复杂腹腔感染诊断与治疗策略.ppt

复杂腹腔感染诊断与治疗策略复杂腹腔感染诊断与治疗策略目录目录复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染诊断与治疗复杂腹腔感染诊断与治疗复复杂腹腔感染腹腔感染(cIAI)的定的定义复杂腹腔感染复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染腹膜后的腹腔感染范畴范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成脓肿形成 腹膜炎腹膜炎 原发性原发性 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 继发性继发性 肠道细菌经穿孔或肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起坏死肠壁引起 第三级第三级 原发或继发原发或继发48h治疗后治疗后 持续发展的重症腹膜炎持续发展的重症腹膜炎任建安任建安.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.复杂性腹腔感染分类复杂性腹腔感染分类各种不同病理状态各种不同病理状态胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胆道感染胆道感染小肠穿孔小肠穿孔复杂性阑尾炎复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔脓肿或穿孔)复杂性憩室炎复杂性憩室炎(脓肿或穿孔脓肿或穿孔)Goldstein E.Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(Suppl 1):S106-11.cIAI死亡率死亡率较高，与感染部位密切相关高，与感染部位密切相关WEIGELT JA et al.Cleveland clinic journal of Medicine.2007;74(4):S29-S37胆道系统胆道系统(50%)胃胃/十二指肠十二指肠(21%)大肠大肠(45%)小肠小肠(38%)阑尾阑尾(0.25%)胰腺胰腺(33%)腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%)目录目录复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染诊断与治疗复杂腹腔感染诊断与治疗消化道不同部位常消化道不同部位常见菌群菌群胃胃幽门螺杆菌幽门螺杆菌乳酸杆菌乳酸杆菌结肠结肠类杆菌类杆菌消化链球菌消化链球菌梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌双歧杆菌双歧杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌肠杆菌肠球菌肠球菌葡萄球菌葡萄球菌近端小肠近端小肠链球菌链球菌肠球菌肠球菌葡萄球菌葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌类杆菌类杆菌远端小肠远端小肠链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌肠杆菌类杆菌类杆菌梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌胆道胆道大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠球菌肠球菌腹腔感染的病源分布腹腔感染的病源分布(1)其其他他肠肠杆杆菌菌科科菌菌变变形形杆杆菌菌肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌大大肠肠埃埃希希菌菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌其其他他革革兰兰阴阴性性菌菌链链球球菌菌其其他他肠肠球球菌菌屎屎肠肠球球菌菌粪粪肠肠球球菌菌脆脆弱弱类类杆杆菌菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌普普雷雷沃沃菌菌属属消消化化链链球球菌菌梭梭形形杆杆菌菌属属其其他他厌厌氧氧菌菌G-菌菌G+菌菌其其他他类类杆杆菌菌梭梭菌菌属属真真杆杆菌菌属属厌氧菌厌氧菌Solomkin JS et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-42百分比百分比(%)腹腔感染的病源分布腹腔感染的病源分布(2)其其他他肠肠杆杆菌菌科科菌菌阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌大大肠肠埃埃希希菌菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌其其他他非非发发酵酵糖糖菌菌气气单单胞胞菌菌属属屎屎肠肠球球菌菌粪粪肠肠球球菌菌其其他他肠肠球球菌菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌溶溶血血葡葡萄萄球球菌菌表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌其其他他葡葡萄萄球球菌菌其其他他阳阳性性球球菌菌G-菌菌G+菌菌非非发发酵酵糖糖菌菌肠肠杆杆菌菌科科肠肠球球菌菌属属葡葡萄萄球球菌菌属属杨启文杨启文,等等.腹腔感染细菌流行病学调查腹腔感染细菌流行病学调查.中华普通外科学文献中华普通外科学文献(电子版电子版).2009;3:427-433.百分比百分比(%)混合感染发病率高，不容忽视混合感染发病率高，不容忽视(1)混合感染混合感染单一感染单一感染混合感染发病率混合感染发病率(%)混合感染发生率为混合感染发生率为51.9%，高于单一致病菌感染，高于单一致病菌感染米纳斯吉拉斯州医院中米纳斯吉拉斯州医院中150例腹腔感染患者微生物培养结果分析例腹腔感染患者微生物培养结果分析Santos SG et al.Am J Infect Control.2003;31(3):135-43混合感染发病率高，不容忽视混合感染发病率高，不容忽视(2)98%100%穿孔性穿孔性阑尾炎阑尾炎急性坏死急性坏死性小肠炎性小肠炎55-91%腹腔脓肿腹腔脓肿胆道感染胆道感染41-45%腹腔感染混合感染发病率腹腔感染混合感染发病率(%)需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达86-94%湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果例腹腔感染的病原菌分析结果吕新生吕新生.腹部外科；腹部外科；2004;17(3):136-137复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦不复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦不同同复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单一复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单一致病菌感染，通常以致病菌感染，通常以需氧菌和厌氧菌的混合感染为需氧菌和厌氧菌的混合感染为主主目录目录复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染概述复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染常见致病菌及其特点复杂腹腔感染诊断与治疗复杂腹腔感染诊断与治疗早期诊断、液体治疗和抗生素的使用时机早期诊断、液体治疗和抗生素的使用时机感染源控制措施的选择感染源控制措施的选择抗感染药物的选择抗感染药物的选择早期诊断早期诊断通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处理的腹腔感染处理的腹腔感染任建安任建安.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.为确保内稳态平衡，应恢复腹腔感染病人的血管为确保内稳态平衡，应恢复腹腔感染病人的血管内容量内容量对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续的液体治疗的液体治疗液体治疗液体治疗任建安任建安.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.抗生素的使用时机抗生素的使用时机一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗合并脓毒症合并脓毒症休克尽早使休克尽早使用抗生素用抗生素无脓毒症休克无脓毒症休克病人在急诊室也病人在急诊室也应使用抗生素应使用抗生素针对感染源手针对感染源手术时应确保抗术时应确保抗生素浓度生素浓度任建安任建安.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.感染源控制措施的选择感染源控制措施的选择应针对病人具体情况选择引流与清创措施，决定是否转流应针对病人具体情况选择引流与清创措施，决定是否转流粪便行肠造口或重新吻合肠管粪便行肠造口或重新吻合肠管对弥漫性腹膜炎病人，应尽快手术，如有可能首先考虑对弥漫性腹膜炎病人，应尽快手术，如有可能首先考虑经皮脓肿或炎性积液引流，其次考虑行剖腹手术经皮脓肿或炎性积液引流，其次考虑行剖腹手术对于血液动力学稳定且没有脏器障碍的病人应尽早处理对于血液动力学稳定且没有脏器障碍的病人应尽早处理如果使用了合适的抗感染药物并有严密监测，手术可延如果使用了合适的抗感染药物并有严密监测，手术可延迟最长至迟最长至24h进行进行任建安任建安.中国实用外科杂志中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.抗菌治疗策略抗菌治疗策略明确明确致病菌致病菌正确的初正确的初始经验抗始经验抗菌治疗菌治疗尽早做细菌培尽早做细菌培养和药物敏感养和药物敏感试验，过渡到试验，过渡到目标目标(针对性针对性)治疗治疗p0.05p0.05*Successful outcome was defined as resolution with no change in treatment.Davey P et al.Presented at the International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research Sixth Annual International Meeting,2001.Bare M et al.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,2002.(n=238)(n=56)(n=290)(n=75)正确的初始经验药物治疗的重要性正确的初始经验药物治疗的重要性百分比百分比(%)百分比百分比(%)积极经验性治疗的益处积极经验性治疗的益处Ann Surg.1991;214:543-549伤口伤口脓肿脓肿二次手术二次手术死亡死亡百分比百分比(%)轻轻-中度中度cIAI重度重度cIAI单一用药单一用药氨苄西林氨苄西林/舒巴坦钠舒巴坦钠替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸厄他培南厄他培南 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南联合用药联合用药头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮氟喹诺酮-基础治疗基础治疗+甲硝唑甲硝唑头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟，头孢头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟，头孢他啶，头孢吡肟他啶，头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮氟喹诺酮+甲硝唑甲硝唑+莫西沙星莫西沙星+替加环素替加环素+头孢西丁头孢西丁+多利培南多利培南2010年年 IDSA cIAI 指南增加莫西沙星单药治指南增加莫西沙星单药治疗方案疗方案与与2003年年 IDSA cIAI 指南相比，新版指南增加了指南相比，新版指南增加了莫西沙星莫西沙星单药单药治疗方案治疗轻中度腹腔感染治疗方案治疗轻中度腹腔感染Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.Joseph S et al.Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines.2010:50(15):133-164.2003年年IDSA cIAI诊治指南与诊治指南与2010年新版年新版IDSA指南推指南推荐用药的区别：荐用药的区别：轻轻-中度中度cIAI：2003年年IDSA指南推荐使用氨苄西林指南推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗，新版舒巴坦治疗，新版指南则不再推荐指南则不再推荐2010年新版指南增加了年新版指南增加了莫西沙星单药莫西沙星单药、替加环素及、替加环素及头孢西丁的治疗方案头孢西丁的治疗方案重度重度cIAI：2003年年IDSA指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹腔指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹腔感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染2010年年IDSA cIAI 指南为何新增指南为何新增莫西沙星单药方案？莫西沙星单药方案？消化链球菌属消化链球菌属乳酸菌属乳酸菌属脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌G-球菌球菌莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性(1)莫西沙星对腹腔感染常见厌氧菌的抗菌活性高达莫西沙星对腹腔感染常见厌氧菌的抗菌活性高达83%(763/923，MIC1，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强鉴于莫西沙星对厌氧菌良好的抗菌活性、抗菌谱广、组织鉴于莫西沙星对厌氧菌良好的抗菌活性、抗菌谱广、组织浓度高以及良好的临床疗效，浓度高以及良好的临床疗效，2010年新版指南推荐其单药年新版指南推荐其单药治疗轻中度腹腔感染，同时治疗轻中度腹腔感染，同时2010年针对指南发表的综述性年针对指南发表的综述性文章也对莫西沙星给予较高的评价文章也对莫西沙星给予较高的评价2011年最新研究汇总结果再一次证实了莫西沙星治疗腹腔年最新研究汇总结果再一次证实了莫西沙星治疗腹腔感染的有效性感染的有效性百分比(%)146/183153/196199/246218/265157/174165/171315/352324/347817/955860/979Goldstein EJ et al.Clin Infect Dis.2011 Oct 12.收集收集2000-2010年的年的4项关于莫西沙星治疗项关于莫西沙星治疗cIAIs的临床研究，的临床研究，4项研究均是国际多中心、随机双盲对照研究，评项研究均是国际多中心、随机双盲对照研究，评价莫西沙星临床有效率，以及对自价莫西沙星临床有效率，以及对自409例微生物学可评估人群中分离出的例微生物学可评估人群中分离出的537株常见厌氧菌的体外抗菌活性。株常见厌氧菌的体外抗菌活性。莫西沙星治疗腹腔感染临床疗效好莫西沙星治疗腹腔感染临床疗效好莫西沙星组与对照组临床有效率相当，平均临床有效率高达莫西沙星组与对照组临床有效率相当，平均临床有效率高达85.6%莫西沙星治莫西沙星治疗急性胆道感染急性胆道感染疗效效显著著细菌清除率细菌清除率(%)一项多中心、前瞻性、随机、对照、非盲平行研究，选择中国一项多中心、前瞻性、随机、对照、非盲平行研究，选择中国13家医院普外科家医院普外科2009年年3-12月间急性胆道月间急性胆道感染患者感染患者319例，评估莫西沙星有效性和安全性例，评估莫西沙星有效性和安全性对照组：头孢哌酮对照组：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+甲硝唑甲硝唑莫西沙星治疗急性胆道感染的临床总有效率与细菌清除率分别为莫西沙星治疗急性胆道感染的临床总有效率与细菌清除率分别为86.2%、85.4%临床总有效率临床总有效率(%)尹大龙等尹大龙等.中华普通外科杂志中华普通外科杂志.2011;26(3):212-215胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染理想的抗菌药物应有效覆盖理想的抗菌药物应有效覆盖抗菌谱且在胆汁内浓度高抗菌谱且在胆汁内浓度高胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎 阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎药物胰腺组织穿透能力强是有药物胰腺组织穿透能力强是有效的抗生素治疗重要原因效的抗生素治疗重要原因莫西沙星抗菌谱广，强力穿透胆汁莫西沙星抗菌谱广，强力穿透胆汁和胆囊壁，且具有长的抗菌药物后和胆囊壁，且具有长的抗菌药物后效应效应莫西沙星可强力穿透胰腺组织，莫西沙星可强力穿透胰腺组织，在胰腺组织中保持高浓度在胰腺组织中保持高浓度莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗菌活性菌活性因具有上述综合优势，所以莫西沙星治疗腹腔感因具有上述综合优势，所以莫西沙星治疗腹腔感染具有良好的临床疗效染具有良好的临床疗效莫西沙星是治莫西沙星是治疗腹腔感染的首腹腔感染的首选药物物常以合并厌氧菌感染的混合感常以合并厌氧菌感染的混合感染多见，应考虑覆盖厌氧菌染多见，应考虑覆盖厌氧菌选择药物考虑因素选择药物考虑因素莫西沙星优势莫西沙星优势小结小结cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关，且致病菌以混死亡率较高，与感染部位密切相关，且致病菌以混合感染多见合感染多见抗生素的使用时机：一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早抗生素的使用时机：一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗开始抗生素治疗2010版指南推荐莫西沙星单药治疗方案治疗轻中度腹版指南推荐莫西沙星单药治疗方案治疗轻中度腹腔感染腔感染莫西沙星对厌氧菌抗菌活性高莫西沙星对厌氧菌抗菌活性高北美研究证实莫西沙星治疗腹腔临床疗效好北美研究证实莫西沙星治疗腹腔临床疗效好莫西沙星抗菌谱广，腹腔组织浓度高莫西沙星抗菌谱广，腹腔组织浓度高