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泌尿系感染(尿路感染)(Urinary Tract Infection)病例讨论病例摘要:病人,女,47岁,因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰 部不适3年,复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适,时伴发热、恶寒、头晕、乏、夜尿增多,未出现过肉眼 血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有率蜀肠杆菌生长”,予以阿莫西林或增效磺（复方新诺明）等抗感染治疗。症状齣即停药上 疗程多为35日。25日前因同样原予以复方新诺明治疗5日,症出现尿频、尿急同rJJJ7体温上升达38。面收天院a病例讨论体格检查:体温37.6,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰,精神疲倦。皮肤.无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大,咽无充血,扁桃体不肿大。双肺呼吸音清/界无扩大,心率82次/分,节律整 听诊区未闻及病理性杂音。肝、睡 区及肋脊角叩痛。双下肢无溺3病例讨论实验室检查:血常规:白细胞13.3*109/L 尿常规:PH5.5,尿比重1.006,白细胞+3,红细胞+2,蛋白+1,尿上皮细胞+1。中段尿培养:大肠埃希菌2.3*105/mlo左臂実质物生竽乳肾功能:尿素氮10.17mmoI/L,肌酊18血沉:43mm/h 双肾B超:双肾档!踊 静脉肾盂造影 Iv報二%嗝见局灶、粗糙的皮质瘢痕,邻近肾盏变钝,学习目的 了解本病的病因、发病机制。掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉本病的规范治疗5尿路感染概述流行病学分类病因及发病机制 实验室及其他检查 诊断方法及诊断标准下尿路感染 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 特殊类型磐 一般吵*病例讨论vg6概述简称尿感:指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症,多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。流行病学是临床常见病和多发病普通人群发病率为S 91%女性与男性比例为10：1尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段,二40%-50%的女性一生中有过尿路感身尤其以生育期多见妊娠期的发男性好发于两例殊独 路有功能性或器质睁贏诏、/.J-J J 二 J“J I,_分类按部位:上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pye I onephr itis 一下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis 按是否具有尿路异常:非复杂性尿路感染:尿路亠复杂性1图8翁百功龍羽纭阂觀9Kidney 肾Renal peMs 肾盂Uete输尿管 Urinary bladde月旁胱Urethra 尿道ADAM尿路感染流行病学分类病因及发病机制实验室及其他检查下尿路感染 急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 特殊类型田户尸k 公 尸 J J诊断方法及诊“反r 01r之11尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性 杆菌。其中大肠杆菌约占80%-90%,其 次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。/I 大约5%70%的尿感由堇芟 引起,主要是粪链球菌和葡萄线性细12无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再 发的、尿路器械检查后发生的尿感,则多为 粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆 菌所引起,绿脓杆菌常见于尿路器械检查变形杆菌则多见于伴有尿路一=金黄色 源性尿感 13通常尿感由一种细菌所致。偶可两 种以上细菌混合感染,此多见于长期用 抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留 置导尿管之后:长期留置导尿管、肾超 植以及身体抵抗力极差的患者陶期舞 菌感染。1J14尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染球菌的780%。其次有变形杆菌、克雷白杆产碱杆菌等粪链球菌15发病机制感染途径上行感染:通常尿感是上行感染引起的,即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见,尿道周围及阴道的黏膜有细菌不/小AS国逗上屁XSP勿细菌可以随睡路感染。不注意外阴卫生,尿道附近的细重 进入尿道和膀胱,引起下尿路,n血行感染:细菌从体内的感染灶侵入血流,到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见,低于 尿感的3%,绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者,金黄色葡萄球菌败 血症患者常见血源性肾感染。淋巴道感染:下腹部和盆腔器官,特利 升结肠与右肾的淋巴管相通,因此,盆腔广.三訛了吕症时,细菌可能藉以进入肾脏。直接感染:接侵入尿路引,外伤或邻聊器17尿路致病细菌进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。大肠杆菌中。、K和H血清型菌株,具有特殊的致病力。它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的確分子与尿路上皮细胞特异性受体弱糖脂 相结合而发生感染。一18机体的防御机制正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释,且很快随尿液排出体外。酸性尿液,尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）.二 均不利于细菌生长。J尿路黏膜可分泌有机酸膀胱壁内的多形核白1 II L.L I l r p!男性排尿终末时前列腺慟 于后尿道,有孫難一.尿道括约肌的天然丽關遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗.一原成分。P血型阳性的红细胞与其尿倒皮细胞表面受体均存在有能与菌毛结合的抗原,尿路感染20易感因素尿路不通畅功能性或解剖异常如尿路结石、畸形、神经性膀胱等是最主要的易感因素尿感发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。,尿路器械的使用 j一可将细菌带入和/或损伤尿路粘其他严重慢性疾病如 用免疫抑制MB?21尿路感染概述流行病学分类病因及发病机制实验室及其他检查下尿路感染 急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎特殊类型的尿一般硼I,诊断方法及诊断标准22实验室及其他检查一般项目尿常规尿细菌学检查尿白细胞排泄率血常规实验室及其他检查特殊检查项目 膀胱穿刺尿细菌培养 X线检查 B超和（或）CT检查 其他病原体的培养和分离24尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查（门诊初步检查）尿蛋白多为阴性或微量（大量蛋白尿注意肾小球疾病）尿沉渣镜检白细胞明显增多（对尿感诊断有较大意义,5/HP是诊断尿感的一个较为敏感的指标）-发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断.由 I Fr1雪陆戸J力近少部分镜下血尿,不足5%的患者就-尿沉渣镜检发现白细胞管型25尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意法尿涂片镜检细菌:这是快速诊断细菌法,平均每视野出个细菌即有意断尿白细胞排泄率是较准确检测脓尿的方法,多采用1小时尿细胞计数法,白细胞 30万加为阳性,20万30万/h者为可疑,应结合临床判断27急性肾盂肾炎时,血白细胞计数可轻或中度增加,中性白细胞常增多,有核左移。血沉加快。肾功能检查急性检测肾盂肾炎可有尿浓缩功能 障碍,于治疗后多可恢复,急性膀胱炎 通常无改变。慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退,晚期血尿素氮及血肌配出多屁高,同位素肾图有肾功能减退的尿沉渣中抗体包裹细菌阳肾炎。肾婺维星麟岳 B 2微球蛋白开司二耐!为正常,少数患者后者研L工29血生化检查普通尿感血生化多无明显异常生化检查主要是排除尿感易发的代谢性疾病,如糖尿病、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症等30膀胱穿刺尿细菌培养如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑,则考虑行膀胱穿刺尿细菌培养其他适应症:L疑为厌氧菌尿感;2.中段:尿细菌培养是混合感“不可扉;3.咼度怀疑“心.，4.高度怀疑尿感而无条件仔1&!31X线检查 主要目的是为了解尿路情况,发现引起尿感反复发作的不 利因素如结石、梗阻、反流、畸形等。包括腹部X线平片、静脉肾 盂造影、排尿期膀胱造影、逆行肾盂造影 尿感急性期不宜髀毒變 及逆行肾盂造影m32B超和（或）CT检查 B超与X线检查目的一致,适用于急性期尿感患者 CT对细小病变的分辨率高于B超其他病原体的培养和分离临床高度怀疑尿感而多次尿细菌培养均为阴性,如真菌、病毒、衣原体、支原体等感染概述尿路感染流行病学分类病因及发病机制实验室及其他检查下尿路感染 急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎特殊类型的尿诊断方法及诊断标准一般预J萨I,A35尿感定位诊断方法 1.临床表现定位 2.实验室检查定位 输尿管导管法 N 膀胱冲洗后尿培养法，“静脉肾盂造影（wp Tl 肾图-二一 肾显像其他,然临床表现定位 1.上尿路感染常有寒战、发热（38.5、腰痛,肾区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状 下尿路感染主要表现为膀胱刺激征,即尿频、尿急、尿痛、白细胞尿,偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区泡（适.2.重新感染者常为膀胱炎 复发者常为肾盂肾炎 3.经治疗后仍有肾功能损害且能斎帚 SaCd 与;氽 土尿路与下尿路感现定位龍准衛37输尿管导管法诊断准确率高,且可区分是哪侧肾脏 感染膀胱冲洗后尿培养法阳性为肾盂肾炎阴性多为膀胱炎静脉肾盂造影（IVP 急性肾盂肾炎时无异常发现或仅显示肾 影増大慢性肾盂肾炎阳性率不高,对肾脏敏感性较低肾图肾图异常提示尿路感染或其基础病变在 肾内,可了解病变的程度、部位及何处 损伤较重肾显像特异性不高,反复尿路感染,特别是对小儿,肾图、肾显像和膀胱输尿管反流检查有助于了 一|解有无泌尿系畸形、梗阻或尿液反流緇M过,病因的存在。42其他定位方法慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退,晚期血尿素氮及血肌酢升高,同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂2炎时尿酶排出量増多,尿微球 高,而下尿路感染时前者多为 数患者者期（這43尿路感染诊断标准第二届全国肾脏病学术会议确立诊断标具备上述可以清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中 46h或以上）细菌定量培养,菌落囈 105/m!清洁离心中段尿沉渣白细胞数周避尿路感染诊断标准再行尿菌落数复查,如仍105/ml且两次细菌相同者可确诊。膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性（不论直落数多少）也可确诊尿菌培养计数有困难者,可，清晨清洁中段尿正规方法曇 革兰染色找细菌超细菌超血 野,结合临床尿路感鹦翻三45尿路感染诊断标准尿细菌数在或超过104“05/mi者,应复查,如仍为或超过104105/ml,应结合临 床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。46尿路感染概述流行病学分类病因及发病机制 实验室及其他检查 诊断方法及诊断标准下尿路感染 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎特殊类型的房一般预游下尿路感染临床表现:突然或缓慢发生,排尿时尿道烧灼感、尿频、尿急、尿痛下坠胀及排尿困难,严重时有类似尿失禁,膀胱区轻度压痛、少数有腰痛、发热.(38.0)单纯急性膀胱炎刎愈。治愈后可再发,恒为I曰1:mr r感染。男性聲菌性前列腺炎或鋼喲gL性膀胱炎有轻度膀胱刺激症说 反复1 _ I I 国 f2J.48下尿路感染辅助检查:尿常规:尿沉渣镜检白细胞 5/HP,有敏感指标 尿细菌学检查:=105/ml 尿白细胞排泄率:1小时白细胞 30万Zh为阳性,20-3 所为可疑刀“血常规:白细胞计数可轻度升高,核左反迎症、高更血症和低即T&沉增班肾功能:无改变血生化:排除糖屋血症等49下尿路感染鉴别诊断:结核性膀胱炎:发展缓慢,疗效不佳,尿结核杆菌培养阳性间质性膀胱炎:尿液清晰,极少有脓细胞,细菌嗜酸性膀胱炎:尿中有嗜酸性粒润膀胱黏膜 二腺性膀胱炎言蠢酸麻频性肾盂肾炎:慕!19痛等下尿路感染治疗:1.单剂抗菌疗法:磺氨甲噁理（SMZ）2.0g+甲氧苇哽（TMP）0.4g+碳酸氢钠 二三LOg顿服;卡那霉素1西林胶囊LOg顿服单剂疗法用于无复杂因三一亠胱炎,到花?】山三yk三二士 淀TL【匕!k,三I机体免疫低下者E 一路感染,男性患者也不适用51下尿路感染 2.3d抗菌疗法:SMZ0.1g+TMP0.2+碳酸氢钠LOg bid;阿莫西林胶囊;诺氟沙星短程疗法主要用于治疗表浅黏膜感染不能用于深部组织感染如男性尿 疑前列腺炎炎者）、肾盂僵尿、高度怀疑T药建52下尿路感染 3.长程治疗经过短程疗法仍有症状性菌尿（非耐药菌）考虑隐匿性肾感染,须长程治疗,初始14%如有必要可延长。选用氟党 三;酮类或甲氧苇哽+磺胺甲噁嗖/53下尿路感染 并发症:急性肾盂肾炎 气性膀胱炎（产气杆菌）下尿路感染随诊 1.复诊时无尿刺激征也应做尿培养尿培养阴性1月后再复诊1次;尿培养阳性若为同一种细菌为复发,予以14d迂福 2症状不消失,尿脓细胞存在L1IH抗菌药物或卷相原发病灶下尿路感染预防注意个人卫生,由于性生活引起,建议性交后和次晨排尿,或同时口服磺胺药LOg或味喃爰3*lOOmg尿路感染流行病学分类病因及发病机制 曼验室及其他检查下尿路感染 急性肾盂肾炎57急性肾盂肾炎肾盂黏膜及肾实质的急性感染,主要由大肠埃希菌引起。多由上行感染所致,多伴有膀胱炎。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,尿液浑浊偶有血尿,全身症状包括寒战、发热、食欲减退、恶心、呕吐、或有腹痛 或双侧肾区叩击痛,脊肋角叩击痛算翩 原有糖尿病或尿路梗阻者并发急*发生急性肾里头坏死,亠Y 一恻症状及血尿、脓尿,一 1 部分出现少尿或尿闭;急性肾盂肾炎病因病机各种病原微生物感染直接引起肾盂黏膜及肾实质的炎症主要以大肠埃希菌为最多（60%80%,1-=rPU.次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌謂铜绿假单胞菌偶为真菌.迪、衣原体或j,绝大多数由畑_|I-一 j59急性肾盂肾炎典型临床表现泌尿系统症状:尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,腰痛、下腹痛、肋脊角层 输尿管点压痛,肾区压痛和叩击痛.全身感染症状:寒战、发起恶心、呕吐、食”F3E.胞计数升高和60急性肾盂肾炎不典型临床表现:以全身急性感染症状为主,尿路症状不明显,误诊为感冒、败血症、伤寒等尿路症状不明显,以急性腹痛和胃肠功能紊乱为主 误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等 以血尿、轻度发热和腰痛为主,误诊为肾卷 无明显尿路症状，仅表现为腰痛或背痕表现为算绞痛、血尿,误诊邈完全无症状稜 于青年女性、尿路器械者国足!好芬园洛M/皿吊见厶 _一 j 餐 二I!卜!、匚涙感者61急性肾盂肾炎诊断症状、既往史、一般情况实验室检查:膀胱冲洗后尿培养法,尿沉渣发现白细胞管型 影像学62急性肾盂肾炎鉴别诊断急性细菌性膀胱炎发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等急性尿道综合征（无菌性尿道综合征,综合征）肾结核（临床表现+尿结核培养阴浑X.肾结核表现,膀胱J63急性肾盂肾炎治疗应选用在尿液和血液中均有较浓度的抗菌药物轻、中度可口服药物治疗对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白纟r:FI.综合征多轴段尿定量,除假阴性施旃!三JI后可确定为尿道综合従n 肾、泌尿道结核,73慢性肾盂肾炎 4.慢性肾小球肾炎,5.非感染性慢性间质怀肾炎 6.咼血压病慢性肾盂肾炎治疗 L 一般治疗 2.纠正和去除复杂因素 3.抗感染治疗,急性发作期同急性肾盂肾益一反复发作尿细菌培养药敏结果选择合方法,疗程至少维持23周着鸭 以后症状无改羞应考虑更演年ffi,据药敏分为訳噓轮 用,每组使用1个疗程戸羯崎郦噺 一藩物治疗。75慢性肾盂肾炎1年内尿感发作3次以上复发性尿感,采用长疗程低剂量抑菌治疗:每晚睡前排尿后口服1片复方磺胺甲噁嘤或50mg映 喃妥因或低剂量嗟诺酮类,可持续1府.更长时间,60%可菌尿转尿。阴6周后重新感染按照全面检查纠囈感 4.保护肾功能首次豺76慢性肾盂肾炎并发症L肾乳头坏死2.肾周围脓肿3.感染性结石4.革兰阴性杆菌败血症6.慢性肾衰竭77慢性肾盂肾炎随访多在停药2月内复发,在停药转阴2月内追踪观察,每月复查尿常规及尿细菌培养 二78尿路感染流行病学分类下尿路感染 急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎特殊类型I一般预潦病因及发病机制 曼验室及其他检查特殊类型的泌尿系感染肾结核淋菌性尿路感染非淋菌性尿路感染肾结核肾结核膀胱刺激症多较明显晨尿结核杆菌培养可阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌尿路感染概述流行病学分类病因及发病机制实验室及其他检查-下尿路感染 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎I 特殊类型 匚 近司 J J 丿 82预防多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。白天 至少每3小时排尿1次,每次注意排空膀胱。一与性生活有关的尿路感染,要注意外阴部的清洁 卫生。对反复发生尿路感染者,于性交前后排通（并服用一次常用量抗菌药物预防。尽量避免尿路器械的使用。对尿路本身存在的功能与解剖上的问题 做出妥善的地埴83尿路感染概述流行病学分类病因及发病机制 曼验室及其他检查5特殊类型下尿路感染 急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎诊断方法及诊84病例讨论病例摘要:病人,女,47岁,因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年,复发1周”入院。病人3年前 无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适,时伴发热、恶寒、头晕、乏、夜尿增多,未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示 有“大肠杆菌生长”,予以阿莫西林或增效磺8噁嗖（复方新诺明）等抗感丄药,疗程多为35日治,予以复方新诺明前又出现尿频、尿急、尿痛痛并体温上升达3M&h 荷日 Ll*r/I n 111 7 niYr7T|Ur y 卩 4*JHI.睨”85体格检查:体温37.6,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰,精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大,咽无充血,扁桃体不肿大。双肺呼吸音清,心界无扩大,心率82次/分,节律整齐,各瓣 听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大,換区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。实验室检查:血常规:白细胞13,3*19九尿常规：pH5.5,尿比重1.006,白细胞+3,红细 胞+2,蛋白+1,尿上皮细胞+1。中段尿培养:大肠埃希菌2.3*105/mlo肾功能:尿素氮10.17mmol/L,肌酊189.211mo血沉:43mm/h 双肾B超：双肾大小不等静脉肾盂造影 均见局灶、-1 r/1 p-*Jj r I27=t匚;巩,“尸 J ZM，宀,一“I 帀充 r I r r*ri 12/,丁Y IJ Lr J I I），二H.87分析:病例特点:中年妇女;病程3年余,反复出现尿路感染表现及全身症状;血白细胞、ESR升高;尿培养大肠杆菌超过1。5/血。故可诊为尿路感染,但尿路感染的部位和性质/有待确定。据病人本次入院情况看,病人有显尿路刺激征及明显的全身症状,如周血白细胞增多,这些表现符合急但病人已有3年反复发作尿路宀，,虑已发展为慢性肾盂肾醫88慢性肾盂肾炎具有以下特点:除慢性间 质性肾炎改变外,还须有肾盂肾盏炎症,纤维化和变形或肾盏内有脓液,且在病史或细菌学上有尿路感染的证据;静脉肾盂造影（IVP 发现典型的慢性肾盂肾炎改变;肾小管功能 出现持续的损害。本例病人表现有间歇出现的真性细菌二肾浓缩功能障碍及双肾B超慢性间质脚 变,故高度怀疑本病例为慢性肾詡凌 入院后经查静脉肾盂造影示X双，双肾下极均见局灶A.,盏变钝,符合慢性幅醜慟血89诊匚慢性肾盂肾炎急性发作90