北京大学中医内科学课件呼衰.ppt

急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 广州中医药大学第一临床医学院 叶志中 2024/5/27 周一1.概述概述1、定定义由于突由于突发原因原因导致肺呼吸功能衰竭：致肺呼吸功能衰竭：呼吸功能损害 缺O2或伴CO2潴留-机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床上以低氧血症，及其所致的多脏器 功能紊乱为主要改变。2024/5/27 周一2.动脉血气分析有确立脉血气分析有确立诊断意断意义：P Pa aO O2 2 60mmHg 50mmHg）（通气衰竭）2024/5/27 周一3.2 2、急性呼吸衰竭有、急性呼吸衰竭有别于慢性呼吸衰竭：于慢性呼吸衰竭：多数肺无基多数肺无基础病病变 短短时间内内发生生 机体不能代机体不能代偿 易易发生生脑、心、肝、心、肝、肾重要重要脏器器损害害3 3、中医属、中医属“喘喘证”范范围。2024/5/27 周一4.病因病理病因病理一、一、发病因素病因素1 1、神神经肌肉系肌肉系统疾患疾患 呼吸中枢呼吸中枢损害：害：脑血管意外、脑炎、颅脑外伤、镇静剂 神神经传导病病变：脊灰炎、多发性神经根炎、毒蛇咬伤、肌松剂 呼吸肌肉无力（膈肌、肋呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）：肌）：重症肌无力危象、周期性麻痹、重症哮喘、COPD急发 均属均属泵衰竭衰竭（呼吸驱动减弱）2024/5/27 周一5.2 2、胸廓病胸廓病变 胸壁外胸壁外伤 胸廓胸廓严重畸形重畸形 广泛胸膜粘广泛胸膜粘连 大量气胸、血胸和胸腔大量气胸、血胸和胸腔积液液 引起胸廓（肋间肌）活动限制 仍属仍属泵衰竭衰竭2024/5/27 周一6.3 3、气道阻塞气道阻塞 上气道阻塞上气道阻塞 急性会厌脓肿、喉头水肿 主气道分泌物堵塞主气道分泌物堵塞 痰堵、血块 主气道异物、主气道异物、肿瘤瘤 支气管支气管严重重痉挛 重症哮喘 引起通气不足（阻塞性）2024/5/27 周一7.4 4、肺本身病肺本身病变 肺肺组织病病变:重症肺炎、肺水肿（心性、ARDS）慢性阻塞性肺病（COPD）弥漫性肺间质纤维化 肺血管病肺血管病变：如肺栓塞 通气血流比例失调，或肺内分流增加 多数导致氧合障碍（COPD除外）2024/5/27 周一8.二、二、发病机理病机理1 1、缺、缺O O2 2、COCO2 2潴留的潴留的产生机理生机理 肺呼吸功能肺呼吸功能气体交气体交换 意义：吸入O2，排出CO2 包括两个过程：通气通气 肺泡外界（大气）换气（氧合）气（氧合）肺泡血流 2024/5/27 周一9.通气功能正常有通气功能正常有赖于：于：气道通畅 肺泡弹性好 呼吸泵驱动正常 有效的氧合必有效的氧合必须：肺通气/血流比例协调 弥散功能正常 2024/5/27 周一10.概述概述 肺泡通气不足肺泡通气不足 （肺泡通气=分钟通气量-生理死腔）分分钟通气量通气量=潮气量潮气量(TV)(TV)呼吸呼吸频率率(R)(R)PaCO2=0.863 机体分钟CO2产量/肺泡通气量 P Pa aCOCO2 2是反映通气功能的重要指是反映通气功能的重要指标2024/5/27 周一11.通气通气/血流（血流（V/QV/Q）比例失）比例失调 正常：肺泡通气量4L/min 灌注肺泡周围血流5L/min 总体V/Q=0.8 比例协调有效换气 比例失比例失调 V/Q0.8，即血流灌注 没有相应血流进行气体交换 V/Q0.8，即肺泡通气 部分血流得不到O2 均均导致低氧血症致低氧血症2024/5/27 周一12.肺内分流增加肺内分流增加 正常分流正常分流:解剖分流 生理分流生理分流（静-动脉分流）是指流经肺泡的血流不能动脉化,即有血流通过而肺泡无通气。2024/5/27 周一13.正常状况：正常状况：正常状况：吸入气体吸入气体肺内不均匀分布肺内不均匀分布 V/QV/Q就每一个肺泡就每一个肺泡 肺内血流肺内血流分布又不均匀分布又不均匀 是不均衡，有：是不均衡，有：V/Q=0.8 V/Q=0.8 V/Q V/Q 0.8 0.8 有通气无血流有通气无血流 （肺泡死腔）（肺泡死腔）通通过生理生理调节 总体体 V/Q V/Q 0.8 0.8 有血流无通气有血流无通气 V/QV/Q为0.8 0.8 （生理分流）（生理分流）2024/5/27 周一14.异常异常严重肺炎重肺炎 肺内分流肺内分流 灌注于肺泡周灌注于肺泡周围血流血流 ARDS ARDS 接触气体机会接触气体机会 难以以纠正低氧血症正低氧血症 2024/5/27 周一15.弥散功能障碍弥散功能障碍 肺泡上皮肺泡上皮 肺泡肺泡-Cap-Cap膜又称膜又称“弥散膜弥散膜”基底膜基底膜 CapCap内皮内皮 主要影响主要影响O O2 2弥散（氧合）弥散（氧合）异常异常 弥散膜增厚弥散膜增厚 O O2 2弥散弥散过程受阻程受阻 低氧血症低氧血症 弥散弥散总面面积 O O2 2弥散量弥散量 2024/5/27 周一16.2 2、缺、缺O O2 2、COCO2 2潴留潴留对机体的影响机体的影响 缺缺O O2 2的危害比的危害比 COCO2 2潴留潴留严重重 缺缺O O2 2的的损害可累及多系害可累及多系统、多、多脏器器 （以脑、心最为敏感）缺缺O O2 2的的损害程度，取决于：害程度，取决于：严重程度、发生速度与持续时间 P Pa aO O2 2 80mmHg 80mmHg 老年正常低限老年正常低限 P Pa aO O2 2 40mmHg 40mmHg 生命极限生命极限 （氧向组织弥散）P Pa aO O2 2 30mmHg 30mmHg 氧代氧代谢障碍障碍 （重要脏器损害）2024/5/27 周一17.缺氧的缺氧的损害害 中枢中枢NSNS：短暂缺O2 脑Cap通透性 脑水肿 停氧4-5分钟-脑组织不可逆损伤 症状表症状表现 烦躁、头痛失眠、精神错乱 严重缺O2：昏迷、意识障碍2024/5/27 周一18.心血管系：心血管系：早期缺O2：HR 严重缺O2：不可逆心肌损伤 传导系统高度不稳定心律紊乱 心肌纤维化HR持续增快 肺血管：肺血管：肺A（小A、微小A）收缩肺血管阻力 肺动脉高压 2024/5/27 周一19.呼吸系呼吸系统：对缺O2的敏感性较差 PaO2降至60mmHg或FiO2 16%-肺通气开始增加 如严重缺O2 通气 （呼吸迫促）2024/5/27 周一20.消化系消化系统：胃肠道（粘膜糜烂）：腹胀，溃疡与出血 肝细胞（水肿、变性、坏死）肾脏损害：害：尿液改变细胞代胞代谢：严重缺O2 乳酸堆积（代酸）产能不足2024/5/27 周一21.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一22.COCO2 2潴留的影响潴留的影响 中枢中枢NSNS：脑血管扩张-脑血流：头痛、颅内高压 中枢麻醉作用-意识障碍 外周血管外周血管扩张:头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗 呼吸系：呼吸系：兴奋呼吸中枢-通气 主要主要损害害-酸碱平衡失酸碱平衡失调2024/5/27 周一23.酸碱平衡的酸碱平衡的调节 HCO-3/H2CO3 是机体内是机体内环境的主要境的主要缓冲系冲系统 CO2+H2O H2CO3 H+HCO-3 可知可知COCO2 2潴留潴留对酸碱平衡影响大酸碱平衡影响大 2024/5/27 周一24.酸碱酸碱调节的的PHPH公式：公式：PH值=PK+Log HCO-3/0.03 PaCO2 HCOHCO-3 3 主要由主要由肾（代（代谢）调节 时间较慢（3-5天）P Pa aCOCO2 2靠肺（呼吸）靠肺（呼吸）调节 时间较快（数小时）肺肺肾协调，动态平衡平衡 维持PH值正常 2024/5/27 周一25.酸碱平衡失酸碱平衡失调及及电解解质紊乱紊乱 CO2潴留 呼吸性酸中毒 细胞内酸中毒 高钾血症 低氯血症（慢性呼衰）2024/5/27 周一26.诊 断断一、一、诊断断标准准 P Pa aO O2 2 60mmHg 50mmHg2024/5/27 周一27.二、二、诊断思断思维1 1、1 1、诊断依据断依据 病史（原发病）+临床表现+血气分析2 2、2 2、警惕早期呼衰表、警惕早期呼衰表现 中枢NS、心血管系最敏感，首发症状：烦躁、头痛、精神错乱、心动过速3 3、3 3、注意与急性心衰、注意与急性心衰鉴别4 4、4 4、明确呼衰、明确呼衰类型型-型（氧合）/型（通气）急性/慢性急发/慢性5 5、5 5、寻找呼衰的病因及找呼衰的病因及发生机制生机制-引起呼衰的基础病变（病因诊断）2024/5/27 周一28.治治 疗一、原一、原则：畅通气道通气道 氧氧疗 改善氧合功能改善氧合功能/增加肺泡通气增加肺泡通气 （属于呼吸支持治疗）基基础病病变的治的治疗 细致致监护、防治并、防治并发症症 强调综合治合治疗 中西医并重，可提高疗效 2024/5/27 周一29.二、治二、治疗措施措施1 1、畅通气道通气道（1 1）吸痰）吸痰 导管吸痰（经鼻深入喉头）纤支镜吸痰（进入气管、支气管）（2 2）排痰）排痰 体位引流与排痰（3 3）化痰）化痰 补液与气道湿化 化痰药的使用（4 4）解）解痉平喘（平喘（辅助治助治疗）可选用茶碱、皮质激素、2激动剂2024/5/27 周一30.（5 5）建立人工气道）建立人工气道 A A、气管插管、气管插管 经鼻插管 经口插管（急救）解除上气道堵塞 有效清除分泌物 便于机械通气 B B、气管切开、气管切开 慎重考虑2024/5/27 周一31.2 2、氧、氧疗原原则：选择适当适当FiOFiO2 2 提高PaO2 至60mmHg以上 型呼吸衰竭：短期高型呼吸衰竭：短期高浓度度 (FiO2 0.5-0.8)型呼吸衰竭型呼吸衰竭:控制性低控制性低浓度度 (FiO2 0.24-0.3)方法：鼻方法：鼻导管管给氧氧（难达到较高浓度）面罩面罩给氧氧（FiO2可达0.4以上）2024/5/27 周一32.33、改善氧合功能、改善氧合功能/增加肺泡通气增加肺泡通气 （1 1）畅通气道、氧通气道、氧疗等措施等措施 （2 2）呼吸）呼吸兴奋剂 气道通畅的前提下，短暂使用 多用于型呼衰，中枢抑制状态 （3）机械通气的模式与参数设定 2024/5/27 周一33.有关机械通气有关机械通气 应用指征：用指征：基本依据 临床参考依据 如具如具备指征，指征，应把握把握时机机 2024/5/27 周一34.三、中医三、中医药疗法法 四、四、积极极处理各种并理各种并发症症 五、基五、基础病病变的治的治疗 2024/5/27 周一35.中医中医药疗法法 一、辨一、辨证论治要点治要点1 1、1 1、病因的、病因的认识 （1 1）温）温热邪毒侵邪毒侵袭，热毒内攻毒内攻 炼津成痰，阻遏肺气喘 热入心营，扰乱神明昏 热结阳明，腑气不通秘 （2 2）跌扑外）跌扑外伤，气血受，气血受损 败血冲心，上搏于肺喘 （3 3）痰）痰浊/寒寒饮阻肺阻肺 （4 4）脏气虚衰气虚衰2024/5/27 周一36.1、2 2、辨、辨证的的纲要要 虚虚实夹杂 偏于偏于实或偏于虚：或偏于虚：邪实：热毒、瘀血、痰浊 正虚：脏气虚损、衰竭 （气、血、阴、阳）2 2 3 3、变证 累及心阳-喘脱、厥脱 2024/5/27 周一37.二、治二、治疗大法大法 邪实为主祛邪肃肺：清热解毒（化痰）通腑泻下（祛瘀）涤痰化浊（温化）因虚所致培补摄纳 （脾肾为本）2024/5/27 周一38.1、三、三、应急急药物物 （汤药与剂型）1 1、清、清热解毒：解毒：清开灵注射液 双黄连注射液 穿琥宁注射液 鱼腥草注射液2024/5/27 周一39.2 2、化痰开、化痰开窍 安宫牛黄丸 至宝丹 醒脑静注射液 香丹注射液 3 3、厥脱救治、厥脱救治 独参汤、参附汤 丽参注射液 参麦注射液 参附注射液 2024/5/27 周一40.四、中西并重，突出特色四、中西并重，突出特色 把握中西医结合的时机 中药汤剂的优势与给药方法 中医药辨证规律的摸索与实践2024/5/27 周一41.2024/5/27 周一42.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一43.