生酮饮食在多囊卵巢综合征治疗中的价值.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz综述生酮饮食在多囊卵巢综合征治疗中的价值顾逸浩 陈国芳 陈煜 刘超南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科南京 江苏省中医药研究院瘿病证治重点研究室南京 通信作者:刘超:.【提要】生酮饮食作为一种非药物的治疗手段通过模拟饥饿状态使肝脏代谢脂肪酸产生酮体提供能量并具有抗炎等作用影响多种疾病的发生与发展在多囊卵巢综合征()的治疗中亦具有重要价值 此疗法可以有效管理 患者的体重改善卵巢功能调节代谢紊乱改善心理健康其安全性和有效性已经得到越来越多的循证医学证据的支持【关键词】生酮饮食 多囊卵巢综合征 减重:./.:.【】.().【】:./.多囊卵巢综合征()是一种由遗传及环境因素共同导致的内分泌代谢性疾病影响全球的女性 的发病机制尚未完全阐明目前普遍认为由遗传、环境等因素所致下丘脑促性腺激素释放激素的分泌异常导致垂体分泌过多的促黄体生成素()从而诱发排卵功能障碍和高雄激素血症 高胰岛素血症以及胰岛素抵抗在 的病理生理中起到关键作用 胰岛素可促进糖元、脂肪合成抑制脂肪分解导致脂肪堆积肥胖、糖脂代谢异常、炎症又进一步加剧胰岛素抵抗多种环节相互影响进一步发生糖耐量异常、代谢综合征最后进展为 亦增加糖尿病和心血管疾病等风险 临床影响非常广泛显著增加患者胰岛素抵抗、型糖尿病、高雄激素血症、不孕等疾病发病风险严重影响患者的生活及健康 超过半数的 患者合并肥胖其胰岛素抵抗、代谢异常以及不孕不育的风险进一步增加故减重对患者至关重要 生活方式干预是 首选的基础治疗方案但效果差强人意 近期研究表明对于同时合并肥胖的患者生酮饮食在减重、降低胰岛素水平的同时尚可改善高雄激素血症和排卵异常是 安全有效的治疗手段一、生酮饮食的特点和安全性.特点:生酮饮食是一种严格限制碳水化合物、高脂肪、充足蛋白质的饮食模式 与地中海饮食相比其突出特点是不强调丰富的食物组合但饮食组份限制性更强需要专业人士指导计算按照特定饮食配比来维持营养性酮症的状态由于严格限制碳水化合物人体供能方式转变为消耗脂肪而不再利用碳水化合物 脂肪在肝脏中被转化为脂肪酸并产生酮体作为主要能量来源这是其与传统饮食模式最大的不同由燃糖转变为燃脂 这使得酮体大量积累导致营养性酮症营养性酮症与糖尿病急性并发症酮症酸中毒有着显著区别营养性酮症不是一种疾病其、血糖及血酮均处于较为安全的状态也没有胰岛素的不足 营养性酮症状态酮体水平一般在./与酮症酸中毒酮体水平(/甚至/)有显著区别 生酮饮食最早应用于癫痫的治疗后逐渐发现生酮饮食对中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统等都存在有益影响可用于部分慢性疾病的治疗早在 世纪 年代就有学者开始探索其在糖尿病治疗中的应用中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz目前存在多种生酮饮食方案 早在 年美国医生 提出的经典生酮饮食对于碳水化合物的限制异常严格在每日摄入能量中占比不超过 脂肪主要由长链三酰 甘 油 提 供 占 比 达 年 芝 加 哥 大 学 的 在此基础上提出了中链三酰甘油饮食脂肪仍是热量主要来源占 主要由中链三酰甘油提供碳水化合物和蛋白质的限制均略放宽 约翰霍普金斯大学在 年提出了改良阿斯特金饮食碳水化合物每日摄入在 但蛋白质摄入进一步增加可占每日能量 随后马萨诸塞州总医院在 年提出低升糖指数治疗碳水化合物限制略放宽可占每日能量摄入 但关注食物血糖生成指数禁止食用升糖指数超过 的食物 生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(年版)指出生酮减脂饮食三大营养素供能比为脂肪、碳水化合物、蛋白质 生酮饮食期间需要定期监测血糖、血脂、血酮、尿酮等以维持营养性酮症的状态.安全性:年 等给予 例超重合并 患者 周的改良生酮饮食干预还添加了植物、草药提取物包括大黄、蒲公英、黄连草、薄荷等以预防生酮饮食可能带来的便秘等不良反应 周后患者体重明显下降体重指数平均下降约 /代谢相关标志物如血糖、胰岛素、稳态模型评估的胰岛素抵抗指数()均有明显下降胰岛素抵抗改善显著所有测得的内分泌生物标志物睾酮、游离睾酮、脱氢表雄酮、卵泡刺激素()、雌二醇、黄体酮、性激素结合球蛋白()在短期内都有不同程度的改善提示生酮饮食是针对 的一种有效的治疗手段 受试者在 周内均未出现明显不良反应 然而该项研究认为生酮饮食的长期安全性仍是一个需要考虑的问题 在生酮饮食治疗癫痫的长期随访中相关研究未发生严重的不良反应生酮饮食总体安全性、有效性较好 崔广霞等的研究显示 例 患者在生酮饮食干预 个月期间仅有个例出现便秘、疲劳乏力、尿酸升高等轻微不良反应且在调整饮食结构、适当休息之后迅速缓解表明生酮饮食干预 具有较好的安全性二、生酮饮食对 的治疗功效.减重:生酮饮食对 的治疗作用很大程度上与其减脂减重的效果有关有不同的假说解释生酮饮食减重的机制生酮饮食通过摄入过量的氨基酸氨基酸氧化产生饱腹感减少饥饿感来帮助患者减重 也有学者提出与大脑供能来源改变抑制脑神经肽 的释放酮体直接抑制食欲的作用有关 如果饮食过于单调实验持续时间过长也会一定程度地影响受试者进食欲望为了进一步研究生酮饮食对身体成分变化的影响 等对 患者进行为期 的生酮饮食干预患者体重平均下降.体重指数平均下降./腰围平均减少.臀围平均减少.腰臀比平均降低.在体脂方面亦显著改善平均下降.去脂体重略有下降平均约.肌肉质量平均下降.提示生酮饮食短期减重效果显著且以减轻体脂为主尽可能保留了肌肉质量 患者的尿酸浓度普遍高于健康女性且高尿酸血症患者的比例随着体重指数的增加而显著增加 因此为了进一步研究生酮饮食对不同尿酸浓度的 超重或肥胖患者的影响 等将 例 患者分为高尿酸血症组和非高尿酸血症组进行 周的生酮饮食干预非高尿酸血症组尿酸浓度在生酮饮食干预 周后显著增加第 周()/第 周()/.达到了高尿酸血症组的尿酸浓度在干预 周后又恢复至基线水平而高尿酸血症组尿酸浓度没有明显变化 组的体重均显著减轻高尿酸血症组(.)非高尿酸血症组(.)非高尿酸血症组体重减轻幅度更大 该研究认为尿酸浓度可以作为生酮饮食干预有效性的预测指标.改善代谢异常:除了生酮饮食的减重作用亦有大量证据表明生酮饮食对于改善糖脂代谢有重要的影响 等报道对有胰岛素抵抗的 患者进行 周的生酮饮食干预患者空腹血糖、胰岛素、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等代谢指标均有显著降低同时高密度脂蛋白胆固醇升高改善了糖脂代谢超重或肥胖的 患者维生素 普遍缺乏或不足而维生素 有调节内分泌、调节血糖血脂代谢的作用与空腹血糖水平、胰岛素抵抗呈负相关 有研究对 例超重或肥胖 患者进行为期 周的生酮饮食干预患者空腹血糖、显著下降同时体脂降低明显糖脂代谢改善维生素 水平平均提高./一方面维生素 作为脂溶性维生素储存于脂肪组织中肥胖患者脂肪组织含量增多使维生素 体积稀释体重减轻后可使维生素 水平升高 另一方面胰岛素抵抗状态下胰岛素可下调成纤维细胞生长因子 而后者通过抑制 羟化酶减少活性维生素 的生成故生酮饮食通过改善胰岛素抵抗间接促进了维生素 水平的提高.调节内分泌激素水平:高雄激素血症是 的一大特征卵巢雄激素分泌明显增加 高雄激素由高胰岛素血症引起且高胰岛素血症会显著降低血清 的水平 等将 例 患者分为 组进行 的生酮饮食和地中海饮食干预多个 相关激素异常得到显著改善总睾酮(.)/对(.)/.(.)/对(.)/.(.)/对(.)/./(.)对(.).(.)/对(.)/.胰岛素(.)/对(.)/.与地中海饮食组患者相比生酮饮食组患者的体重指数、体重、血糖、胰岛素和 等人体测量学和代谢参数也显著改善 此外、/比值、总睾酮及游离睾酮水平在 组中均显著降低但这种降低在生酮饮食组中更明显提示 内分泌紊乱的消退 生酮饮食干预后患者 和 的升高幅度大于地中海饮食干预患者 生酮饮食可以通过改善高胰岛素血症进而减少卵巢雄激素的分泌升高血清 中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz水平.改善卵巢功能:生酮饮食可调节 患者月经紊乱改善不孕症 李健等给予 患者生酮饮食干预 周后月经紊乱改善率高达.例不孕患者怀孕率达.总体代谢指标均有显著改善 为了进一步探究生酮饮食能否改善 患者的卵巢功能 等对 例 患者给予 周生酮饮食干预反映卵巢功能的血清抗米勒管激素明显下降(从./降至 /)黄体酮和 则明显升高同时胰岛素及雄激素水平均显著下降 抗米勒管激素主要用于评估卵巢储备功能对于 岁的育龄期女性正常值应在./至./若水平低于./提示卵巢储备能力下降 该研究中生酮饮食干预后抗米勒管激素降低考虑患者排卵功能改善排卵增加研究显示生酮饮食可以提高卵母细胞线粒体效率但与生育能力的直接关系还需进一步证实 因此生酮饮食可以在较短时间内改善 患者高胰岛素血症改善代谢调节激素水平改善排卵尽管生酮饮食改善 患者卵巢功能但其潜在机制仍然未知 等对脱氢表雄酮诱导的 小鼠干预 周后约 小鼠发情周期恢复正常干预 周后有 小鼠发情周期恢复正常卵巢功能改善 泛酸为类固醇合成所必需在炎症期间表现出抗氧化作用 与脱氢表雄酮小鼠相比生酮饮食干预小鼠的泛酸水平恢复到正常水平表明生酮饮食具有潜在的抗炎作用 染色结果显示脱氢表雄酮小鼠卵巢中的凋亡颗粒细胞增加但在生酮饮食干预小鼠中减少 因此生酮饮食可通过抑制卵巢颗粒细胞中的炎症和细胞凋亡来改善 小鼠的卵巢功能.改善生活质量和心理健康:在关注 患者肥胖、月经不规律、多毛等表现之外心理健康问题同样需要关注 研究报道 中的炎症标志物可能穿过血脑屏障导致抑郁症后者患病率可达 目前关于生酮饮食对 患者健康相关生活质量以及抑郁和焦虑症状的影响的数据很少但也有越来越多的证据表明体重指数、与 患者的心理症状(抑郁、焦虑等)存在相关性 生酮饮食可以通过减重、改善胰岛素抵抗、提高生育能力来改善 患者生活质量及心理健康三、总结与展望生酮饮食是一种安全有效的饮食方法是 短期治疗的干预措施但必须由专业人员开处方和仔细指导可以有效管理 患者体重改善代谢异常调节内分泌激素水平紊乱改善卵巢功能改善心理健康等 的代谢紊乱与饮食习惯有关改变饮食习惯是最容易实施且有效的预防措施临床医生可根据生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(年版)遵循生酮饮食干预 患者的推荐适应证排除禁忌证指导患者正确实施生酮饮食干预 然而目前研究干预时间多在 周左右今后还需要大型、长期的临床实验评估生酮饮食的长期效果及安全性利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献 .().():.:./.:.():.:./.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识.中华内分泌代谢杂志():.:./.:.:.:./.:.():.:./.:.:./.:.():.:./.():.:./.:.():.:./.().():.:./.():.():.:./.江波 白文佩 郁琦 等.生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(年版).实用临床医药杂志():.:./.刘诗贺 南伟伟 李晓莲 等.生酮饮食的临床应用与研究进展.生理科学进 展 ():.:./.():.:./.():.:./.崔广霞 吴凤云 白栎然 等.生酮饮食干预多囊卵巢综合征的有效性和安全性研究.肿瘤代谢与营养电子杂志():.:.:./.():.:中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz./.():.:./.:.():.:./.吴佩蔚 黄亚哲 张帅 等.生酮饮食干预对超重/肥胖多囊卵巢综合征患者性激素水平、糖代谢及妊娠结局的影响.中国实用医刊 ():.:./.李健 白文佩 江波 等.生酮饮食对超重/肥胖多囊卵巢综合征患者维生素 及糖脂代谢的影响.实用临床医药杂志():.:./.:.():.:./.():.:./.李健 白文佩 江波 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