《伤寒杂病论》头痛证治探析_陈帅杰.pdf

张仲景学术学说研究伤寒杂病论头痛证治探析陈帅杰，胡慧慧，王冬莲，常学辉，郭健（河南中医药大学，河南郑州；河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州）基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（豫卫中医函 号）；河南省卫生健康委国家中医临床研究基地科研专项（）；河南省中医药科学研究专项课题（；）；河南省中医药拔尖人才培养项目（豫中医科教 号）；河南中医药大学研究生科研创新类项目（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：常学辉，医学博士，教授，博士研究生导师。主要研究方向：脑血管病的防治研究。：。摘要 文章以伤寒杂病论及相关研究医籍为蓝本，对伤寒杂病论中有关头痛证治条文进行梳理，涉及表证头痛、半表半里证头痛、里证头痛、表里同病头痛。治用解表、清、泻、温里之法，表里同病者，分清主次，随证治之。关键词 伤寒杂病论；头痛；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）有关头痛的论述始见于黄帝内经，称之为“首风”或“脑风”。张仲景伤寒杂病论确立外感病、内伤杂病辨证论治之先河，其中对头痛证治有较为系统的论述。本文以伤寒杂病论及相关研究医籍为蓝本，就伤寒杂病论中有关头痛证治条文进行分析归纳。表证头痛伤寒杂病论中涉及表证头痛证治的条文有 条，包括太阳中风证、太阳伤寒证，具体证治如下。太阳中风证 伤寒杂病论涉及太阳中风致头痛条文有 条，分别是桂枝汤证、阳旦汤证。桂枝汤证。伤寒论第 条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”伤寒来苏集曰：“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。四证中头痛是太阳本证，头痛发热恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”伤寒贯珠集曰：“太阳受邪，无论中风伤寒，俱有头痛，俱有发热，但伤于寒则表实无汗，伤于风表疏自汗，是头疼发热者，伤寒所同，而汗出恶风者，中风所独也。”由上可知，本条论述太阳中风证的证治。风寒外束，太阳经脉受邪，经气运行受阻，则出现头痛。方中桂枝解肌祛风；芍药敛阴和营，两药调和营卫；生姜止呕，且助桂枝；大枣益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。阳旦汤证。金匮要略妇人产后病脉证治第 条：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤。”金匮要略心典曰：“产后中风至数十日之久，而头痛寒热等证不解，是未可卜度其虚，而不与解之散之也。阳旦汤治伤寒太阳中风挟热者，此风久而热续在者，亦宜以此治之。”本条论述产后中风持续不愈的证治。产后营卫俱虚，风邪外袭，其病在表。风寒外束，太阳经脉受邪，经气运行受阻，则出现头痛。太阳中风当用桂枝汤解表祛邪，调和营卫。后世注家对阳旦汤有不同的说法，林亿认为是桂枝汤，喻嘉言认为是桂枝汤加黄芩，何志雄谓是桂枝汤加芍药、黄芩等，可根据临床情况随证选用。太阳伤寒证 伤寒论第 条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条论述太阳伤寒证的证治。病在太阳，风寒外束，寒邪侵犯太阳经脉，阳气不申，则见头身疼痛。方中麻黄发汗宣肺平喘；桂枝解肌祛风，助麻黄发汗；杏仁宣降肺气，增麻黄平喘之力；炙甘草调和诸药。半表半里证头痛伤寒杂病论中涉及半表半里证头痛的条文有 条，包括少阳证及妇人产后病，具体证治如下。少阳证伤寒论辨少阳病脉证并治第 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.001烦而悸。”关于本条解析，医宗金鉴曰：“脉弦细，少阳之脉也。上条不言脉，此言脉者，补言之也。头痛发热无汗，伤寒之证也，又兼见口苦、咽干、目眩之证，故曰属少阳也。”由上可知，本条论述少阳伤寒禁汗及误汗后的变证与转归。头痛发热，三阳病皆有，若脉浮而头痛发热，是病在太阳之表，当用汗解。若头痛发热而脉洪大或滑数，是病在阳明之里，当清下里热；今伤寒脉弦细而头痛发热，弦是少阳主脉，脉证合参，病属少阳，治当和解而不可妄用汗法，以小柴胡汤治疗。方中柴胡疏少阳郁滞，黄芩清胸腹蕴热以除烦满，共解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调理胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中、扶正祛邪。妇人产后病金匮要略妇人产后病脉证治的附方：“治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。”本条论述产后中风的证治。产后四肢烦热，并见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食等症，系由少阳枢机不利所致。少阳经循行于头部两侧，其经气不利，故见两侧头痛，治以小柴胡汤和解之。表里同病头痛伤寒杂病论中涉及表里同病头痛证治的条文有 条，包括阳虚兼水气证、太少两感证、霍乱病及阳虚中风证，具体证治如下。阳虚兼水气证伤寒论第 条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”关于本条解析，伤寒来苏集曰：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而居以苓术，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。”本条论述水气内停而太阳经气不利的证治。小便不利为气化不利、水邪内停的反映。水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛之症；水邪凝结，里气不和，可见心下满、微痛之症，故汗下两法均非所宜，治用桂枝去桂加茯苓白术汤。本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术组成。因汗下之后津液有伤，故去桂枝，仍用芍药、甘草以益阴，生姜、大枣以和营，加茯苓、白术健脾行水以利小便。太少两感证伤寒论第 条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”张璐医学全书曰：“病发热、头痛者、太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也，虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”本条论述表里同病里证为甚，当先治里的证治。病发热头痛其属太阳表证者，脉象应浮，今脉象沉而不浮，与表证不符，故原文用一“反”字，沉脉主里。又从仲景提出“当救其里，宜四逆汤”，可知其脉为沉细无力，证属少阴阳虚。本证系表里同病，太阳与少阴两感，但以里虚证为急重，其虽见身体疼痛，表证不解，亦不可发汗解表，而应先救里虚，宜用四逆汤温阳祛寒之剂。本方即甘草干姜汤与干姜附子汤的合方，主治少阴病阴盛阳虚的四肢厥逆，故方名四逆，炙甘草温养阳气，干姜、附子助阳胜寒。霍乱病伤寒论辨霍乱病脉证并治第 条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”注解伤寒论曰：“头痛发热，则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分，邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为寒，寒多不用水者，与理中丸温之。”霍乱吐利交作，并见头痛、发热、身疼痛等症，说明兼有表邪不解，是表里俱病。其治当以表里寒热之轻重而定，若热多而渴欲饮水的，则邪在阳分，当治以五苓散外疏内利，两解表里；若寒多不渴的，则邪在阴分，应治以理中丸温中散寒。五苓散方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气兼以解表。理中丸用人参、甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。阳虚中风证金匮要略妇人产后病脉证并治第 条：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”金匮要略论注曰：“中风发热头痛，表邪也。然面正赤，此非小可淡红，所谓面若妆朱，乃真阳上浮也。”本条论述产后中风兼阳虚的证治。本证中风是风从外受，病邪在表，故有发热头痛；但面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。病因产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之候。此证若但解表祛邪，则虚阳易脱，若因正虚而补正，则表邪不解，故用竹叶汤加减，扶正祛邪，标本兼顾。里证头痛伤寒杂病论中涉及里证头痛实证证治的条文有 条，主要涉及里热结实证，热实结胸证，水饮内停证，肝寒犯胃、浊阴上逆证及肺胃郁热证等，具体证治如下。里热结实证 伤寒论辨太阳病脉证并治国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，第 条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也。当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”注解伤寒论曰：“不大便六七日，头痛有热者，故宜当下；若小便清者，知里无热，则不可下。经曰小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，与桂枝汤以解外。若头痛不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。”由上可知，本条论述里热结实证的证治。六七日不大便，即为里热结实，浊热上扰则见头痛、发热等热象，当用承气汤攻下实热。里实热证，小便必赤浊，本条指出病人小便清长，虽然多日不大便，是邪仍在太阳之表，治以辛温发汗为法，宜桂枝汤。热实结胸证伤寒论第 条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解大陷胸汤主之。”伤寒论条辨曰：“太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义，头痛至表未解也，言前证。然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸汤主之，言误治之变，与救变之治。”由上可知，本条论述热实结胸证的证治。本条诸症，皆为阳热内陷与痰水相结而致结胸的病变反映。浮主风邪在表，动数则主热，属表证，故见头身疼痛；而“心下因硬”一症，反映结胸主证已备，故当以大陷胸汤泻热逐水。甘遂为泻水逐饮之峻药，尤长于泻逐胸腹积水；大黄泻热荡实；芒硝软坚破结，三药合用，共奏泻热逐水破结之功。水饮内停证伤寒论第 条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”注解伤寒论曰：“下利，呕逆，里受邪也，邪在里者可下，亦须待表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也；头痛心下痞硬满引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄而有伏饮，是里未和也，与十枣汤下热逐饮。”由上可知，本条论述水饮内停证的证治。本条所载心下痞硬满闷、牵引胸胁疼痛，为水饮之邪停聚于胸膈的主要表现，饮邪上攻则头痛。有形水饮走窜上下，充斥内外，泛溢为患之里证，攻逐水饮不容迟疑，方用十枣汤为主。方中芫花、甘遂、大戟都是泻水峻药，三味合用，药力尤猛。故用肥大枣煎汤调服，以顾护胃气，使邪去正不伤。肝寒犯胃、浊阴上逆证伤寒论第 条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”本条论述肝寒犯胃，浊阴上逆证的证治。有声无物谓之干呕，为肝寒犯胃，浊阴之气上逆所致；胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝脉与督脉会于巅顶，肝经寒邪循经脉上冲则头痛，大多在巅顶部位。吴茱萸汤能温降肝胃，泄浊通阳，故主之。方用吴茱萸温胃散寒、降逆止呕，配以生姜散寒止呕。人参甘温、大枣甘平，补虚和中。肺胃郁热证金匮要略呕吐哕下利病脉证并治第 条：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。”关于本条解析，金匮要略心典曰：“吐后水去热存，渴欲得水；与前猪苓散证同；虽复贪饮，亦止热甚而然耳。但与除热导水之剂足矣，乃复用麻黄、杏仁等发表之药者，必兼有客邪郁热于肺不解故也。观方下云汗出即愈，可以知矣。曰兼主微风；脉紧、头痛者，以麻杏石甘本擅祛风发表之长耳。”由上可知，本条论述吐后贪饮而致肺胃郁热证的证治。表证犹在，故见脉紧、头痛等。“吐后，渴欲得水”，本属正常之象，因吐则伤津，故欲饮水以救燥；但如“贪饮”，即渴而饮水不止，则属病理变化，多饮必致水湿内积，故治用文蛤汤发散祛邪，清热止渴。方中文蛤配石膏清热止渴，麻黄、杏仁宣肺发汗，生姜、大枣、甘草调和营卫并安中。小结头痛为临床常见病、多发病，伤寒杂病论涉及头痛表证主要有太阳中风证、太阳伤寒证等，治疗方包括桂枝汤和麻黄汤等；头痛半表半里证主要涉及少阳证，治疗方包括小柴胡汤；头痛表里同病证主要涉及阳虚兼水气证、太少两感证、霍乱病及阳虚中风证等，治疗方包括桂枝去桂加茯苓白术汤、四逆汤、五苓散、理中汤、竹叶汤等；头痛里证主要涉及里热结实证、热实结胸证、水饮内停证、肝寒犯胃、浊阴上逆证及肺胃郁热证等，治疗方包括承气汤、大陷胸汤、十枣汤、吴茱萸汤、文蛤汤等。综上，伤寒杂病论对于头痛的辨治，已形成系统的理论，临床治疗谨守病机，邪在表则发之，邪在半表半里则和之，邪在里则或泻或温之等，邪在表里当分清主次，随证治之，为临床辨治头痛提供思路。参考文献：柯琴 伤寒来苏集 北京：中国医药科技出版社，尤在泾 伤寒贯珠集 北京：中国医药科技出版社，：尤怡 金匮要略心典 北京：中国医药科技出版社，伤寒杂病论头痛证治探析 陈帅杰 胡慧慧 王冬莲等 庄长兴 漫谈阳旦与阴旦 中国民间疗法，（）：徐冬磊 从气机升降角度看太阳中风和太阳伤寒新中医，（）：吴谦 医宗金鉴订正金匮要略注 郑金生，整理 北京：人民卫生出版社，：梁薛辰 基于六经辨证理论以小柴胡汤加味治疗交感型合并颈型颈椎病（少阳病少阳不和证）的临床疗效观察 长沙：湖南中医药大学，孟繁词，高强，张天婵，等 小柴胡汤在妇科疾病中的应用 辽宁中医药大学学报，（）：郭振环，曲夷，徐勤磊 再论桂枝去桂加茯苓白术汤证的病机与证治 中医药导报，（）：张庆民，王兴华，刘华东 张璐医学全书 北京：中国中医药出版社，：成无己 注解伤寒论 北京：中国医药科技出版社，孟凡滕，宋素花 王孟英与张仲景论治霍乱比较探析 山东中医药大学学报，（）：徐忠可 金匮要略论注 北京：人民卫生出版社，：方有执 伤寒论条辨 太原：山西科学技术出版社，：蒋姗，李云，郭杰，等 基于现代临床文献的经典名方吴茱萸汤主治病症及用药规律分析 中国实验方剂学杂志，（）：收稿日期：伤寒论吐利并见诊治分析王鑫，王惠君（天津中医药大学，天津）在读本科生。通信（讯）作者：王惠君，医学博士，副教授，硕士生导师。主要研究方向：伤寒论教育教学研究，伤寒论六经辨证论治规律研究。：。摘要 文章通过对伤寒论中吐利并见的方证进行综合分析，归纳证型为实寒吐利、虚寒吐利、实热吐利、寒热错杂吐利、水气吐利、霍乱六个方面，对该病的临床诊断与治疗有所裨益。关键词 伤寒论；呕吐；下利；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）呕吐、泄泻是临床消化系统的常见病、多发病，一般内科学论述往往呕吐只谈呕吐，泄泻只谈泄泻，对于呕吐与泄泻并见的证型很少涉及。而呕吐、泄泻临床多有并见，现代医学的多种疾病都会出现吐利并见的症状，如胃炎、胃溃疡、急性胃肠炎、细菌感染，食物中毒等。内经指出“人无胃气曰逆，逆者死”，呕吐、下利是常见的胃气逆乱表现，也是常见的阴阳逆乱表现，一旦误治，后果较为严重。笔者结合伤寒论关于吐利并见证的论述，将其归纳为实寒、虚寒、实热、寒热错杂、水气、霍乱六个方面。实寒吐利伤寒论第 条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”，第 条“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，二者均属于太阳与阳明合病，太阳受邪而牵连阳明所致，两者同时发病，无先后之分。因风寒束表，郁遏卫阳较甚，同时内迫阳明胃肠。若内迫阳明于胃则作呕，内迫阳明于肠则下利。其呕吐多清稀涎沫，不伴有嗳气吞酸、口干咽燥；其下利多为水粪杂下，无肛门灼热及臭秽、心烦脉数、舌黄等特点。同时兼有恶寒发热、头痛、无汗、脉浮等太阳病表证症状。病属实寒吐利，治疗宜以解表发汗治太阳病为主法，针对下利重用葛根升阳止利，针对呕吐加半夏降逆止呕。虚寒吐利 太阴虚寒吐利 伤寒论第 条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”此条为太阴虚寒证吐利并见。足太阴在脏为脾，脾属土主湿，多发寒病。脾阳虚衰，清气不升则下利；由脾及胃，胃阳不足，浊阴上逆则呕吐。其下利多为溏便或夹杂未消化食物；其呕吐多为未消化食物与痰涎夹杂。因脾阳虚弱，寒湿内生，阻滞气机，兼见腹满腹痛，舌淡苔白或白腻。宜采用温补中阳之理中丸。若病情较重，有病入少阴之势，可参考少阴虚寒吐利论治。少阴虚寒吐利四逆汤为少阴虚寒证的代表国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，