再灌注流程.ppt

急性心肌梗死的再灌注治疗急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科宁德市医院心内科 占德进占德进20172017年年3 3月月2 2日日ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死传统及基层传统及基层治疗主要方法治疗主要方法血液凝固实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白 由内源性和外源性凝血途径所生成的Fa，在Ca离子存在情况下可与Fa在磷脂膜表面形成FaFaCa磷脂复合物，即凝血酶原复合物 凝血过程凝血酶原复合物 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白纤溶过程纤溶过程激活物（溶栓剂）激活物（溶栓剂）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACSACS）发病机制发病机制斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定斑块不稳定斑块外膜斑块破裂冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂暴露内皮下胶原 vWF诱导血小板粘附、激活、聚集形成血小板血栓（白血栓）；以聚集血小板的磷脂为基础，激活凝血瀑布凝血酶原生成凝血酶催化纤维蛋白原为纤维蛋白，“网络”红细胞形成红血栓冠脉急性闭塞。急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓血栓溶栓剂分类溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA(阿替普酶阿替普酶)及其衍生物,UK(尿激尿激酶酶),scu-PA,APSAC间接：SK(链激酶),SAK(葡激酶)按对纤维蛋白的选择性分为按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA,SAK非选择性：SK，UK,APSAC溶栓剂分代溶栓剂分代第一代：尿激酶UK，链激酶SK第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，阿替普酶(rt-PA)、阿尼链酶（APSAC）和尿激酶原（Pro-UK）第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉诺替普酶(n-PA)和去氨普酶(bat-PA)不同溶栓药物特征比较哪些病人适合溶栓？哪些病人适合溶栓？AMI患者来院早(发病60分钟)医院不具备急诊PCI条件。溶栓适应证溶栓适应证发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢导0.1mv、胸导0.2mv，或病史提示AMI伴新发左束支传导阻滞，年龄75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓禁忌证溶栓禁忌证（第第8 8版教科书）版教科书）既往有出血性卒中，6个月内有缺血性卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（2-4周）有活动性内脏出血；怀疑主动脉夹层目前正使用治疗量抗凝药或已知出血倾向；近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、长时间心肺复苏；血压180/110mmHg近期（3周）外科大手术；近期（7575岁；岁；3 3个月前缺血性卒中；个月前缺血性卒中；创伤（创伤（3 3周内）或周内）或1010分钟的心肺复苏；分钟的心肺复苏；3 3周内接受大手术；周内接受大手术；4 4周内有内脏出血；周内有内脏出血；近期（近期（2 2周内）不能压迫部位大血管穿刺；周内）不能压迫部位大血管穿刺；妊娠；妊娠；其他颅内病变；其他颅内病变；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；正在使用抗凝药物正在使用抗凝药物。溶栓禁忌症溶栓禁忌症神经系统病变神经系统病变外伤、手术史（包括大动脉穿刺）外伤、手术史（包括大动脉穿刺）出血倾向、活动性出血出血倾向、活动性出血缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中占位、血管畸形占位、血管畸形夹层、高血压夹层、高血压常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，150200万U，30min滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30min滴完，再35mg 1h滴完溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统、血型等溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（动态）定期复查肌钙蛋白心电图变化（入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h）冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内基本缓解 2h2h内（内（60-90min60-90min）抬高的）抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电或恢复至等电位位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内（肌钙蛋白峰肌钙蛋白峰值提前至发病值提前至发病12h12h）2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流溶栓后处理溶栓后处理无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机有待进一步研究；无PCI条件医院，溶栓后应转运至有PCI条件的医院（A）。再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：观察，必要时阿托品或利多卡因；室速：血流动力学不稳定电转复；血流动力学稳定胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常缓慢型心律失常:观察（很多为一过性或自限性）；阿托品；纠正低血压（多巴胺）；临时起搏器；常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改为5ml/h；利多卡因：1mg/kg静推，1-4mh/min维持；阿托品受体阻滞剂多巴胺溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症溶栓的最大副作用(危险)是出血出血，尤其是颅内出血（0.9-1.0%），但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压、既往脑血管病史过敏反应：主要见于SK溶栓患者，表现寒战、发热、哮喘、皮疹、低血压、休克等低血压：可以是再灌注表现或是过敏反应所致。溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性 尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内分钟内TIMI 3级血流者不超过级血流者不超过60，而颅，而颅内出血发生率在内出血发生率在1左右，严重出血并发左右，严重出血并发症在症在5左右左右。直接PCI适应症发病12h内，有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞；发病超过12h，仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化。直接PCI适应症如果在首次医疗接触后120min内实施，与溶栓比较，优先实施PCI；严重心源性休克、严重心衰患者，建议直接PCI而非溶栓，除非预计PCI延迟时间长且发病就诊早；直接PCI优先考虑支架植入；症状超过24h，没有缺血表现患者，不建议PCI；与裸支架相比，优先选择药物洗脱支架，除非有双抗禁忌。PCI指征补救性PCI：溶栓失败后及早施行；溶栓再通后造影及PCI：3-24h实行；转运PCI：转运时间小于120min施行；如果转运时间大于120min，于30内溶栓；也可请有资质的医生的有PCI设备的医院行直接PCI（小于120min）。病例一造影病例2病例3ST段抬高型心肌梗死非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死不溶栓！不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！不溶栓！不溶栓！三：三：CABG评分SYNTAXSYNTAX评分参考资料：内科学（第8版）急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南（ESC，2015）阜外心血管内科手册（第6版）如何选择溶栓药物和用药方案？-青岛大学医学院附属医院，周长勇急性心肌梗死溶栓药物疗效的循证医学评价-蚌埠市第三人民医院姚光辉