乳突根治术.ppt

乳突根治术1.耳的解剖2.3.4.乳突轮廓化n要求：要求：术腔内的气房腔内的气房及病灶均已及病灶均已彻底清除，底清除，天盖及乙状天盖及乙状窦骨板薄骨板薄而平整，陶特曼三角而平整，陶特曼三角区、二腹肌区、二腹肌嵴及半及半规管隆凸等管隆凸等轮廓分明，廓分明，清晰可清晰可见。5.面神经隐窝6.半规管7.半规管8.手术目的 清病灶，求干耳清病灶，求干耳 彻底清除中耳乳突内病底清除中耳乳突内病变组织，形成，形成永久的永久的术腔，同腔，同时行外耳道成形行外耳道成形术或耳或耳甲腔成形甲腔成形术，使，使术腔通腔通风引流。引流。9.术后n 术后听力下降后听力下降5060db 改良根治改良根治术 乳突根治并鼓室成形乳突根治并鼓室成形术10.适应证n1胆脂瘤型中耳炎或保守治胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨无效的骨疡型中耳炎，合并全型中耳炎，合并全聋或接近全或接近全聋者。者。n2非良性中耳炎病非良性中耳炎病变广泛，广泛，术中不能确保中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全管完全闭锁。n3非良性中耳炎引起非良性中耳炎引起颅内内颅外并外并发症症n4结核性中耳炎核性中耳炎n5局限于中耳的局限于中耳的肿瘤瘤11.术前准备n1备皮皮 剃剃净耳周耳周57cm范范围内的毛内的毛 发，局部碘酒消毒。，局部碘酒消毒。植皮者大腿内植皮者大腿内侧植皮植皮处消毒包扎消毒包扎n2 全麻全麻术前前6h禁食；局麻禁食；局麻术前前30肌注肌注阿托品（阿托品（0.5mg），），鲁米那（米那（0.1）12.体位n平仰卧位，患耳朝上。平仰卧位，患耳朝上。n头两两侧以沙袋固定以沙袋固定13.麻醉n全身麻醉全身麻醉 小儿或不合作者小儿或不合作者n局部麻醉局部麻醉 14.局部麻醉n神神经阻滞麻醉阻滞麻醉 利多卡因利多卡因n切口浸切口浸润麻醉麻醉 0.51mln鼓室粘膜表面麻醉鼓室粘膜表面麻醉 不宜不宜过多多15.神经阻滞麻醉 1外耳道前壁骨与外耳道前壁骨与软 骨交界骨交界处 12ml 耳耳颞神神经外耳道支外耳道支 2 耳耳轮脚前、外耳道脚前、外耳道口上方口上方约3cm处皮下皮下及骨膜下注射及骨膜下注射3ml 耳耳颞神神经耳前支耳前支16.神经阻滞麻醉n3外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处 各12ml 迷走神经耳支17.神经阻滞麻醉 4 耳廓后耳廓后 上、上、中、下中、下 扇形注射扇形注射 耳大神耳大神经、枕小神枕小神经18.操作步骤一：切口n常采用耳前耳甲腔切口或耳后切常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，口。暴露乳突，颧突后根，突后根，认清清外耳道上外耳道上嵴、筛区、鼓乳区、鼓乳缝、鼓、鼓鳞裂裂。19.20.耳后切口21.步骤二:开放鼓窦、乳突腔n鼓鼓窦进路：多适路：多适用于乳突气化良用于乳突气化良好，乳突骨好，乳突骨质有有广泛破坏者。广泛破坏者。n上鼓室上鼓室进路：适路：适用于硬化型乳突，用于硬化型乳突，小鼓小鼓窦，乙状，乙状窦前移等前移等22.寻找和磨开鼓窦的三标志1筛区区 2外耳道上外耳道上嵴3外耳道后上三角区外耳道后上三角区23.术时先先用用大大号号圆形形切切削削钻磨磨去去乳乳突突表表面面骨骨皮皮质，上上起起颞线，下下至至乳乳突突尖尖，前前达达骨骨性性外外耳耳道道后后壁壁，暴暴露露乳乳突突浅浅层气气房房。在在磨磨区区外外耳耳道道上上三三角角区区的的气气房房，寻找找并并开开放放鼓鼓窦。24.注意事注意事项：1.磨的方向与外耳道后壁平行；磨的方向与外耳道后壁平行；3.如磨骨的位置太高，或如磨骨的位置太高，或颅中中窝下垂，可下垂，可误伤天盖甚至硬天盖甚至硬脑膜；膜；2.在在钝头探探针的指引下磨；的指引下磨；4.若乙状若乙状窦前移或磨的方向偏后，前移或磨的方向偏后，可可发生大出血生大出血。25.26.开放乳突气房，清除病变n鼓鼓窦开放后，在探开放后，在探针指引下，逐步向下开指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。粘膜，直达乳突尖。n确确认二腹肌二腹肌嵴，注意，注意嵴前的面神前的面神经，嵴后后的乙状的乙状窦、颈静脉球静脉球骨板。骨板。27.开放乳突气房，清除病变n乳突尖气房及病乳突尖气房及病变组织清清除后，再向后磨除乙状除后，再向后磨除乙状窦板周板周围、向上磨天盖下方、向上磨天盖下方及迷路周及迷路周围的气房。的气房。n仔仔细刮除陶特曼三角区刮除陶特曼三角区的气房（由乙状的气房（由乙状窦、岩、岩上上窦、骨迷路三者、骨迷路三者为界界组成的三角区，上界：成的三角区，上界：岩部上岩部上缘；前界：后半；前界：后半规管；后下界：乙状管；后下界：乙状窦板内板内缘）28.29.断桥n用小号切削用小号切削钻由后向前由后向前磨去鼓磨去鼓窦入口及上鼓室入口及上鼓室外外侧壁，直至接近上鼓壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一盖形成一连续而平整而平整的骨板。的骨板。n乳突乳突轮廓化后，鼓室廓化后，鼓室与鼓与鼓窦乳突腔之乳突腔之间由由外耳道后壁上部及上外耳道后壁上部及上鼓室外鼓室外侧壁所分隔。壁所分隔。30.断断桥n在磨除上鼓室外在磨除上鼓室外侧壁的同壁的同时，用金，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹而窄的、横跨于骨切迹上方的上方的“骨骨桥”，然后磨断，然后磨断“骨骨桥”。n断断桥时忌用力忌用力过猛，忌猛，忌钻头滑落。滑落。n断断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫叫前拱拄前拱拄，后下方，后下方连外耳道后壁之断端外耳道后壁之断端叫叫后拱拄后拱拄。31.32.步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口 1骨骨质易出血易出血时停止磨削。停止磨削。2熟悉熟悉该区各解剖区各解剖结构，磨构，磨前先找到外半前先找到外半规管凸和砧管凸和砧骨骨窝，磨面神，磨面神经嵴内内侧时不低于此两不低于此两标志。志。3磨的方向与面神磨的方向与面神经垂直段垂直段行走的方向一致，由外行走的方向一致，由外至内，至内，层层磨去骨磨去骨质。33.注意事项4牢固握牢固握执转柄，磨骨柄，磨骨时方方向不能偏移或滑脱。向不能偏移或滑脱。5术时在面神在面神经管和鼓室段管和鼓室段上方置一棉条。上方置一棉条。6在不在不损伤面神面神经的前提下，的前提下，面神面神经嵴磨得越低越好。磨得越低越好。34.清除鼓窦入口的病变组织n磨去鼓磨去鼓窦入口部分骨入口部分骨质，扩大骨大骨窦入口，清除入口，清除其中的病其中的病变，保，保证鼓室的引流。鼓室的引流。n乳突乳突轮廓化廓化35.步骤四：清除病变组织n鼓室、鼓鼓室、鼓窦、乳突腔的病、乳突腔的病变组织是否被是否被彻底清除是关系手底清除是关系手术成成败的重要步的重要步骤。n须在在显微微镜下仔下仔细辨辨认鼓室内鼓室内结构及构及隐窝，清除除，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其骨以外的残留听骨。尤其注意：注意：1，肉芽包埋残存听骨；，肉芽包埋残存听骨；2卵卵圆窗窗和和镫骨骨处肉芽；肉芽；3面神面神经隐窝和鼓室和鼓室窦的的病灶；病灶；4，面神，面神经管管处肉芽。肉芽。36.胆脂瘤包囊可不予清除的四情况1，包囊和已暴露的硬，包囊和已暴露的硬脑膜或乙状膜或乙状窦壁粘壁粘连。2，迷路瘘管上覆盖的包囊。，迷路瘘管上覆盖的包囊。3，覆盖于面神，覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。鞘膜上的胆脂瘤包囊。4，胆脂瘤侵犯卵，胆脂瘤侵犯卵圆窗，窗，镫骨，或骨，或镫骨足板被骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。胆脂瘤包囊覆盖。37.38.39.40.步骤五：作外耳道皮瓣将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道，切除外耳道软骨，然后从后下方翻骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔盖于乳突腔内。内。41.操作步骤六:耳甲腔成形术 从耳内切口的外耳道切口从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀，用小剪刀将耳甲腔将耳甲腔软骨与其两面的骨与其两面的软骨膜分离，切骨膜分离，切除一除一块半月形半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游骨，然后将耳甲腔皮肤游离离缘作作12条横行切口，形成条横行切口，形成23个小皮个小皮瓣，向内瓣，向内贴于乳突腔内于乳突腔内。42.操作步骤七：填碘仿，缝切口 用生理用生理盐水冲洗水冲洗术腔，以腔，以23cm长的碘的碘仿仿纱条将条将术腔完全填塞腔完全填塞压迫，固定皮瓣，迫，固定皮瓣，直达外耳道口，直达外耳道口，缝合切口。合切口。43.并发症n1出血n2面瘫n3脑脊液漏44.面瘫45.面瘫的预防对面神面神经管周管周围进行操作行操作时务必必注意注意:需背离面神需背离面神经方向而不是朝方向而不是朝着面神着面神经方向操作方向操作(这只有使只有使用用电钻才能做到才能做到);需沿着面神需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方行径平行方向而不是垂直方向向进行操作。行操作。面神面神经骨管周骨管周边尤其是前庭尤其是前庭窗上方的窗上方的“肉芽肉芽”切忌切忌钳挟、挟、搔刮搔刮,千万不要将来自面神千万不要将来自面神经的肉芽的肉芽误作中耳肉芽而作中耳肉芽而钳除。除。46.面瘫的预防扩大鼓大鼓窦入口或断入口或断桥时应先将上鼓室的先将上鼓室的外外侧壁磨平或壁磨平或凿平平,然后再向后磨面神然后再向后磨面神经嵴处,若使用若使用凿子切忌子切忌发生大生大块骨折。面骨折。面神神经嵴的的“低平低平”不不应低于水平半低于水平半规管管隆突。隆突。手手术损伤较常常发生在水平段和垂直段。生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界交界处,在在处理上鼓室与鼓膜理上鼓室与鼓膜张肌腱肌腱处病病变时应注意切勿注意切勿损伤膝状膝状窝、匙状、匙状突骨突骨质,以免累及以免累及该段神段神经。47.面瘫的预防n手手术自始至自始至终应保持保持术野干野干净清晰清晰,故故应用用肾上腺素棉片上腺素棉片彻底止血底止血,看清面神看清面神经行走行走结构构,最好使用双极最好使用双极电凝凝,保持保持镜下操下操作。作。n另一方面若另一方面若发现面神面神经裸露或面神裸露或面神经骨骨质缺缺损时,应尽量不用明胶海尽量不用明胶海绵及碘仿及碘仿纱条填塞条填塞,也不能填也不能填压过紧。48.并发症n4化化脓性耳廓性耳廓软骨膜炎骨膜炎n5迷路炎迷路炎n6耳内耳内长期流期流脓49.术后护理n1平卧或平卧或侧卧，卧，术耳朝上。耳朝上。n2注意出血注意出血n3半流半流饮食食n4注意有无面注意有无面瘫、眩、眩晕、呕吐和眼震，及、呕吐和眼震，及颅内并内并发病的症状。病的症状。n5伤口疼痛可予口疼痛可予镇静静剂，头痛者慎用。痛者慎用。n6换药 50.5/26/202451.