基于回应性监管视域的惠民保风险治理研究.pdf

57Fiscal&Finance 财政金融基于回应性监管视域的惠民保风险治理研究姚静远（上海交通大学，上海 200000）摘要：自2015年深圳市政府首次推出重大疾病补充医疗保险以来，由医保、银保监积极推进，以普惠性为其首要特征的城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）逐步兴起。然而，在蓬勃发展的背后，也存在着死亡螺旋的阴影、道德风险与逆向选择带来的挤兑、数据交互滋生的个人信息安全危机，以及缺乏行业规范引发的声誉风险乃至侵蚀政府信任。基于回应性监管的视域，上述风险可以通过保险机构、行业、政府多方的通力协作，从保险产品设计、企业管理、行业自律、政府监管、社会宣传等方面进行治理。关键词：惠民保；回应性监管；风险治理2020年中央关于深化医疗保障制度改革的意见明确提出“加快发展商业健康险，丰富健康保险产品供给，扩大保险产品范围”的要求，很大程度上催动了惠民保的爆发式成长。作为多层次医疗保障体系的关键组成部分，对其当前存在的问题进行系统性监管治理成为当务之急。一、何为惠民保（一）定义城市定制型商业医疗保险，即惠民保，是一类由居民自愿投保、承保范围包含重特大疾病的普惠商业性保险。与其他保险不同的是，惠民保是在保险公司市场运营的基础上，由政府主动介入指导。就性质而言，虽然属商业保险一类，但相比传统商业保险侧重自身利益出发的产品逻辑，惠民保更偏向社会责任共担，设计上兼顾全民平等和商业可持续原则，产品凸显出一定的公共属性。就其功能而言，惠民保填补了医保和具有较高进入门槛的传统商业医疗保险之间的空白地带，是多层次医疗保障的一环，并且加强了幼年、老年、既往病史人群等弱势群体（以往时常排除在健康险承保范围之外）的医疗保障力度。就参与主体而言，惠民保主体更多元化。政府通过对业务进行指导和采购，提供了一定程度的政府背书支持；保险公司主要负责产品运营管理和操作；信息科技公司、第三方平台为产品运营涉及的社商数据交互、软硬件提供技术支持和保障。（二）特征惠民保的特征表现在三个方面。一是城市定制的地域特征。惠民保通常由地方政府在考虑当地经济、居民收入情况、医疗技术水平及资源富足程度的基础上主导开发，如沪惠保就引入了质子重离子医院治疗。同时，地方惠民保要求投保人参加当地基本医疗保险，相应缴纳的保费也用于理赔当地投保人，具有管理费的性质，近似于一个区域性的小范围医保。二是惠民的普惠属性。首先是较低的承保门槛。一般商业性医疗保险对于投保人的情况有详细的要求，部分有既往病史的病人，罹患的相关疾病会被排除在承保范围之外；部分具有自身免疫疾病病史的病人甚至完全被拒之门外。而惠民保对投保人的性别、年龄、职业没有要求，既往病史可能对赔付率产生影响但并不成为拒保的理由。其次是相对低廉的保费。根据申万宏源金融研报对111种惠民保产品的调查显示，其平均保费在70.82元每年。作为惠民保雏形的深圳重大疾病补充医疗保险保费起初仅为20元，经过6年也就上涨至29元。而一般的商业医疗保险动辄上千，还随年龄递增，差距可谓悬殊。三是高覆盖的保障属性。首先是范围大，如北京普惠健康保涵盖了门诊和住院费用。其次是保额较高。沪惠保的保额在300万，苏惠保保额从原先的200万提升至400万。再次是赔付比例较高。苏惠保在扣除免赔额后，普通参保人员医疗费用赔付比例为90%。最后是涵盖对既往症的保障1。二、历史与现状（一）历史惠民保脱胎于2005年深圳市医保局的重点民生工程“重大疾病补充医疗保险”。该款产品有别于市面上的其他商业类医疗保险，具有鲜明的普惠特征，一经面世就吸纳了约264万投保人。如若再向前追溯其背景，则不得不提的是2014年国务院发布的关于加快发展商业健康保险的若干意见。在政策支持下，保险公司开始进入城乡居民大病保险的市场，虽然取得了一定进展，但绝对值依然处于低位。这可以通过惠民保在2015至2019年之间的发展情况来佐证。尽管第一款产品于2015年发售，但直到2018年，南京才推出了第二款类似的产品；后续至2019年也仅有寥寥几个城市参与，且有一定的地域集中性。（二）现状2020年，惠民保开启了爆发式增长之旅，主要有以下几方力量助推。宏观上，政府政策支持力度大，特别是58财政金融 Fiscal&Finance2020年中央下发关于深化医疗保障制度改革的意见后，产品推行速度和效率有了极大提升；人口结构上，老龄化趋势加剧导致医保资金储备后劲不足与经济发展下多元化医疗保险需求激增；技术发展上，金融科技成熟催化的第三方平台和科技公司纷纷下场。目前，惠民保产品种类已超263款，涵盖31个省份中的29个省份，主要有四种经营模式。一是政府主导模式，如深圳的重大疾病补充医疗保险；二是政府指导模式，如成都的惠蓉保和上海的沪惠保；三是纯市场化运营模式，如杭州的杭州市民保；四是互联网平台主导模式，如湖北的360城惠保。从既往数据看，政府参与主导的惠民保项目投保人数远超政府未参与的项目。以杭州为例，市场化运营的杭州市民保参保人数75万，政府指导的西湖联益保上线11天参保人数超200万。惠民保低保费、高保障的特征使得其赔付率情况一直备受关注。截至2020年，深圳重大疾病补充医疗保险五年的赔付率除一年低于100%以外，其他均高于或等于100%，最高137%。惠蓉保则完全相反，1个月内收到理赔申请1232件，符合理赔标准的仅为31件，涉及赔付金额23.36万元2。三、回应性监管理论回应性监管的概念最初由艾尔斯和布雷斯维特两位学者于1992年提出。相对于传统的监管理念，回应性监管的核心在于对监管对象的情况做出差异化且适当的回应，避免了既往一刀切式的应对方案。为此他们提出，应当将监管的权力进行分配，对包括政府、行业团体、企业等多元对象进行赋权，将强制性的监管措施后置，优先采取如自我监督、约谈等方法，引导并塑造企业，使监管措施得以内化。回应性监管理论的理论适用性主要体现在以下两方面。一是惠民保作为一类创新产品，监管的目的不是为了对价值进行遏制，而是为了引导；二是惠民保具有政府介入、保险公司设计、第三方协作的多元主体结构，与回应性监管的多元网状结构相适配。四、惠民保存在的风险基于回应性监管的多元主体，可以发现在个人与保险机构之间、保险机构与第三方机构之间、保险机构与整个行业之间以及政府的介入过程中都存在着一定的风险。（一）死亡螺旋的阴影高负债率与经济衰退之间的恶性循环构成了对“死亡螺旋”最普遍的定义。具体就保险业而言，死亡螺旋通常指的是由于价格、期限等要素配置不合理，导致匹配困难引发的恶性循环逐渐拖垮某类保险产品的情况。虽然惠民保近来增势迅猛，但整体来看，5%的全国总参保率依然不足。保险作为一类特殊的产品，需要依循大数原则和风险分散原则。过少的参保人员无法有效消解个体的不确定性，无法把控后续的损失和风险，产品的运营成本也难以摊薄。同时，惠民保在定价时，中青年、健康群体和高龄人群或者带病人群之间收费并无差别；产品对于前者的价值肯定显著低于后者。在理性选择下，中青年和健康群体会逐步退出保险，保险机构为了维持收支平衡将不得不提高保费。这会将次健康人群挤压至与中青年、健康群体一样的选择境地，并重演此前的情形。产品陷入如是往复的恶性循环之中，最终无以为继。（二）道德风险与逆向选择道德风险和逆向选择是保险经营中最常见的风险。道德风险指的是客户在投保后，为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受损或不采取减轻损害的有效措施，故意扩大损失程度的危险。逆向选择指的是有更高申请理赔概率的“劣质客户”相对于优质客户更容易投保。为了降低成本，保险公司不得不提高费率。而费率提高对于优质客户而言，无异于自己的保单价值相对贬值，理性选择下，优质客户可能选择不再续保，最终形成劣质客户驱逐优良客户的局面。现阶段在商业医疗保险中，通过假病历、假住院等套取保险金的行为时有发现。可以预见，对惠民保而言，存在同样的风险；甚至因其普惠的特征，风险敞口更为巨大。（三）个人信息安全危机截至2021年，国家互联网安全监测平台在日常监测中发现，累计互联网金融网站漏洞1785个，其中高危占比63.14%；针对互联网金融网站的攻击7476.8万次；互联网金融仿冒网站4.81万个，或导致金融数据泄漏风险的6711个，受害用户13万人次，外部数据安全风险激增。随着技术的迭代升级，惠民保的投保和后续理赔工作多支持线上完成。如沪惠保就可通过“随申办”APP办理，在线上化操作的过程中，大量涉及个人隐私的信息被采集、使用、存储。同时，医疗保险与医保结算之间需要维持信息的交互，每一个环节都存在数据安全风险隐患。另外，从内部操作风险的角度，部分惠民保存在保险公司与第三方平台合作数据共享的情况。如果合作方内部管理混乱，又缺乏相应的督导和监管，也会对个人信息及数据安全造成威胁。（四）声誉风险与消保困境缺失的行业规范导致惠民保市场鱼龙混杂，时有“挂羊头卖狗肉”的情况发生。有的保险公司通过将产品名称与“普惠”挂钩、模糊产品信息等虚假宣传方式给予消费者错误的暗示，使其误以为产品是惠民保类产品而进行投保。而且保险作为一类设置复杂的金融产品，对于无专业背景的消费者而言存在理解上的壁垒。消费者处于信息不对称的弱势面，尤其是对老年人等弱势群体，不经意间自身权益就可能遭受侵犯，等到理赔无门时才发现原来自己上当受骗。这样打着惠民保旗号的假“普惠”产品影响整个行业的声誉。笔者在百度等网站搜索“惠民保”时就发现，高频率的关联搜索词条中有一条就是“惠民保是59Fiscal&Finance 财政金融骗局”。另外一个值得警惕的情况是，大部分惠民保类产品都是政府主导或政府指导的，推广时也会对此进行重点宣传。因而，大部分民众会简单地理解为政府为惠民保进行了信用背书，包括部分购买了虚假产品的消费者。这样的情况下，受到损害的就不单单是行业的声誉，还侵蚀了民众对政府的信任。同样，部分真惠民保产品由于理赔要求设置不合理等原因导致理赔率低，虽然号称普惠产品却实际并未让民众感觉惠及自身，“普而不惠，惠而不普”也会产生相同的问题3。五、风险治理路径就当前惠民保存在的风险，可以通过调动多元参与方从以下维度开展治理。首先，针对死亡螺旋的阴影，企业方面应当充分挖掘投保对象的需求，以产品设计的精细化和长期化为抓手进行突破，具体可体现在价格、附加服务、承保范围。定价建议均衡考虑普惠性和风险匹配的要求；附加服务可以在政府牵线下结合分级诊疗尝试调动社区医护人员参与，通过提供最基本的健康管理服务，提升一般民众的获得感；对保障目录进行调整，补充基本医疗保险范围之外的理赔项目，纳入部分特效药和新药。消费者黏度增强后，帮助产品进入良性循环。当然，若要维持产品的生命力，也需要根据外部环境的变化对产品进行适应性的动态更新。其次，针对道德风险和逆向选择的问题，除了企业在产品设计和理赔审核上发力外，政府方面应当着眼于优化政企合作模式，完成从深度参与产品设计和规范的参与者到对机构业务进行引导的管理者之间的身份转变。将保险产品交给市场，由市场能动地发挥其应有的价值，促进业务可持续发展。从具体操作来看，可以通过建立盈亏平衡补贴、调整商社的分配比例、运用税收支持等政策手段对参与方进行激励，调动市场主体的参与积极性。另外，政府及相关行业应向大众普及健康保障理念和惠民保基本知识，提升认知和理解程度；具体可结合2030健康中国的规划予以实施推进。再次，针对个人信息安全危机，企业方面应当优化数据治理和风险管控，依据个人信息保护法数据安全法等规章制度，加强系统安全和操作风险监测，定期开展个人信息和数据安全评估，遵照最小化可用和数据脱敏的原则。同时，行业等第三方机构要做好相关引导，在行业自律协议中包含个人信息保护条款，做好业内最佳实践的宣传和优秀做法分享，对于违反自律协议的机构进行公示惩戒。同时，惠民保要真正成为基本医疗的坚实补充，还需要加强与医保的衔接，将应用体系与医保系统、医院结算系统实时数据对接、共享，实现赔付“一步到位”，优化体验。这也需要企业、行业间的协作。最后，针对声誉风险和消保困境，政府方面需加强监督规范。事前，明确机构职能和资质认定，夯实供应商管理，定期开展全周期的绩效评估，及时清退不合格供应商。2021年中，银保监下发了关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知，对产品设计开发的合理性、数据公示等事项进行了规范，要求产品设计开发基于基本医保和大病保险等有关数据，定期进行运行情况报告。同时，规定明确重点查处恶意低价、夸大宣传、冒用政府名义等违规行为。事后维权方面，也应为群众畅通通道，搭建维权平台，及时回应处理投诉事项。【参考文献】1徐徐,姚岚.城市定制型商业医疗保险可持续性发展思考J.中国保险,2022(1):37-41.2苏泽瑞.普惠性商业健康保险：现状、问题与发展建议J.行政管理改革,2021(11):90-99.3徐雪萍,刘泽瑶,马东青,等.多中心治理：“惠民保”可持续发展的路径探索J.卫生经济研究,2022,39(10):48-51.（上接第42页）16汪小龙,唐建荣.农村电商物流布局与农村居民消费基于农 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