唐氏筛查.ppt

唐氏唐氏筛查1.系系系系统统超声超声超声超声筛查筛查 内容内容唐氏唐氏唐氏唐氏综综合征概述合征概述合征概述合征概述血清血清血清血清标标志物志物志物志物筛查筛查无无无无创产创产前基因前基因前基因前基因检测检测1 12 23 34 42.出生缺陷出生缺陷遗传（40%）、环境（5-10%）、共同作用或原因不明（50%）；胚胎发育异常；器官结构、功能代谢和精神行为；先天性异常；遗传咨询、产前筛查和产前诊断是防治的重要方法。概概 念念3.我国出生缺陷现状 出生后出生后3年年出生后出生后1年年出生后出生后7天天孕孕20w-28wu我国每年我国每年约有有90万万个缺陷儿出生个缺陷儿出生u 70%的出生缺陷可以的出生缺陷可以预防防4.20002000年年20052005年年2010 2010 年年20142014年年20152015年年1总唇裂(14.07)先天性心脏病(23.96)先天性心脏病(32.74)先天性心脏病(52.06)先天性心脏病(66.51)2多指/趾(12.45)多指/趾(14.66)多指/趾(16.39)多指/趾(17.67)多指/趾(18.07)3神神经管缺陷管缺陷 (11.96)(11.96)总唇裂(13.73)总唇裂(12.78)总唇裂(8.51)总唇裂(7.41)4先天性心脏病(11.40)神神经管缺陷管缺陷 (8.84)(8.84)脑积水(6.02)脑积水(5.81)马蹄内翻(6.20)5脑积水(7.10)脑积水(7.52)神经管缺陷(5.74)并指（趾）(5.53)脑积水(5.30)6肢体短缩(5.79)肢体短缩(5.76)马蹄内翻(5.08)马蹄内翻(5.39)并指（趾）(5.17)7马蹄内翻(4.97)尿道下裂(5.24)尿道下裂(4.87)尿道下裂(4.88)尿道下裂(5.10)8尿道下裂(4.07)马蹄内翻(5.06)并指（趾）(4.81)肢体短缩(3.54)小耳(3.03)9并指（祉）(3.95)并指（趾）(4.94)肢体短缩(4.74)小耳(2.98)直肠肛门闭锁(2.89)10直肠肛门闭锁(3.43)小耳(3.60)小耳(3.09)神神经管缺陷管缺陷 (2.81)(2.81)肢体短缩(2.86)全国主要出生缺陷全国主要出生缺陷发生率生率顺位位（1/1/万万)5.出生缺陷率上升的原因出生缺陷率上升的原因关键原因：预防意识薄弱婚检率急剧下降产前筛查普及率不高高龄产妇增多二孩政策晚婚晚育6.全面二孩政策的全面二孩政策的实施及其影响施及其影响1、出生人口人教的增加2、高龄产妇比例不断增加3、ART,多胎的比例增加4、病理性妊娠凸显5、医疗设施，人力资源有限出生缺陷出生缺陷总总教增加教增加 出生缺陷出生缺陷发发生生风险风险增加增加7.Title in hereAdd Title一一级预防防二二级预防防三三级预防防减少危减少危险因素，防止出生缺陷因素，防止出生缺陷发生生对象：育象：育龄妇女女遗传咨咨询、健康教育、孕前及孕期保健、健康教育、孕前及孕期保健减少出生缺陷减少出生缺陷发生生对象：孕象：孕妇产前前筛查、产前前诊断、断、宫内治内治疗及及时治治疗和控制出生缺陷和控制出生缺陷对象：新生儿、象：新生儿、婴儿儿新生儿新生儿筛查、内外科治内外科治疗、康复、康复降低出生缺陷的关降低出生缺陷的关键8.出生缺陷是可以预防和治疗的70%70%的出生缺陷可以的出生缺陷可以预防和改善；防和改善；USAUSA：1980-20011980-2001，新生儿死亡率下降，新生儿死亡率下降46%46%；策略；早期策略；早期诊断、断、预防、适当治防、适当治疗、手、手术；贫困国家几乎没有改困国家几乎没有改变。9.遗传性疾病的性疾病的诊断与治断与治疗医学医学遗传遗传学学遗传遗传学医学学医学明确诊断遗传检测结果判定临床判定和诊断病史采集遗传指标的识别治疗干预随访遗传诊断/遗传咨询基因变异/染色体变异的分析选择合适的遗传检测实验临床疾病史、家族史、生化、影像、体征等药物、基因治疗、干细胞治疗对症性治疗致病性分析+临床指征过滤筛选（表型、技术性、人群概率、蛋白功能、遗传方式）表型相关性分析临床初步判断、可选检测方法、经济快速10.指指导下一次妊娠下一次妊娠告知告知遗传性疾病的性疾病的类型、型、临床表床表现及及发病病风险告知夫妻双方致病基因告知夫妻双方致病基因杂合突合突变情况情况告知告知遗传方式（常染色体方式（常染色体隐性性遗传）及再）及再发风险再次妊娠：再次妊娠：PGDPGD产前前诊断方法及断方法及时机机11.l唐氏唐氏发病率病率约为1/6001/6001/8001/800l我国每年有我国每年有26,60026,600例例唐氏儿出生唐氏儿出生l平均平均2020分分钟就有就有1 1例唐氏儿出生例唐氏儿出生l我国目前已我国目前已经有有100100万万唐氏唐氏综合征患者合征患者 唐氏现状12.唐氏发病率随年龄递增87%活产唐氏儿为35岁以下孕妇所生对唐氏唐氏综合征合征进行常行常规筛查尤尤为重要重要 唐氏现状13.根据患者的核型根据患者的核型组成的不同可分成的不同可分为三三类型型类型比例发病机理单纯型型92.5%生殖细胞形成过程中，第21号染色体发生不分离易位型易位型5%增多的第21号染色体通过罗伯逊易位，易位到另一近端着丝粒染色体(第13、14、15、21或22号染色体)上嵌合型嵌合型2.5%正常的受精卵在胚胎发育的早期的卵裂过程中，第21号染色体发生不分离的结果。唐氏分型14.产前前筛查原原 则以减少重大出生缺陷为目的，符合法律、法规和伦理被筛查疾病有较高发病率且严重影响健康筛查后能落实明确的诊断服务疾病的自然史清楚筛查、诊断技术必须有效和可接受15.检测血清血清标志物志物浓度度风险计算：信息算：信息录入入产筛风险评估估软件件染色体核型分析等染色体核型分析等超声超声诊断断产前前筛查流程流程16.18661866年年John Langdon John Langdon Down Down 医生第一次医生第一次对唐氏唐氏综合征的合征的典型体征典型体征进行完行完整的描述并整的描述并发表表法国法国遗传学家学家Jerome LeJeuneJerome LeJeune发现唐氏唐氏综合征合征是由人体的是由人体的第第2121号染色体的三体号染色体的三体变异异造成的造成的现象象发现NT厚度厚度增增加与唐氏加与唐氏综合征合征相关相关基于年基于年龄、NTNT、PAPPAPAPPA，AFPAFP、FreeHCGFreeHCG等指等指标的的筛查得到普及得到普及19591959年年 19901990年年19971997年年 唐氏筛查发展史最早的唐氏患者照片最早的唐氏患者照片获得得诺贝尔奖17.血清标志物筛查早孕期血清学早孕期血清学筛查（10131013+6+6ww）：）：PAPP-A+Free PAPP-A+Free -hCG-hCG 检出率出率67%67%，假阳性率，假阳性率5%5%孕12w时，母体血清游离-hCG、PAPPA及孕妇年龄与21-三体综合征风险值的关系18.血清标志物筛查中孕期血清学中孕期血清学筛查（1520w1520w，最佳，最佳16-18w16-18w）二二联法：法：AFP+Free-hCGAFP+Free-hCG 或或 AFP+hCGAFP+hCG 检出率出率 71%71%，假阳性率，假阳性率 5%5%三三联法：法：AFP+Free-hCGAFP+Free-hCG +uE3+uE3 或或AFP+Free-hCG+Inh-AAFP+Free-hCG+Inh-A 检出率出率 77%77%，假阳性率，假阳性率 5%5%四四联法：法：AFP+Free-hCG+uE3+Inh-AAFP+Free-hCG+uE3+Inh-A 检出率出率 83%83%，假阳性率，假阳性率 8%8%不足：漏不足：漏检 20-30%20-30%绝大多数漏大多数漏检发生于唐生于唐筛中度中度风险（风险1/1000)1/1000)的孕的孕妇 （Wald et al.Lancet,2003,361:835-6)19.血清标志物筛查值得注意的是：得注意的是：u 筛查高危者产前诊断率应当 80%u 强调对所有筛查对象进行随访，随访率应 90%，随访时限产后1-6月胎儿常见染色体异常与开放神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准现状不容状不容乐观：孕妇数量 （万/年）产前筛查数（万/年）筛查率（%）高危数（万/年）羊水穿刺数（万/年）羊水穿刺率（%）全国1380.0 276.0 20.3044.2 15.535数据来源2010中国卫生统计年鉴20.系系系系统统超声超声超声超声筛查筛查 内容内容唐氏唐氏唐氏唐氏综综合征概述合征概述合征概述合征概述血清血清血清血清标标志物志物志物志物筛查筛查无无无无创产创产前基因前基因前基因前基因检测检测1 12 23 34 421.NT增厚 超声最重要的指超声最重要的指标为胎儿胎儿颈项透明透明带(nuchal(nuchal translucency,NT)translucency,NT)，筛查时间为孕孕11-1311-13+6+6周，周，NTNT厚度厚度3mm3mm定定义为NTNT增厚。增厚。胎儿非整倍体的胎儿非整倍体的风险增加；增加；常常规建建议行行CVSCVS查绒毛染色体核型和毛染色体核型和间期期FISHFISH；FISHFISH未未见异常，建异常，建议 16 16周行超声周行超声检查，注意心，注意心脏、羊水、骨骼、羊水、骨骼 妊娠妊娠2020周周时进行行详细的超声的超声扫描描 重点不重点不仅仅是主要畸形是主要畸形 要重要重视微小的异常微小的异常胎儿超声心胎儿超声心动图检查。22.在21-三体胎儿中，有60-70%在11-13+6w超声中无法观察到鼻骨；而在染色正常的胎儿中，仅有1.4%缺乏鼻骨。胎儿鼻骨NB23.上颌骨长度 超过50%的21-三体患者有上颌发育不全；其它染色体异常胎儿，上颌长度与正常无显著差异。24.在11-13+6w，静脉导管“a波缺失”或“返流”存在于80%的21-三体胎儿及5%的正常胎儿中与NT无密切相关性，因此可用于与NT联合筛查技术难度高，在NT及血清筛查模棱两可时，静脉导管检查可用于风险重估 静脉导管血流25.早孕期其它超声指标u 长骨骨长度度：在11-13+6 w时，21-三体胎儿的股骨及肱骨中位长度显著较头臀长特异的正常均值低，但差距不足以用于筛查。（Longo et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:143-7)u 耳耳朵长度度：耳朵短小是21-三体最一致的临床特征，可轻易在11-13+6 w 利用超声度量，但差距不足以用于筛查。（Sacchini C et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:460-37)u 单脐动脉、巨大膀胱症、胎心脉、巨大膀胱症、胎心过缓、胎、胎盘体体积小小：18-三体风险增高，与21-三体无明显关系 （英国伦敦胎儿医学基金会，2004）26.中孕期超声筛查27.筛查方法方法检出率（出率（%）年龄30年龄+中孕血清筛查50-70年龄+NT70-80年龄+早孕血清筛查+NT85-90年龄+NT+鼻骨90年龄+NT+鼻骨+早孕血清筛查95产前前筛查血清学血清学联合超声合超声筛查28.遗传遗传学超声学超声学超声学超声筛查筛查 内容内容唐氏唐氏唐氏唐氏综综合征概述合征概述合征概述合征概述血清血清血清血清标标志物志物志物志物筛查筛查无无无无创产创产前基因前基因前基因前基因检测检测1 12 23 34 429.(Lo et al,Lancet,1997)无创产前基因检测30.胎儿DNA特点u 主要来源于胎盘u 浓度随孕周的增加而升高，12w以后较为稳定u 胎盘娩出后2小时即检测不到，再次妊娠不影响检测结果31.无创产前基因检测无无创基因基因检测胎儿染色体非整倍体：胎儿染色体非整倍体：通过采集5 ml孕妇外周血，提取其中游离DNA并采用第二代高通量测序技术进行测序，通过生物信息分析，得出胎儿患“染色体非整倍体”的风险率。技技术定位：定位：一种用于21-三体、18-三体及13-三体的,可供选择的高精度产前筛查方法32.母母亲Chr 21Chr 21：952=190952=190母体外周血中母体外周血中Chr 21=190+10=200Chr 21=190+10=200Chr 3=190+10=200Chr 3=190+10=200以21-三体为例：100 DNA单位/毫升血浆。其中，95个单位来源于母亲，5个单位来源于胎儿 通通过大大规模并行模并行测序，序，获得分布在每条染色体上的真得分布在每条染色体上的真实的核酸片段数的核酸片段数量，量，经过计数与比数与比较：正常胎儿正常胎儿 或者或者 21-21-三体胎儿三体胎儿 正常胎儿正常胎儿 Chr 21Chr 21：52=1052=10 母母亲Chr 21Chr 21：952=190952=190 21-21-三体胎儿三体胎儿 Chr 21 Chr 21：53=1553=15母体外周血中母体外周血中Chr 21=Chr 21=190+190+15=20515=205Chr 3=190+10=200Chr 3=190+10=200 理论模型33.文献21-三体综合征18-三体综合征灵敏度假阳性率灵敏度假阳性率Chiu et al.,2011(2-plex)100%(89/89)2.1%(3/146)N/AN/AChen et al.,2011N/AN/A91.9%(34/37)2.0%(5/252)Ehrich et al.,2011100%(39/39)0.2%(1/410)N/AN/APalomaki et al.,201198.6%(209/212)0.2%(3/1471)N/AN/APalomaki et al.,2012N/AN/A100%(59/59)0.28%(5/1971)Bianchi et al.,2012100%(89/89)0.0%(0/410)97.2%(35/36)0.0%(0/463)Ashoor et al.,2012100%(50/50)0.0%(0/297)98%(49/50)0.0%(0/297)Lau et al.,2012100%(11/11)0.0%(0/97)100%(10/10)0.0%(0/98)合计99.4%(487/490)0.2%(7/2831)97.4%(187/192)0.5%(15/3081)无创产前基因检测综合灵敏度及假阳性率国国际上，上，该技技术的的综合合检出率出率远远高于高于现有各种唐氏有各种唐氏筛查技技术，且假阳性率极低，且假阳性率极低34.技术优势u 对于目标疾病（21、18、13-三体），检出率极高，假阳性率极低；u 筛查孕周范围大，可以应用于12w-26w，在棘手病例，甚至可以应用至30w；u 所需信息少，取材便捷，只需5ml母体外周血，流程较简单；u 技术有进一步发展的空间（双胎、重复/缺失等结构异常）；u 可有效降低后续侵入性产前诊断的数量，解决产前诊断技术力量不足 问题，减少有创操作合并症的发病率，减少纠纷产生。35.1.无创产前基因检测被公认为是全球的最前沿的检测技术，是产前诊断的发展方向2.多个国家公布了无创产前基因检测（NIPT）的临床使用指南第17届国际产前诊断与治疗会议（ISPD）36.中国中国日本（日本（JOSGJOSG）加拿大（加拿大（SOGCSOGC）澳大利澳大利亚美国（美国（NSGC)NSGC)英国（英国（ROCGROCG）ACOGACOG美国（美国（ISPDISPD）美国（美国（ACMGACMG）意大利意大利应该为每名孕每名孕妇提供可提供可选择最佳最佳检测胎儿染色体非整倍体方法的机会胎儿染色体非整倍体方法的机会NIPT是一种是一种极具潜极具潜力力的胎儿染色体非整倍体的胎儿染色体非整倍体筛查方法方法将将NIPT应用于用于临床床检测，对所有孕所有孕妇来来说，将极大，将极大改改变的的产前前诊断和断和筛查系系统格局格局。全国全国产前前诊断断专家家组定位定位为“是一种近似于是一种近似于诊断水平的断水平的产前前筛查新技新技术”无创产前基因检测指南37.无创基因检测新进展双胎 1.1.从累从累积的数据看，双胎的胎儿游离的数据看，双胎的胎儿游离DNADNA浓度跟度跟单胎比胎比较略高。略高。2.2.若若该检测结果果为高高风险，显示至少有一个胎儿示至少有一个胎儿怀疑有非整倍性，建疑有非整倍性，建议两个胎儿都两个胎儿都进行行产前前诊断；若断；若该检测结果低果低风险，显示示99%99%可能双胎均正常，建可能双胎均正常，建议常常规产前前检查。3.3.试管管婴儿双胎孕儿双胎孕妇和自然妊娠双胎孕和自然妊娠双胎孕妇无无创检测准确性无准确性无显著差异。著差异。截至截至 2015年年5月月31日，双胎共日，双胎共检测10749例，阳性情况如下：例，阳性情况如下：例数例数阳性阳性结果果阴性阴性结果果T21T18T13无无创基因基因检测8457161110665Huang et al.,Prenat Diagn.2014 Apr;34(4):335-40.38.1.低覆盖度全基因组测序(0.01x),检测 10Mb 胎儿缺失/重复；2.1311例临床样本检测：3例样本样本完全检出，检出率100%；1例假阳性，特异性99.92%；无假阴性结果3.加大测序深度可以对更小的缺失/重复检测检测疾病位置 发病率Cri-du-chat(5p-)综合征5p15.2-p15.331/20,0001p36微缺失综合征1pter-p36.311/5,0002q33.1缺失综合征2q33.1N/A无无创基因基因检测新新进展展染色体缺失染色体缺失/重复重复39.1.目前已开始 6 种单基因疾病（地贫、先天性耳聋、枫糖尿病、肾上腺皮质增生、鱼鳞病、DMD）的无创产前基因检测2.通过单个基因位点检测结果对本方法进行评估，父源性位点准确率高达98%以上，母源性位点检测准确率达95%以上3.可对单胎妊娠及同卵双胎妊娠情况进行检测4.对于常染色体遗传性单基因病和X染色体连锁性单基因病检测准确率无差异无无创基因基因检测新新进展展单基因基因40.适用目适用目标疾病疾病：常见非整倍体，21、13、18三体综合征。适用适用时间：12-26+6周，最佳12-22+6周。适用人群适用人群：血清学筛查、影像学检查显示常见染色体非整倍体临界风险 （即1/100021三体1/270；1/100018三体1/350）；有介入性产前诊断检查禁忌症；错过血清学检查时间。产前前筛查无无创性性筛查NIPT NIPT(non-invasive prenatal test)41.慎用人群慎用人群：产前筛查高风险，预产期年龄35岁，及有其他直接产前诊断指征的孕妇；孕周100千克）孕妇；IVF-ET 方式受孕的孕妇；双胎、合并恶性肿瘤孕妇。不适用人群不适用人群：染色体异常胎儿分娩史，夫妇一方有明确染色体异常的孕妇；孕妇一年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗、免疫治疗；影像学检查怀疑胎儿有微缺失微重复综合征；各种基因病的高风险人群。无无创性性筛查NIPTNIPT(non-invasive prenatal test)产前前筛查42.2012 ACOG2012 ACOGSMFMSMFM cfDNAcfDNA：对高危孕高危孕妇进行行筛查，针对常常见非整倍体异常非整倍体异常2015 ACOG2015 ACOGSMFMSMFM：取消了取消了NIPTNIPT仅能能针对高高风险孕孕妇的的说法法 NIPTNIPT仍不能代替仍不能代替现有一有一线筛查2015 ISPD2015 ISPD：NIPTNIPT可以用于中可以用于中风险人群人群 首次提出尽管失首次提出尽管失败风险高于高于单胎胎检测，但，但NIPTNIPT仍可拓展至双胎的仍可拓展至双胎的检测 明确指出明确指出NIPTNIPT可以可以针对研究清楚的染色体微缺失微重复研究清楚的染色体微缺失微重复综合征合征进行行检测2 2016 ACOG016 ACOGSMFMSMFM：NIPTNIPT作作为非整倍体非整倍体筛查方法可以不考方法可以不考虑孕孕妇年年龄NIPTNIPT国国际临床指南床指南NIPT作为非整倍体筛查方法可不考虑孕妇年龄43.NIPTNIPT仅适合于适合于传统筛查高危的孕高危的孕妇吗？T21T21T18T18T13T13高危高危VSVS低危低危低危低危高危高危低危低危高危高危低危低危高危高危检出率95.9%97%86.5%93%77.5%95%假阳性率0.1%0.3%0.2%0.3%0.1%0.1%阳性预测值82%91%37%84%49%87%阴性漏检率1:55701:10541:71941:9301:85061:4265Sian Taylor-Phillps et al.BMJ Open 201644.NTNT增厚的孕增厚的孕妇适合适合NIPTNIPT筛查吗？Srebniak et al.Molecular Cytogenetics,2016,9:6945.NTNT增厚的孕增厚的孕妇适合适合NIPTNIPT筛查吗？染色体异常类型病例数需要NIPT检测的检测类型相应NIPT技术漏诊率常染色体非整倍体T216363（17%17%）T182828（7.7%7.7%）常规NIPT，同时有3例CPM有漏诊可能27%27%（37/13737/137）T139 9（2.5%2.5%）性染色体非整倍体45，XO2020（5.5%5.5%）XXX2 2（0.5%0.5%）需要有扩展至性染色体异常筛查10.2%10.2%（14/13714/137）XXY1 1（0.3%0.3%）的NIPT方法XXY嵌合型2 2（0.5%0.5%）三倍体3 3（0.8%0.8%）需要结合有SNP分析的NIPT方法8%8%（11/13711/137）病理性的染色体片段异常6 6（1.6%1.6%）需要扩展至其他染色体检测的NIPT方法5%5%（7/1377/137）染色体微重复缺失3 3（0.8%0.8%）针对微重复微缺失的NIPT筛查Srebniak et al.Molecular Cytogenetics,2016,9:69NT增厚超过3.5mm的孕妇应该建议产前诊断CMA检测，而不是NIPT检测46.NIPTNIPT适合胎儿超声异常的孕适合胎儿超声异常的孕妇吗？Ultrasonographic examinationIndication for genetic testingDiagnostic YieldYield NIPTYield QF-PCR and microarray多多发胎儿超声异常胎儿超声异常53.8%53.8%（7/137/13）6 61.5%1.5%（8 8/13/13）单发胎儿超声异常胎儿超声异常7.0%7.0%（4/574/57）8 8.8%.8%（5 5/57/57）胎儿胎儿NTNT增厚增厚15.5%15.5%（9/589/58）1 17.2%7.2%（1 10/580/58）超声超声软指指标异常异常2 2.8%.8%（2 2/73/73）2 2.8%.8%（2 2/73/73）宫内内发育育迟缓1 10.0%0.0%（4 4/40/40）1 12.5%2.5%（5 5/40/40）其他其他0 0.00%.00%（0 0/10/10）2 20.0%0.0%（2 2/10/10）合合计1 10.4%0.4%（2 26/2516/251）1 12.7%2.7%（3 32/2512/251）Lean Beulen etc.doi:10.1002/uog.17228.NIPT不适合胎儿超声检查发现异常的孕妇，符合产前诊断者应建议羊水脐带穿刺，进行核型分析和CMA检查47.检出率出率假阳性率假阳性率阳性阳性预测值T2199.480.0394.39T181000.0192.51T131000.0241.27X/Y1000.1647.55T21T18X/YT13NIPTNIPT监测T21/T18/T13T21/T18/T13的效果的效果产前前筛查48.唐氏综合征筛查与诊断模式11-13+6w NT+鼻骨+10-13+6w早孕血清学筛查12w 以后无创产前基因检测继续妊娠高风险18-24w 中孕超声筛查+15-20w中孕血清学筛查（二联、三联、四联）侵入性侵入性产前前诊断断11-13w 绒毛活检16-23w 羊水穿刺20-30w 脐血穿刺中风险低风险无创产前基因检测低风险中风险高风险低危高危高危低危无创产前基因检测继续妊娠继续妊娠正常正常继续妊娠妊娠异常异常终止妊娠止妊娠继续妊娠低危继续妊娠高危49.20172017Thanks for your attention50.51.谢谢您的观看！52.