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第十二章 心理因素相关生理障碍患者的护理

学习要点
进食障碍患者的病因与发病机制;神经性厌食与神经性贪食的临床表现、诊断与鉴别诊断治疗要点；进食障碍患者的护理措施与健康教育。非器质性睡眠障碍患者的病因与发病机制;失眠症、嗜睡症、发作性睡病、梦魇症、睡行症等睡眠障碍的临床表现；非器质性睡眠障碍患者的护理与健康教育。

心理因素相关生理障碍（physiological disorders related to psychological factors）是指一组发病与心理社会因素有关,以进食、睡眠及性行为等基本生理功能异常为主的障碍.包括三类障碍：进食障碍、非器质性睡眠障碍、非器质性性功能障碍，本章重点介绍前两类.
第一节 进食障碍患者的护理
本病是以进食行为异常为显著特征的一组综合征，主要由神经性厌食症、神经性贪食症和神经性呕吐组成。进食障碍主要发生于青少年和成年早期人群中,且以女性为主,男女比例约为1:10。国外资料显示该病患病率约为0。2%～1。5％，国内尚无确切流行病学资料，但临床资料显示该病发病率有增高的趋势。神经性厌食症的高峰期在14~19岁之间，发病率约为1％~3％。贪食症患者发病年龄较之稍晚，高峰期为15～21岁.据调查60%贪食症患者有厌食症病史。进食障碍的预后不理想,约有40％～60％患者有复发的倾向。
【病因与发病机制】
进食障碍的病因及发病机制尚未完全阐明，可能与社会因素、心理因素、生物学因素均有关系.
1．社会因素 现代社会文化把女性的体型苗条作为举止文雅、自我约束、有吸引力的象征，因而使众多女性追求苗条。家庭教育方式不当、家庭过度保护和干涉、对父母过于依赖、家庭破裂、家庭中有节食减肥、酗酒抑郁者,或家庭中存在过多谈论减肥和体型美的环境。
链接：国外专家研究了大学本科的男生和女生,发现男性在评价他们现在的身材、理想中的身材以及最吸引异性的身材时，这三种情况的体重相差无几。而女性评价她们现在的身材比最吸引人的身材要重很多，同时，也比她们理想中的身材胖很多。并且，女性身材的体重标准比男性认为最吸引人的女性的标准要低。这种现实和时尚的冲突使其与现在流行的进食障碍的联系更加紧密了
2．心理因素 怕胖的恐惧心理使患者具有“以瘦为美”的超价观念，并且在此基础上形成了对体形感知的特定歪曲。Mxkenzie等人（1993）发现暴食的女性总是觉得自己的身材偏胖，并且，她们的理想体重总是比相同身材的对照组要瘦一些。进食障碍患者的自我控制感较低，并且缺乏自信（Bruch,1973）。精神动力学认为个人童年早期的不幸经历,尤其是性心理发育上的创伤性经历在发病中也有一定作用.目前认为厌食症与贪食症有相似的心理机制。
3．生物学因素 进食行为有关的神经内分泌中枢功能失调则可能是进食障碍的生物学基础,如下丘脑—垂体—性腺轴等系统异常.此外，神经递质例如5—羟色胺和去甲肾上腺素以及免疫调节功能在进食障碍患者中也可能存在异常。同族的同病率高于普通人群，提示遗传因素也起一定的作用。
【分类与临床表现】
1．神经性厌食
神经性厌食（anorexia nervosa）是以患者对自身体像的感知有歪曲，担心发胖而故意节食,以致体重显著下降为主要特征的一种进食障碍。
（1)过度限制热量摄入:根据限制热量摄入的方式,分为两种亚型：限制型（restricting type)与暴食-导泻型(binge—eating/purging type）。
1）限制型：为达到自己理想中的体重，患者采用的措施是严格限制饮食。患者会发展至完全避免食用高糖分或高蛋白的食物，常以清水煮菜叶充饥。多数患者对各种食物的热量了如指掌,对食谱有严格的要求。在有人监视时，患者往往会趁家人不注意，迅速吐掉口中的食物。
2)暴食－导泻型:部分患者采用进食后立即用手指刺激咽后壁进行引吐或服用大量泻药、利尿剂和减肥药的方式避免体重增加.这种代偿行为患者常常隐蔽地进行，需要注意观察才能发现。或者是采用过度运动以避免体重增加，如：每日不停地走动、跑步、游泳、做健美操或做家务等，甚至拒绝休息或坐卧。活动强度多与体力极不相称，使人感到患者是在自我折磨、自我惩罚.
(2）“惧胖”的超价观念与体像障碍：超价观念是在意识中占主导地位的错误观念，尽管有一定的现实基础，但观念是偏激的、过度的。本病的核心症状是对肥胖的强烈恐惧和对体型体重的过度关注，形成了“惧胖”的超价观念.有些患者即使已经骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为身体的某一部位过于肥胖,如臀部太大,腿太粗等，即使他人解释百般劝说也无济于事,这种现象称为体像障碍。有些患者虽否认有怕胖的心理，但即使自己体重已很低，仍不肯进食和改善健康状况.
（3）生理功能发生紊乱：由于长期热量摄入不足，导致各种生理功能改变，患者因而出现一系列的躯体并发症。轻者表现为消瘦、皮肤干燥、脱发、代谢减慢、便秘、闭经、畏寒、头痛、多尿和睡眠障碍等;严重者表现为器官功能低下、水电解质紊乱。当严重营养不良、水电解质失衡不能纠正时，可导致死亡。在各种躯体并发症中，性功能异常是最常见的症状。女性患者常表现为闭经、月经稀少或初潮不来。约20％的女性患者，其闭经出现在体重下降之前，所以常因闭经就医，而非治疗进食障碍。除月经紊乱外，性欲减退、第二性征发育停滞等症状及特征也较常见。在患者体重低于正常体重60％以下时，死亡率较高。
（4）常伴有情绪障碍：大约2/3的厌食症患者合并一种或多种精神障碍，其中最常见的是抑郁症状，表现为情绪低落,情绪不稳，易冲动,严重者有自杀观念。其次为焦虑症状或惊恐发作,恐惧也较常见。部分患者存在强迫观念和行为，表现为一定要说服别人，强迫他人进食，或进食时按特定顺序和要求进行。
(5）病程及预后:神经性厌食症的病程变异较大，有的一次发作不久即完全缓解，但更多的则是迁延多年不愈。完全治愈的病例不多,部分患者症状虽有好转，但仍会持续存在体像障碍、进食障碍和心理问题.预后不良的因素包括患有慢性病、有贪食特征、过分严重的体重减轻、儿童期社会适应差、父母关系不良等.预后通常呈“三分规则”，即1/3完全康复、1/3部分缓解、1/3迁延不愈.本病的病死率为10％～15％，死因主要是营养不良及其合并症，包括肺炎、心率失常、心衰和肾功能衰竭，或自杀，也可由于水、电解质失衡而发生猝死.
案例：法国名模死于厌食症
法国曾拍摄裸照抗击厌食症的“皮包骨”模特伊莎贝尔·卡罗于2010年11月17日去世,时年28岁，身高1。65米的她死时体重32公斤。生前，她与厌食症进行着斗争，并于2007年为意大利拍摄的一组以反对厌食症为主题的宣传广告在世界各地都引起了不小的争论。照片上的她虽然赤身裸体，但是却毫无美感可言,形似骷髅,令人无不感到震惊。
2．神经性贪食
神经性贪食（bulimia nervosa）是以反复出现的强烈进食欲望,和难以控制的、冲动性的暴食，以及有惧胖的超价观念为主要特征的一种进食障碍。
(1）不可抗拒的进食欲望和频繁暴食：不可控制的发作性暴食是本病的主要特征。暴食常常在不愉快的心情下发生。暴食发作时，患者有无法自控的、大量进食的强烈欲望.表现为进食时，患者吃得又多又快，甚至来不及咀爵就咽下,其进食量远大于一般人的平均水平，且进食时伴失控感,每次均吃到腹部胀痛或恶心时方能停止进食。所进之食多为高热量的松软甜食和含油多的食物。在食物不充足时，个别患者见到可食之物就往嘴里放，甚至是自己的呕吐物。患者进食时常常避开他人，在公共场所则尽量克制进食。
（2）过度代偿性行为：患者对自己的体像非常关注，很在意他人对自己体型的评价，因此为抵消暴食引起的体重增加，患者常采用自我诱吐、导泄、过度运动的方法以清除摄入的热量。自我诱吐是借催吐剂、饮水或用手指刺激咽后壁发生,因此患者手背上常带有特征性的损伤.随着病程的发展,部分患者甚至可以不借助任何方法，而随心所欲地吐出食物。由于暴食和代偿行为的相互抵消，患者的体重虽有波动,但大多仍处于正常范围内。
（3）生理功能受损:贪食症患者体重在早期可以会稍高于正常，在后期会低于正常，但患者体重也可能在正常范围内，在美国DSM-IV中把体重指数（BMI）是否低于17.5作为区分厌食症与贪食症的主要依据。但频繁的呕吐和泻药、利尿剂的滥用，也可引起一系列躯体并发症，如水电解质平衡紊乱，胃酸和呕吐物所致的牙釉质腐蚀，少数病例可发生胃、食道黏膜损伤.
（4）常伴有情绪障碍：贪食症患者的心理障碍较厌食症患者突出。暴食前，患者通常会有抑郁情绪或因进食冲动所致的内心紧张焦虑。暴食可以帮助患者缓解这种紧张感，但过后患者会感到更加抑郁，甚至悔恨、内疚。
(5)病程与预后：神经性贪食症较厌食症的预后好，但症状也可迁延数年。如无电解质紊乱或代谢低下等合并症时,对患者的生命没有严重伤害。通常约30％患者可完全缓解,40%患者残留部分症状。
案例：
患者，女，19岁,顿食大量食物，心情烦躁2年余。
患者于2年前与体工队教练和队友发生矛盾,教练处处为难自己，心情烦躁,本来正在实施节食计划，结果以猛吃食物发泄自己内心的压抑，随后一旦心情不好,就会控制不住地吃大量食物，相当于4个成人的食量,担心自己发胖，每次吃后就筷子刺激咽部躲开他人引吐，继而发展成每天都有此情况，已经持续2年，单亲的妈妈已经无力承担她的生活开支。患者营养一般，情绪低落，自述烦躁易怒。
【诊断】
贪食症和厌食症可同时发生于同一个体上，大约50％的厌食症患者合并贪食症状。
1．厌食症的诊断
（1)患者有意识地过度控制体重或减轻体重的行为.
（2)体重显著低于正常，低于标准体重15％或更低，BMI≤17。5。BMI是体重指数，BMI=体重（Kg）/身高（m2），正常值18。5～22.5。
（3）“惧胖”的超价观念与体像障碍
（4)女性闭经（至少持续3个月），性欲减退；男性性功能低下，青春期前的患者性器官呈幼稚型.
(5）本病不是任何躯体疾病所致,也不是其他精神障碍的继发症状。尤其要排除以下几种情况.
1）躯体疾病 慢性消耗性疾病如结核、脑部肿瘤导致的食欲丧失、下丘脑综合征、或消化系统障碍，如克恩病、吸收不良综合征。
2)其他精神障碍 抑郁症的食欲下降和体重减轻；强迫症继发强迫观念的进食缓慢和挑食、偏食；精神分裂症继发于幻觉妄想的拒绝进食等。这些障碍均没有“惧胖”的超价观念与体像障碍,因此可以进行鉴别。
2．贪食症的诊断
（1）发作性不可抗拒的进食欲望和行为，每周≥2次,持续至少3个月。
（2）有“惧胖"的超价观念与体像障碍.
(3）常采用过度的代偿性行为，诱吐、导泻等。
（4）不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症继发的。
【治疗要点】
1。治疗原则 进食障碍的治疗方法主要以心理治疗为主，还需辅助药物治疗和营养支持治疗.多数进食障碍的患者可在门诊进行治疗，但当患者出现严重营养不良、电解质紊乱或有严重的自伤、自杀行为时，应及早住院治疗，以免造成更严重后果。
2。主要措施
1.心理治疗 心理治疗的方法包括认知治疗、行为治疗、精神分析治疗和家庭治疗、团体治疗等.认知治疗主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。行为治疗通过充分利用正强化和负强化的方法，调动患者自己的积极性，重建正常的进食行为.精神分析治疗可以探索患者发病的深层次原因，采取相应的措施让患者领悟进而矫正进食行为。对存在家庭矛盾冲突的患者应配合家庭治疗，尤其对于发病年龄早的病例有一定效果。家庭治疗主要是帮助患者家属正确认识该症的发病原因,避免对患者进食问题的过分关注和不安,纠正对患者不恰当的处理方式，以解决家庭矛盾和促进家庭功能.
2.药物治疗 目前尚无确切有效的药物治疗进食障碍。米氮平在缓解厌食症患者焦虑抑郁情绪的同时还有增加食欲的作用；舒必利对单纯厌食者效果较好;丙米嗪、阿米替林对伴暴食诱吐者效果较好；氟西汀对伴有抑郁症状者效果较好；还可以用其他心境稳定剂。药物虽不能直接改善患者怕胖的观念,但对患者的恐惧、易激惹、抑郁等情绪均有明显疗效，可间接促进患者行为的改善,并可用于治疗伴发其他精神障碍的患者.
3.营养支持治疗 制定患者每餐进食的量，尽量减少或制止呕吐行为，禁止使用导泻药.对于营养不良或电解质紊乱的患者,要纠正水电解平衡和给予足够维持生命的能量.
【护理评估】
1．生理功能 要点包括：①营养状况：包括生命体征、各项营养指标.②体重变化情况。④饮食习惯和结构：包括种类、量、偏好以及对食物的认识。⑤进食情况:限制或暴食开始的时间、频率等.⑥代偿行为：催吐剂、导泄剂和其他催吐方法的使用情况，为减轻体重所进行的活动的种类和量.
2．精神症状 主要包括:①认知:所认为的理想体重和对自身体型的看法.②情绪状况：有无抑郁、焦虑、恐惧,有无自杀、自伤倾向。③ 情绪调控能力：有无恰当的情绪宣泄途径。
3．心理社会状态 主要包括：①心理评估：进食行为心理特点、其他情绪行为特点、对疾病的认识、对治疗的态度、动机。②社会环境:成长环境、经历、职业特征,病前个性行为特点，家庭关系，人际关系等。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1. 营养失调:低于机体需要量 与限制或拒绝进食或代偿行为有关。
2. 营养失调:高于机体需要量 与不可控制的暴食有关。
3. 体液不足 与摄入不足或过度运动、引吐导泄行为导致消耗过多有关.
4。 应对无效 与感觉超负荷、支持系统不得力、对成长过程的变化缺乏心理准备有关。
5。 活动无耐力 与饮食不当引起的能量供给不足有关。
6。 有感染的危险 与营养不良导致机体免疫力下降有关。
7。 家庭应对无效、妥协或无能 与家庭关系矛盾有关。
【护理目标】
恢复正常营养状况；重建正常进食行为模式；纠正体像障碍，重组导致进食障碍发生的歪曲信念；掌握可行的应对策略，预防复发。
【护理措施】
1.生活护理 为患者设置舒适的环境，密切观察饮食与排泄情况并及时记录，指导或协助患者做好清洁护理。
2．进食护理 进食护理是进食障碍患者的护理重点，目的是保证营养,恢复并维持正常体重。
（1）制定饮食方案：①评估患者达到标准体重和正常营养状态所需的热量.②与营养师一起制定饮食计划和体重增长计划，确定目标体重和每日应摄入的最低限度、热量以及进食时间。饮食方案在原则不变的基础上充分参考患者意见。摄入热量一般从每天800～1500kcal开始,每2~3天增加200～300kcal,逐渐增加正常。对厌食严重者,需从最小量开始，逐步缓慢增量，食物性质也应从液体、半流质、软食、普食的顺序过渡，以每周增加0。 5～1kg为宜，通常目标体重宜为标准体重的85%～90％，以防患者过度关心体形，而抗拒治疗。食物种类宜选择高热量、清淡、高纤维素食物。
（2）执行饮食计划：①向患者讲解低体重的危害，并解释治疗目的，以取得患者配合.②鼓励患者按照计划进食。如果患者严重缺乏营养又拒绝进食，在劝其进食的基础上可辅以胃管鼻饲或胃肠外营养.③每日定时使用固定体重计测量患者体重，并密切观察和记录患者的生命体征、出入液量、心电图、实验室检查结果（电解质、酸碱度、血红蛋白等)直至以上项目指标趋于平稳为止。同时评估皮肤和黏膜的色泽、弹性和完整性。如有异常,及时向医生反馈。④进食时和进食后需严密观察患者,以防患者暴食、呕吐、导泄、过量运动、药物滥用等清除行为。
应该指出，进食障碍患者对改善进食的抵触较大，尤其是厌食症患者，因此以上的措施在实施过程中需要医护人员密切配合,运用恰当地沟通方式让患者接受建议，逐渐改变进食行为。
3.心理护理 心理护理是围绕进食的行为与心理进行的，通常需要行为治疗与认知疗法密切结合，在改善进食相关的行为过程中调整患者的认知，尤其是体像障碍与超价观念，如果住院治疗最好参与团体治疗。在心理护理过程中,也要运用心理学的原理与技术及时处理患者焦虑、恐惧或抑郁的情绪。
(1）行为治疗：主要利用正强化和负强化，帮助患者恢复正常的饮食行为模式。当患者体重增加或主动进食时，给予一定奖励.对于餐后的异常行为或体重减少或拒绝进食、过度运动、诱吐时,则取消或收回奖励作为惩罚。②指导患者采取自控技术：定点就餐，有人在场时就餐；记录每次进食量,以监控自己的进食次数和进食量;想暴食时，用散步、看电视或读书等方式分散注意力，以减少进食次数；③进食监控：患者在进食过程中，由护理人员或家属进行监督，密切观察其有无藏匿食物、有无假进食包括只咀嚼不吞咽趁人不注意时吐掉等行为。餐后检查餐桌、桌布、口袋等部位有无藏匿食物。
（2）认知治疗：通过认知治疗矫正体像障碍和“惧胖"的超价观念。首先尊重、接纳、理解患者，建立相互信任的治疗关系是认知治疗的基础.其次，针对体像障碍与错误信念,运用自我审查技术、现实检验等使其认识到自我认知的偏差,运用辩论技术与不合理信念辩论.最终,使患者建立对体形、体重的恰当认知。
4。 用药护理 要监督患者及时用药，仔细观察药物的副作用.
【健康教育】
1．对患者的教育
（1）普通知识宣教：针对进食障碍的特点、病因，尤其是对身心的危害进行健康宣教,宣传健康的审美观点，介绍健康的饮食方案，教育患者掌握恰当的应对情绪不良的技巧。
(2）应对策略教育：进食障碍在康复程中极易复发,这也是患者彻底治愈的最大障碍,需教会患者处理应激事件的策略,以预防复发。①预测将来可能发生的应激事件。②由低到高想象诱发焦虑的事件或情景。③回忆过去曾有过的成功应对方法。④通过放松技术、角色扮演、自我教导等方法，寻求和制定对未来可能的焦虑事件和情景进行应对的方法，并将记录备查。⑤遇到情绪困扰时,采用社会交往、娱乐活动等方式转移注意力，缓解心理紧张。
2．对家庭的教育 家庭环境对进食障碍有非常显著的影响，帮助家庭找到导致疾病的不良因素并帮助家庭消除这些因素.引导家庭关注患者的病情,并鼓励家属参与家庭治疗和集体治疗.教育家庭成员如何对患者进行教育管理，提倡疏导而不是制约；对必要的照顾技巧进行示范并提供练习机会；指导家庭与患者加强沟通，并采用恰当的沟通方式，达到良好的沟通效果。一般家庭教育分为三个阶段：第一阶段是了解贪食或厌食的家庭背景；第二阶段是解除家庭对患者的过度保护。鼓励患者独立生活，逐步控制进食障碍；第三阶段是预防贪食或厌食复发。
第二节 非器质性睡眠障碍患者的护理
睡眠是大脑的一种高级功能，人类的睡眠和觉醒是与自然界昼夜变化大致同步的一种生物节律。这种昼夜节律的变化是人体生物体系的重要功能之一，它为个体提供了恰当的生理及心理环境，使人们在夜间有良好的休息，在白天能进行适当的活动。如果正常睡眠的启动和调节过程发生障碍，就会产生各种睡眠障碍。
【病因与发病机制】
睡眠障碍的原因复杂，可以概括为以下三个方面：①心理素质，敏感、多疑、做事要求完美，生活过于严谨，容易情绪化、性格急躁等特点的人容易罹患失眠。②诱发因素，各种生活事件（包括正性与负性事件），外界环境的影响，如声响、环境的改变、光线刺激等，躯体的病痛，如疼痛、瘙痒、频频咳嗽、夜尿、吐泻、饥饿等。③维持因素，包括对卧室或床形成的负性条件反射、不良睡眠卫生习惯、依赖镇静催眠药物、继发性获益等因素。
【分类与临床表现】
非器质性睡眠障碍可表现为失眠症、嗜睡症、发作性睡病、梦魇症、睡行症等.
1．失眠症 失眠症（insomnia）是指原发性失眠,表现为持续相当长时间的对睡眠的质和量的不满意，并在心理上产生恶性循环，从而使本症持续存在。失眠症是最常见的睡眠障碍，一般人群中的患病率为10%~20%。临床表现有以下症状：
（1）睡眠异常：可表现为入睡困难、睡眠不深、易惊醒、自觉多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感,以上症状可混合存在。最常见的症状是难以入睡，其次是早醒和维持睡眠困难,如经常早醒、醒后不易再睡、多梦等。有些患者出现睡眠知觉障碍（也叫主观性失眠、矛盾性失眠、睡眠感缺失），患者主诉严重失眠，但没有客观睡眠异常的证据，脑电监测与旁人观察均显示处于睡眠状态。
（2）对睡眠的过分关注与过高的期望:失眠患者往往会产生对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心,而致就寝时紧张、焦虑,无法入睡。这种“失眠-焦虑—失眠”的恶性循环导致失眠症状持续存在，久治不愈。对睡眠质量期望过高，达不到自己理想中的状态即认为是失眠。患者甚至将睡觉当成生活中最重要的事。研究显示,多数失眠患者并非真正睡眠减少,感觉入睡困难是因为睡前的焦虑、抑郁等不良情绪常造成患者对时间认知上的偏差.
2．嗜睡症 嗜睡症(hypersomnia)是指日间睡眠过度，或反复短暂睡眠发作，或觉醒维持困难的状况，无法用睡眠不足来解释，且影响到患者的正常社会功能。睡眠过多是本病的核心症状.
3．发作性睡病 发作性睡病（narcolepsy）也叫睡眠—觉醒节律障碍（sleep-wakefulness rhythm disorder）是指在日常活动中从相对清醒状态突然地（1~2分钟内）进入深度睡眠状态,如果正在站立则会出现猝倒,时间持续数分钟至十几分钟.每天均可发作数次,发作后自然醒来或被他人唤醒，清醒后常有持续数小时的精神振奋。多导睡眠监测图（PSG）显示患者从清醒直接进行REM期。发作性睡病可以在无任何诱因的情况下发作，但一些环境单调会增加发作的可能性，另外焦虑、恐惧等负性情绪,也可诱发该病。
4．梦魇症 梦魇症（nightmare disorder)是指在睡眠过程中被噩梦所惊醒，梦境内容通常涉及对生存、安全的恐惧事件,如被怪物追赶、攻击、或伤及自尊的事件。儿童在白天听恐怖故事、看恐怖影片后，常可发生梦魇。成人在应激事件后，如遭遇抢劫、强暴等灾难性事件后可经常发生噩梦和梦魇。睡眠姿势不当和某些镇静催眠剂也可以引起梦魇发生。患者醒后对梦境中的恐惧内容能清晰回忆，伴有心跳加快和出汗，但患者能很快恢复定向力,处于清醒状态，部分患者难以再次入睡。PSG显示梦魇多发生在睡眠REM期。
5．睡行症 睡行症（sleepwalking disorder）俗称梦游症，是睡眠和觉醒现象同时存在的一种意识模糊状态.主要表现为患者在睡眠过程前1/3的深睡期,突然起身下床徘徊数分钟至半小时，或进食、穿衣出家门等，一般不言语，问之不答.一般历时数分钟，少数持续0.5~1小时,继而自行上床或随地躺下入睡，次日醒后对所有经过不能回忆,若在睡行期内强行唤醒,患者可感到恐惧。儿童期偶有睡行发作者，大多于青少年时期自行停止。成年人若经常出现睡行发作，则需要排除精神运动性癫痫的可能。
【治疗要点】
1．失眠症的治疗 针对失眠症通常需要采取综合措施：①一般治疗：针对失眠的病因,消除或减少造成失眠的各种因素，培养良好的睡眠习惯。②心理治疗:可以用认知疗法来调节患者对睡眠的错误看法；使用行为疗法让患者身心放松；使用森田疗法,采纳“忽视症状，忍受痛苦，顺其自然，为所当为”的理念。心理治疗的最终目的是使患者能够忽视失眠症状、将注意力集中在外部世界,从而为睡觉创造良好的心理环境。③药物治疗:镇静催眠药可作为治疗失眠症的辅助手段，但避免长期用药，一般以1～2周为宜，尤其慢性失眠患者,长期用药往往无效,并可导致药物依赖。对于顽固性失眠患者，药物治疗可以使患者找到睡眠的感觉，使身心放松，增加患者的信心，可以首先考虑使用一些有效的催眠药，同时进行心理治疗效果会更佳.
2。 嗜睡症治疗 主要为对症治疗.首先消除发病的诱导因素，可适当给予中枢神经兴奋剂如利他林、苯丙胺等。药物应从小剂量开始，症状改善后及时停药。其次可辅以支持疗法和疏导疗法，以达到治疗和预防疾病的目的.白天主动安排短时小睡,也可减少甚至终止嗜睡发作。
3. 发作性睡病治疗 发作性睡病尚无特效疗法,主要的治疗方法是减少症状发作，常用药物为中枢神经兴奋剂，如哌甲酯、右旋安非他明和匹莫林。还可用其他抑制REM（快速动眼）睡眠的药物，如抗抑郁药.
4. 梦魇症治疗 首先向家属及患者解释该病的特点及发生原因，消除或减轻发病的诱发因素，减少心理压力。发作频繁者，可用苯二氮卓类药物加深睡眠，对某些患者有效.
5．睡行症治疗 对睡行症的治疗包括减少发作次数和防止发作时意外事故的发生。首先向家属及患者解释该病的特点，减轻心理压力。确保其睡眠环境的安全性，如睡前关好门窗，收拾好各种危险物品，清除障碍物等，以防患者睡行发作时外出走失或引起伤害自己及他人的事件.偶尔少数几次发作者无需治疗.发作频繁者，可用苯二氮卓类药物加深睡眠,对某些患者有效。
【护理评估】
对睡眠障碍患者的评估应是多方面的，包括生理、心理和药物史，有的患者还需要接受多导睡眠仪的测试以及其他睡眠生理功能的检查。
1．生理功能评估
（1）睡眠异常表现：有无早醒、睡眠维持困难、入睡困难、睡眠时数、入睡方式、深度,使用药物的情况。必要时可用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评定被试者最近一个月的睡眠质量。该表由19个自评条目和5个他评条目组成。通过此表可以了解患者的睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠紊乱、服用药物情况和白天功能状态。此表已在我国进行了信度和效度检验。
(2)主观睡眠质量评估：用来辨别患者入睡前出现在大脑中特别严重影响情绪的非理性思想念头。此表由30个问题及5个分量表组成。分量表分别为：引起失眠原因的细微概念、诱发或加重失眠后果的不良原因、对睡眠的不现实期望、对知觉控制减弱以及对帮助睡眠的方法的不正确信念和认识。
（3）有无自主神经症状，心慌、胸闷、胃肠胀气、消化不良等。
（4)用多导睡眠监测仪，监测仪可以在患者睡眠状态下连续并同时记下多个参数，形成多导睡眠图(PSG）可以显示常用的睡眠参数，如卧床时间（TIB)、运动时间、总睡眠时间（TST）、入睡后觉醒时间(WASO）、睡眠期时间（SPT）、睡眠效率（％)、睡眠潜伏期、REM潜伏期，还可以眼电、肌电、呼吸等指标，可以客观评价患者睡眠质量、进入睡眠时间、睡眠效率及睡眠各期的情况。
2．精神症状评估
(1）是否焦虑、恐惧、抑郁等精神症状.原发性失眠患者由于受失眠的影响，焦虑情绪比较明显，部分患者还会有抑郁情绪。必要时可用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表(SDS)评估.
（2）对睡眠的认知,对睡眠时间与质量有过高的期望值，对睡眠质量过高关注等。
(3）有无其他精神障碍。
3．心理社会评估
（1）有无诱导失眠的社会事件,如工作的调动，负性生活事件等。
（2）人际关系：与周围人是否有人际冲突或人际不和谐。
（3）性格特征：性格是否敏感、多疑,是否对事物要求完美等特点。
(4）生活习惯：有无不良的生活习惯与不良的睡眠卫生习惯，如经常吸烟、饮酒、饮浓茶、饮咖啡的习惯。
【常见护理诊断及医护合作性问题】
1。睡眠形态紊乱 与社会心理因素刺激、焦虑、睡眠环境改变、药物影响等有关.
2。疲乏 与失眠、异常睡眠引起的不适状态有关。
3。焦虑 与睡眠形态紊乱有关。
4。恐惧 与异常睡眠引起的幻觉、梦魇有关。
5。个人应对无效 与长期处于失眠或异常睡眠有关。
【护理目标】
对于失眠症患者重建规律、有质量的睡眠模式;患者住院期间安全无意外发生；消除对睡眠障碍的心理恐惧。
【护理措施】
1.失眠患者的护理 重在心理护理，通过各种心理护理措施，帮助患者认识失眠，纠正不良睡眠习惯，重建规律的、高质量的睡眠模式.
（1)消除诱因：了解失眠的生理、心理以及社会层面的因素，帮助或指导患者消除引起失眠的原因.为患者提供有利于睡眠的病房环境，护理人员尽量避免夜间操作，操作时要做到“四轻”。
（2)心理护理：心理护理的重点在于建立良好的护患关系，加强护患间的理解和沟通，了解患者深层次的心理问题。
1)支持性心理护理：通过倾听、理解、陪伴等支持性心理护理技术，帮助患者缓解不良的情绪，同时指导患者学会自行调节情绪,正确面对，消除失眠诱因.
2）认知疗法:失眠持续存在的原因多数是形成了失眠—焦虑—加重失眠的恶性循环.认知疗法可以帮助其了解睡眠的基本知识，使患者重塑睡眠质量观，使其领悟到睡眠质量的高低不在于睡眠时间的长短、失眠的原因和根源。
3）森田疗法：其理念是“顺其自然，为所当为”，森田正马认为“人对某种感觉如果注意集中，则会使该感觉处于一种过敏状态，这种感觉的敏锐性又会使注意力越发集中，并使注意固定在这种感觉上，这种感觉和注意相结合的交互作用，就越发增大其感觉，这一系列的精神过程,称为精神交互作用”。 顺其自然就是接受失眠症状的出现，把心思放在应该去做的事情上.例如失眠症患者的焦虑与恐惧是非常正常的心理反应，如果不去关注自己的情绪或者不把它转化为努力睡觉的动力，它很快就会消失。而倘若患者认为自己不应该出现失眠，对睡眠越加关注，那么失眠就会越来越严重.只要不去关注它，由于失眠引起的情绪就会在规律化生活的过程中不知不觉地消失了，睡眠也就逐渐恢复正常。
4）行为治疗:行为治疗可以帮助患者重建规律、有质量的睡眠模式。①刺激控制训练：目的是帮助失眠患者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠—觉醒模式的手段，躺在床上如果没有了睡意就转移地点，直到有困意才上床,无论夜间睡眠质量如何，都必须按时起床；避免白天睡觉,目的是形成对床的条件反射。②睡眠限制：失眠患者往往认为自己睡眠时间不足，常常在床上待很长时间，希望能弥补一些失去的睡眠，但结果往往是适得其反.因此睡眠定量疗法的主要目的是使失眠者减少在床上的非睡眠时间，增加有效的睡眠时问。③矛盾意向训练：也是行为疗法的一种.主要是说服患者强迫自己处于清醒状态.如果失眠者试着不睡，减少了为入睡做出的过分努力，其紧张焦虑情绪会因此逐渐减轻,失眠症状也就随之改善。
4）其他疗法：放松疗法,指导患者进行渐进性肌肉放松、生物反馈、想象放松等。还可以根据患者失眠的情况，运用暗示疗法。该法适合于暗示性较强的失眠症患者，通常选用某些营养药物作为安慰剂，配合暗示性语言，诱导患者进人睡眠。
（3）用药指导：失眠患者常常自行用药,造成药物耐受和药物依赖。指导患者在专业人员的指导下用药，切忌自行选药和随意停药.用药不可同时饮酒，否则会增加药物成瘾的危险性.
2。其他睡眠障碍的护理 对嗜睡症、发作性睡眠、睡行症等睡眠障碍患者无特殊性的护理措施,主要任务是保证患者症状发作时的安全，消除或减轻发病的诱发因素以减少发作次数，以及消除患者和家属的恐惧心理.
【健康教育】
1．睡眠知识宣教 向患者讲解睡眠周期相关知识，做梦是深睡眠的表现，以此引导患者认识睡眠，以正确的态度对待失眠。教育患者对睡眠过高的期望会影响睡眠,不给睡眠施加压力。不把白天发生的不愉快都归咎于失眠，对短期内的睡眠不好，不要悲观，学会承受睡眠缺失的后果。
2．睡眠卫生　教育患者养成良好的睡眠习惯:①生活规律，将三餐、睡眠、工作的时间尽量固定.②睡前两小时避免易兴奋的活动，如看紧张刺激的电视节目、长久谈话、进食等。避免浓茶、咖啡、巧克力、可乐等兴奋剂。③白天多在户外活动，接受太阳光照。④用熟悉的物品或习惯帮助入睡，如听音乐、用固定的被褥等.⑤睡前使用诱导放松的方法，包括腹式呼吸、肌肉松弛法等，使患者学会有意识地控制自身的心理生理活动.⑥营造最佳的睡眠环境，避免光线过亮或直射脸部;维持适当的温度和湿度；保持空气流通；避免噪音干扰；选择舒适的寝具。⑦镇静催眠药物的正确应用。
思考与练习
一、一女大学生平时严格控制进食,但一旦情绪不佳时又以暴食应对，此状态已持续6个月,分析该大学生女生可能出现的后果是什么？说明你的理由。如何进行健康教育。
二、病例分析：
患者，女，76岁，睡眠差、多梦9年余.
患者于10年前因丈夫患癌症，当时白天黑夜地照顾丈夫，睡眠规律打乱,并且心理压力很大，由于当时只顾照顾丈夫,没太在意自己。1半年后丈夫去世,留下自己，生活失去目标，整日在家里一个呆着，晚上躺在床上很长时间不能入睡,夜间易醒，凌晨2、3点即醒来，早晨起来感觉夜晚几乎没有睡觉，白天无精打采,干什么事情都没有精力。早晨脑子里的第一件事是昨晚未睡好觉，下午4、5点钟就开始想晚上睡觉如果睡不着怎么办，睡觉之前还觉得很疲乏，但头一挨枕头就精神起来了，大脑里浮想联翩，一直睡不着，越睡不着越着急,后来一看到床就有些紧张，总是担心又是睡不着觉。自认为失眠对自己的影响太大，导致自己的生活不如别人,很少参与外界活动，整日为失眠而犯愁。
1．分析该患者失眠的原因。
2．讨论该患者的主要心理护理措施。