荐级推荐级推荐级别别别别1、使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。B B B B2、逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。D D D D3、尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开 注射。C C C C4、连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以 1030ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。C C C C5、对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率。B B B B6、一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。C C C C7、妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。C C C C腹泻的护理指南腹泻的护理指南推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别1、进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。A A A A 2、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。C C C C 3、推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。A A A A 4、推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。A A A A 5、推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。A A A A 6、尽量避免食物中含短链碳水化合物。B B B B 7、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。B B B B并发症及防治1 1 机械性并发症机械性并发症1.1 1.1 喂养管放置不当喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血.一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理.预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确。腹泻的护理指南腹泻的护理指南腹泻的护理指南腹泻的护理指南推荐级推荐级推荐级推荐级别别别别 8 8、肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。、肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。B B B B 9 9、进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。、进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。C C C C 10 10、腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。、腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。C C C C预防误吸指南推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别1 1、意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（、意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（GCSGCS）评分）评分9 9分者以及老分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。A A A A 2 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头、推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头3030或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。位。A A A A 3 3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择1515号胃管。号胃管。B B B B 4 4、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。B B 5 5、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。A A 6 6、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。D D预防误吸指南预防误吸指南推荐级推荐级推荐级推荐级别别别别 7 7、每、每4 4小时测定胃内残留量，胃残余量大于小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml150ml，应延缓，应延缓ENEN使用。使用。A A A A 8 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。C C C C 9 9、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1 1次次/4h/4h。B B B B 10 10、检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动、检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1 1次次/4h/4h。C C C C 11 11、腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。、腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。C C C C床头需要抬高床头需要抬高30-45度度预防便秘指南预防便秘指南推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别1 1、推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便、推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效果。量，从而达到了改善便秘的效果。A A A A 2 2、术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘。、术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘。B B B B 3 3、推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，、推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘。改善便秘。C C C C预防胃潴留护理指南推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别1 1、经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需联系输注。、经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需联系输注。A A A A 2 2、重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到、重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-4530-45度。度。A A A A 3 3、在肠内营养开始，及达到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动、在肠内营养开始，及达到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1 1次次/4/46h6h。D D 4 4、经胃喂养的患者第、经胃喂养的患者第1 1个个48h48h内应每内应每4h4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每小口径的胃肠管可每6-8h6-8h一次。一次。A A 5 5、胃内残留量、胃内残留量200ml200ml，可应用促胃肠动力药物。，可应用促胃肠动力药物。A A 6 6、使用促进胃肠蠕动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛、使用促进胃肠蠕动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱莫潘）。酮和爱莫潘）。B B预防胃潴留护理指南推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别 7 7、应当避免不恰当终止、应当避免不恰当终止ENEN，胃残余量，胃残余量500ml500ml时，若没有不耐受的其他表现，时，若没有不耐受的其他表现，不应终止不应终止ENEN。B B B B 8 8、可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养。、可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养。C C C C9 9、对重度颅脑创伤患者，宜选用经空肠实施肠内营养。、对重度颅脑创伤患者，宜选用经空肠实施肠内营养。C C C C1010、经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养。、经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养。B B B B 11 11、氧供不足情况下肠道喂养则可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳、氧供不足情况下肠道喂养则可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸酸2mmol/L2mmol/L时，应暂停时，应暂停ENEN。A A A A预防高血糖护理指南推荐推荐推荐推荐级别级别级别级别1、对应用肠内营养的患者，尤其是危重症患者，应密切监测其血糖波动情况，、对应用肠内营养的患者，尤其是危重症患者，应密切监测其血糖波动情况，控制目标血糖控制在控制目标血糖控制在6.110mmol/L范围。范围。A A A A 2、危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药。、危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药。B B B B 3、血糖的监测可采用动静脉血糖和、血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖。或快速末梢血糖。D D 4、肠内营养开始后的、肠内营养开始后的1224h，在血糖控制于目标血糖之前必需每，在血糖控制于目标血糖之前必需每0.51h监测末梢血糖或动静脉血糖。监测末梢血糖或动静脉血糖。B B 5、选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖。、选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖。B B表1 肠内营养制剂主要成分能量kcal/1000ml 蛋白质g/L 脂肪g/L 碳水化合物g/L 特点 百普力百普力 10004010188短肽/氨基酸 能全力能全力 10004039123多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml瑞代瑞代 9003432120糖尿病患者 瑞能瑞能 130058.572104癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸 您的健康是我最大的心愿谢谢2014年6月