子宫内膜异位症合并不孕患者...腔镜术后妊娠的影响因素分析_卢燕玲.pdf

生殖健康/论著子宫内膜异位症合并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的影响因素分析卢燕玲，谢静颖，杨艳，廖耘生，范佳颖广州市妇女儿童医疗中心妇产科，广东 广州 510000基金项目:广东省医学科学技术研究基金项目(A2016027)通信作者:范佳颖，Email:摘要:目的探讨子宫内膜异位症合并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠率并分析其影响因素，验证子宫内膜异位症生育指数评分(EFI)对术后妊娠的预测价值，以期提高术后妊娠率。方法纳入 2014 年 1 月 1 日2017 年 7 月 31 日在广州市妇女儿童医疗中心行宫腹腔镜的子宫内膜异位症合并不孕患者，收集每位研究对象的临床信息和 3 年随访资料后，计算各时间点的累积妊娠率，根据术后是否妊娠分成两组，应用单因素和多因素 logistic 分析探究术后妊娠的影响因素。再根据不同 EFI 评分分成EFI4 分、4 分EFI6 分、6 分EFI8 分及 EFI9 分共 4 组，验证 EFI 评分与术后妊娠的关系。结果本研究共纳入 354 例患者(非妊娠组135 例，妊娠组219 例)，术后3 年累积妊娠率约为61.9%，随时间延长，累积妊娠率增长明显减缓。多因素 lo-gistic 分析表明，继发性不孕、不孕年限3 年、高抗缪勒管激素(AMH)水平、高 EFI 评分及术后接受 AT 治疗是术后妊娠的有利因素(均 P0.05)。EFI9 组患者术后 3 年累积妊娠率是 EFI4 组的 2 倍。EFI 评分越高，各时间点的累积妊娠率均越高(2=12.256、18.078、15.653、15.157，均 P0.05)。EFI 评分较低的患者更倾向于术后接受辅助生殖技术(AT)治疗(2=12.648，P0.05)。结论子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后可获得良好的妊娠率，继发性不孕、不孕年限3 年、高AMH 水平、高 EFI 评分及术后接受 AT 治疗是术后妊娠的有利因素，应用 EFI 评分能有效进行术后生育潜力预测和生育指导。关键词:子宫内膜异位症;不孕;宫腹腔镜;妊娠率;子宫内膜异位症生育指数评分中国图书分类号:713.7文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)05-0847-05;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.05.020Explore risk factors of postoperative pregnancy after hysteroscopiclaparoscopicsurgery in patients with endometriosis associated infertilityLU Yanling，XIE Jingying，YANG Yan，LIAO Yunsheng，FAN JiayingDepartment of Gynaecology and Obstetrics，Guangzhou Women and Childrens Medical Center，Guangzhou，Guangdong 510000，ChinaAbstract:ObjectiveThe objective is to estimate the postoperative pregnancy rate after hysteroscopiclaparoscopic surgery in patientswith endometriosisassociated infertility and explore its risk factors to improve the pregnancy rate.MethodsPatients with endometriosisas-sociated infertility who underwent hysteroscopiclaparoscopic surgery from January 1，2014 to July 31，2017，in the GYN Department ofGuangzhou Womens and Childrens Medical Center were included in our study.The cumulative pregnancy rates at different points in timewere calculated after collecting clinical data and a 3year followup of the study population.Patients were divided into two groups accordingto whether they were pregnant.We studied the risk factors of pregnancy after hysteroscopiclaparoscopic surgery in patients with endometrio-sisassociated infertility by univariate analysis and multifactorial logistic regression analysis.The results were shown as an O value with a95%confidence interval and a pvalue.Patients were then divided into four groups(EFI4，4EFI6，6EFI8，and EFI 9)ac-cording to EFI scores to explore the relationship between EFI scores and pregnancy in endometriosisassociated infertility.esultsA total of354 patients(135 cases in the nonpregnant group and 219 in the pregnant group)were included in the study.The cumulative pregnancyrate three years after hysteroscopiclaparoscopic surgery in patients with endometriosisassociated infertility was 61.9%.The growth of thecumulative pregnancy rate slowed significantly over time.Multifactorial logistic analysis showed that secondary infertility，infertility time 3years，high AMH levels，high EFI scores，and postoperative AT treatment were beneficial factors in postoperative pregnancy(all P0.05)The EFI 9 groups cumulative pregnancy rate was almost twice that of the EFI 4 group three years after surgery.The higher theEFI score，the higher the cumulative pregnancy rate at all points in time(all P0.05).Patients with a lower EFI score were more likely toreceive postoperative AT treatment(P0.05).ConclusionThe cumulative pregnancy rate after hysteroscopiclaparoscopic surgery washigh in patients with endometriosisassociated infertility.Secondary infertility，infertility time 3 years，high AMH levels，high EFI scores，and postoperative AT treatment were beneficial factors in postoperative pregnancy.Applying the EFI score could effectively predict postoper-ative fertility potential and help doctors give fertility guidance.Keywords:Endometriosis;Infertility;Hysteroscopiclaparoscopic surgery;Pregnancy rate;Endometriosis fertility index子宫内膜异位症(EM)是育龄期妇女常见的妇科疾病，与不孕关系密切，对妇女的身心健康和社会生活造成严重困扰12。目前，宫腹腔镜联合手术是诊断子宫内膜异位症合并不孕、切除子宫内膜异位病变、评估输卵管及卵巢功能和改善生殖能力的金标748中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5准34。近年来，由于腹腔镜技术的快速发展，宫腹腔镜在子宫内膜异位症合并不孕的诊断和治疗中得到了广泛应用和良好成效57。然而，宫腹腔镜联合治疗对子宫内膜异位症患者，尤其是中重度子宫内膜异位症患者的术后生育能力的影响仍存在争议。有部分学者提出，宫腹腔镜联合手术无法改善与子宫内膜异位症相关的慢性炎症变化以及局部组织分子生物学的变化，可能无法恢复子宫内膜异位症对生育能力造成的不利影响8。此外，由于子宫内膜异位症侵袭性和复发性极强，超过 10%在术后 1 2 年复发911。因此，探讨宫腹腔镜联合手术对子宫内膜异位症生育能力的影响，有效预测术后生育潜力，提高子宫内膜异位症患者的生育能力，是临床上亟待解决的问题。rAFS 分期是美国生殖医学学会经过多次修订的子宫内膜异位症分期系统，根据异位病变累及部位、大小、深浅及粘连程度进行打分，明确评估子宫内膜异位症的严重程度，已广泛应用于临床1213，但 rAFS 分期并不能很好地预测子宫内膜异位症患者的生育潜力和妊娠结局1416。2010 年 Adamson 首次提出子宫内膜异位症生育指数评分(EFI)，根据年龄、不孕类型、不孕年限、输卵管及卵巢最小功能、AFS 病灶评分和 AFS 总分，评估患者的生育潜力并采取相应的临床决策1718。已有研究证实 EFI评分对很好地评估子宫内膜异位症合并不孕患者的生育能力15，1922。本研究通过回顾性分析行宫腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症并不孕患者的临床信息和随访资料，探讨可能影响子宫内膜异位症合并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的因素，并验证 EFI 评分对宫腹腔镜联合手术后妊娠率的预测价值，为改善子宫内膜异位症合并不孕患者的生育能力提供临床依据，现将结果报道如下。1资料与方法1.1资料来源纳入2014 年1 月1 日2017 年7 月31 日期间于广州市妇女儿童医疗中心就诊并收治的经宫腹腔镜确诊并治疗的子宫内膜异位症合并不孕患者为研究对象。纳入标准:经宫腹腔镜确诊且治疗的子宫内膜异位症合并不孕患者;年龄18 岁;宫腹腔镜手术在月经干净后 3 7 d 内进行，由同一手术组完成;临床信息及随访资料完整;已签署知情同意书。排除标准:术前 3 个月内接受过激素治疗;术后 3 年内无妊娠意愿;排卵障碍性疾病或生殖器畸形;男方精液异常。本研究已获医院伦理委员会批准。1.2方法1.2.1研究方法首先粗略统计子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后6 个月、12 个月、24 个月及36 个月的累积妊娠率。其次根据术后是否妊娠，分成妊娠组和非妊娠组，将妊娠作为因变量，对可能影响术后妊娠的候选变量进行单因素分析，筛选出 P0.10 的变量或有临床意义的变量作为自变量，并经过多重共线性检验后，应用逐一后退法纳入多因素logistic 回归分析中，最终得到影响术后妊娠的影响因素，结果记录为 O 值、95%置信区间及 P 值。最后根据不同 EFI 评分将 EM 患者分成 EFI4 分、4 分EFI6 分、6 分EFI8 分及 EFI9 分共 4 组，比较 4 组间的累积妊娠率，验证 EFI 对术后妊娠率的预测价值。1.2.2资料收集及随访收集每位符合纳入排除标准的研究对象的基线特征和临床资料，包括年龄、BMI、不孕类型、不孕年限、盆腔手术史、病理分型、r AFS 分期、EFI 评分、术前抗缪勒管激素(AMH)23 及 CA125 水平等。随访时间为术后 6 个月、12 个月、24 个月及 36 个月。对于术后未接受促性腺激素释入激素类似物治疗(GnHa)治疗的患者，术后 1 个月即开始随访，对于术后接受 GnHa治疗的患者，停药后 1 个月开始随访。对随访方式主要是门诊随诊或电话随访，随访内容主要是用药、治疗情况 术后是否接受 GnHa 及具体方案、术后是否接受辅助生殖技术(AT)治疗及妊娠情况(是否妊娠、术后首次妊娠时间及妊娠方式 等。1.3统计学分析连续变量表示为均值标准差(xs)，分类变量表示为频数和率(%)。当正态分布及方差齐性假设成立时，两组间均值比较采用 t 检验，否则采用 MannWhitney U 检验。两组间率的比较则采用 2检验或 Fisher 精确检验，P0.05 为差异有统计学意义。所有数据均采用 SPSS 24.0 软件进行分析。2结果2.1研究对象的基本特征2014 年 1 月 1 日2017 年7 月 31 日在广州市妇女儿童医疗中心就诊并行宫腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症并不孕患者共 466 例，其 中 49 例(10.5%)失 访，39 例(8.4%)信息缺失，9 例(1.9%)合并排卵障碍性疾病或生殖器畸形，15 例(3.2%)男方精液异常，最终符合纳入排除标准的患者有 354 例。在 354 例EM 患者中，术后妊娠共 219 例，术后 6 个月、12 个月、24 个月及 36 个月的累积妊娠率分别为 39.5%(140/354)、49.4%(175/354)、61.6%(218/354)及 61.9%(219/354)。可以看出，术后 6 个月的累积妊娠率增长最快，而随着时间延长，术后累积妊娠率增长也逐渐变缓。子宫内膜异位症并不孕患者的基本特征。妊娠组患者年龄略小于非妊娠组，但差异无统计学意义(P0.05)。深度浸润型 EM 在妊娠组中所占比例小于非妊娠组，而卵巢型在妊娠组的比例大848中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5于非妊娠组，但两组在病理类型上的差异并无统计学意义(P0.05)。相比非妊娠组患者，术后应用 Gn-Ha 或 AT 治疗的患者在妊娠组中所占比例更大，但差异无统计学意义(P0.05)。两组患者的 rAFS分期基本均衡。继发性不孕、不孕年限3 年、高EFI 评分及高 AMH 水平的子宫内膜异位症合并不孕患者宫腹腔镜术后似乎更容易妊娠(P0.05)。见表 1。表 1子宫内膜异位症合并不孕患者的基本特征 xs，例(%)组别例数年龄(岁)BMI(kg/m2)不孕类型原发性继发性不孕年限(年)33盆腔手术史有无例数35431.304.4221.132.94190(53.7)164(46.3)271(76.6)83(23.4)35(9.9)319(90.1)非妊娠组13531.784.6321.403.2084(62.2)51(37.8)89(65.9)46(34.1)10(7.4)125(92.6)妊娠组21931.004.2720.962.76106(48.4)113(51.6)182(83.1)37(16.9)25(11.4)194(88.6)t/20.1510.1385.87212.7321.090P 值0.050.050.050.0010.05组别例数病理分型腹膜型卵巢型深度浸润型混合型rAFS 分期(期)总人群35491(25.7)87(24.6)74(20.9)102(28.8)82(23.2)101(28.5)142(40.1)29(8.2)非妊娠组13535(25.9)29(21.5)31(23.0)40(29.6)31(23.0)36(26.7)54(40.0)14(10.4)妊娠组21956(25.6)58(26.5)43(19.6)62(28.3)51(23.3)65(29.7)88(40.2)15(6.8)t/2值1.3481.534P 值0.050.05组别例数EFI 评分(分)术前 AMH(ng/ml)术前 CA125(U/ml)术后应用 GnHa有无术后接受 AT 治疗有无总人群3547.101.873.431.3629.3515.6081(22.9)273(77.1)72(20.3)282(79.7)非妊娠组1356.582.103.031.1330.7318.0625(18.5)110(81.5)21(15.6)114(84.4)妊娠组2197.431.633.681.4428.5113.8556(25.6)163(74.4)51(23.3)168(76.7)t/2值4.2183.9140.1122.6231.971P 值0.0010.0010.050.050.052.2术后妊娠的影响因素上述单因素分析发现，不孕类型、不孕年限、EFI 评分及 AMH 水平可能是子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的相关因素。由于两组间在年龄与术后接受 AT 治疗方面的差异的 P 值均接近 0.10，本研究仍将其纳入多因素 logistic 模型中。各因素的方差膨胀因子(VIF)均小于 4，提示不存在明显的多重共线性。多因素logistic回归分析(表 2)得知，继发性不孕、不孕年限3 年、高 EFI 评分、高 AMH 水平及术后接受 AT治疗均是子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的有利因素。其中，术后接受 AT 治疗对术后妊娠的影响最大，接受 AT 治疗的患者术后妊娠的概率约是不接受 AT 治疗的患者的 2 倍(O=2.164;95%CI 1.169 4.151;P0.05)。表 2子宫内膜异位症合并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的多因素 logistic 回归分析结果因素 值S.E.值Wald 2值O(95%CI)P 值年龄(岁)0.0440.0271.2410.957(0.907 1.009)0.107不孕类型(继发性 vs.原发性)0.5100.2455.1261.666(1.030 2.713)0.039不孕年限(3 年 vs.3 年)0.6510.2345.9151.919(1.173 3.723)0.027EFI 评分0.1710.0825.3251.190(1.013 1.404)0.036术前 AMH(ng/ml)0.3730.0908.2611.453(1.214 1.756)0.001术后接受 AT 治疗(有 vs.无)0.7720.3216.5222.164(1.169 4.151)0.0172.3EFI 评分对术后妊娠率的预测价值单因素和多因素 logistic 分析都表明，EFI 评分是影响子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的相关因素之一。为了进一步验证 EFI 评分对术后妊娠率的预测价948中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5值，本研究将所有研究对象根据 EFI 评分分为 EFI4 分、4 分EFI6 分、6 分EFI8 分及 EFI9 分共 4 组，比 较 4 组 在 不 同 时 间 段 的 累 积 妊 娠 率(表 3)。EFI4 分、4 分EFI6 分、6 分EFI8 分及 EFI9 分组各有 33、84、149 及 88 例患者。结果发现，每组的累积妊娠率呈现与总人群相同的变化趋势，即随着时间延长，累积妊娠率增长逐渐变缓。同时，在各时间段内，随着 EFI 评分升高，累积妊娠率也逐渐升高(P0.05)。EFI4 组患者在术后 6 个月的妊娠率仅为 24.2%，而 6 分EFI8 分组和EFI9分组患者分别为 38.9%和 53.4%。EFI9 分组患者的总妊娠率(72.7%)大约是 EFI4 分组患者的 2 倍(36.4%)。EFI 不同分组患者术后接受 AT 治疗对比见表 4。表 3EFI 不同分组患者的累积妊娠率(%)累积妊娠率(%)例数EFI4 分4 分EFI6 分6 分EFI8 分EFI9 分2值P 值术后 6 个月39.5(140/354)24.2(8/33)32.1(27/84)38.9(58/149)53.4(47/88)12.2560.007术后 12 个月49.4(175/354)27.3(9/33)41.7(35/84)49.0(73/149)65.9(58/88)18.0780.001术后 24 个月61.6(218/354)36.4(12/33)54.8(46/84)64.4(96/149)72.7(64/88)15.6530.001术后 36 个月61.9(219/354)36.4(12/33)56.0(47/84)64.4(96/149)72.7(64/88)15.1570.002表 4EFI 不同分组患者术后接受 AT 治疗对比 例(%)术后接受 AT 治疗EFI4 分4 分EFI6 分6 分EFI8 分EFI9 分2值P 值有12(36.4)23(27.4)21(14.1)14(15.9)12.6480.005无21(63.6)61(72.6)128(85.9)74(84.1)3讨论子宫内膜异位症在育龄期妇女中发生率高，常常合并不孕症。宫腹腔镜联合手术虽能有效切除子宫内膜异位病灶，但对子宫内膜异位症并不孕患者术后生育能力的影响存在争议。为评估宫腹腔镜对子宫内膜异位症并不孕患者术后生育能力的影响并探讨可能的影响因素，同时验证 EFI 评分对宫腹腔镜术后妊娠的预测价值，为改善子宫内膜异位症患者的生育能力和社会生活提供临床策略。本研究纳入了约 48.3%的中重度子宫内膜异位症并不孕患者，粗略估计术后 36 个月的累积妊娠率达 61.9%(219/354)，提示子宫内膜异位症并不孕患者经宫腹腔镜治疗后可获得良好的妊娠率。同时，发现术后 6 个月和 12 个月的妊娠率达 39.5%和49.4%，而随着时间延长，累积妊娠率增长明显减缓，术后 24 个月至术后 36 个月间仅 1 例 IVT 妊娠，可见宫腹腔镜术后半年或一年内是妊娠的最佳时期。单因素和多因素 logistic 回归分析结果表明，不孕类型、不孕年限、EFI 评分、AMH 水平及术后接受 AT 治疗可能是影响子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后妊娠的相关因素，而 rAFS 分期不是影响子宫内膜异位症宫腹腔镜术后妊娠的相关因素，这与相关研究结果一致1416。值得一提的是，术后应用 GnHa 治疗能清除子宫内膜异位微小病灶，改善盆腔微环境，减少复发，提高妊娠率9，24，但在本研究和其他研究16，25 中并不是影响术后妊娠的因素，因此术后应用 GnHa 能否改善和促进生育功能也存在争议。为了进一步评估 EFI 评分对宫腹腔镜术后妊娠的预测价值，评估 EFI 不同分组在各个时间段的累积妊娠率。结果表明，EFI9 分组患者术后 3 年的累积妊娠率达 72.7%，约是 EFI4 分组患者的 2 倍。EFI 评分越高，术后妊娠率也越高，在各时间段内差异均有统计学意义(P0.05)。同时，不管 EFI 评分高低，随着时间延长，累积妊娠率增长都明显减缓。比较 EFI 不同分组间接受 AT 治疗是否存在不同，由表 4 可知，对比 EFI 评分较高的患者，低 EFI 评分患者更倾向于术后 AT 治疗。因此，应用 EFI 评分对子宫内膜异位症宫腹腔镜术后患者进行生育指导和管理具有可行性和可靠性，对于 EFI 评分较高的患者，应把握术后最佳的妊娠时间，而对于 EFI 评分较低(高龄、无妊娠史、多年不孕、输卵管及卵巢功能不良和异位病变严重)的患者，尽早使用 AT治疗。本研究纳入符合标准的子宫内膜异位症并不孕患者，得到的宫腹腔镜术后累积妊娠率具有可靠性、客观性及可推广性。本研究还应用 EFI 评分对宫腹腔镜术后生育潜力进行有效预测，验证 EFI 评分对子宫内膜异位症并不孕患者的生育指导价值。但本研究是单中心回顾性研究，同时剔除临床信息和随访资料不完整的患者，可能会存在选择偏倚。综上所述，子宫内膜异位症并不孕患者宫腹腔镜术后可获得良好的妊娠率，继发性不孕、不孕年058中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5限3 年、高 AMH 水平、高 EFI 评分及术后接受 AT治疗是术后妊娠的有利因素，应用 EFI 评分能有效进行术后生育潜力预测和生育指导。参考文献 1Borghese B.Definition，description，clinicopathological features，patho-genesis and natural history of endometriosis:cngofhAS endometriosisguidelinesJ 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