D-早产和早产胎膜早破xiugai.ppt

目的目的定定义早早产和胎膜早破并描述其重要性和胎膜早破并描述其重要性描述与早描述与早产和胎膜早破相关的危和胎膜早破相关的危险因素因素略述略述对早早产和胎膜早破的初步和胎膜早破的初步评估估描述早描述早产和胎膜早破的和胎膜早破的处理理.早早产 发生率生率F占全部妊娠的占全部妊娠的11.6%11.6%F自从自从19801980年年发生率上升生率上升定定义F宫缩（3030分分钟内大于内大于3 3次）次）F出出现宫颈改改变F发生在妊娠生在妊娠3737周前周前.早早产的危的危险因素因素病史病史 既往早既往早产史史 孕孕妇的年的年龄 低社会低社会经济状况状况种族种族 已知的子已知的子宫结构异常构异常 外外伤 目前妊娠目前妊娠 孕孕妇感染感染 F菌尿症菌尿症 F肾盂盂肾炎炎 F生殖道（生殖道（细菌性阴道病菌性阴道病）F肺炎肺炎 早早产胎膜早破胎膜早破子子宫张力力过大大 F双胎妊娠，羊水双胎妊娠，羊水过多多.高危高危组的的预防防 教育教育项目，有目的的社会支持目，有目的的社会支持：F不降低早不降低早产率率 家庭子家庭子宫活活动监测 F成功率存在差异，成功率存在差异，无一致无一致认可的可的优点点 宫颈长度的度的评估（超声）估（超声）F在在评估危估危险可能有助可能有助筛查和治和治疗细菌性阴道病菌性阴道病 F证实可减少早可减少早产.胎膜早破胎膜早破 至少至少临产1 1小小时以前胎膜破裂以前胎膜破裂发生率生率 2-17%2-17%（平均（平均8%8%）妊娠妊娠3737周前周前发生率生率20-40%20-40%（早（早产胎膜早破）胎膜早破）确切病因不确切病因不详F与早与早产类似，多种危似，多种危险因素因素F感染通常感染通常发挥一定作用一定作用.早早产/早早产胎膜早破的胎膜早破的评估估 四个四个问题：1.1.孕孕妇是否是否临产?2.2.胎膜是否破裂胎膜是否破裂?3.3.胎儿是否早胎儿是否早产?4.4.存在什么危存在什么危险因素因素?.患者病史患者病史详细的的临产病史病史液体流出的病史液体流出的病史核核对妊娠日期妊娠日期回回顾危危险因素病史因素病史其他医其他医疗问题的病史的病史评价社会史和家庭支持情况价社会史和家庭支持情况.体格体格检查 孕妇的生命体征:感染的征象?全身体格检查胎心率类型宫缩类型胎儿大小和胎位若疑胎膜早破若疑胎膜早破,不行不行宫颈指指检.消毒后消毒后窥具具检查 对胎膜早破胎膜早破进行行评价价F阴道液阴道液FpH试纸及羊及羊齿试验检查宫颈获取取宫颈培养培养若无胎膜破裂，若无胎膜破裂，获湿片湿片检查阴道炎阴道炎获取外部阴道和直取外部阴道和直肠B组链球菌培养球菌培养.(A)正常(B)细菌性阴道病(C)胎膜早破.羊羊齿状状结晶晶.其他其他检查 全血全血细胞胞记数，尿液分析数，尿液分析F评价孕价孕妇感染感染羊水穿刺羊水穿刺F评估胎肺成熟度估胎肺成熟度超声超声F评估羊水指数估羊水指数F确定胎确定胎龄（+/-3+/-3周）周）F经阴道行阴道行宫颈长度度测定定宫颈阴道拭子阴道拭子检测胎儿胎儿纤维结合蛋白合蛋白.胎儿胎儿纤维结合蛋白合蛋白 妊妊娠娠周周前前在在阴阴道道中中出出现，随随后后消消失失直直至至临产超超过2424周在阴道分泌物中周在阴道分泌物中检测出：出：F增加了增加了7 7日内分娩的危日内分娩的危险F阳阳性性预测值为69-92%69-92%，阴阴性性预测值为8383-95%95%F如如果果在在阴阴道道指指检小小时内内进行行检测，假假阳阳性率性率较高高该项筛查的作用尚未确定的作用尚未确定.胎膜早破的并胎膜早破的并发症症.初步初步处理理 考考虑：F胎儿情况胎儿情况F紧急分娩急分娩F局部局部资源的有效性源的有效性F安全安全转运至运至转诊中心的可行性中心的可行性妊娠妊娠3232至至3434周前将孕周前将孕妇转诊，新生儿病率，新生儿病率可降低可降低6060%.早早产的的处理理 传统的初步的初步处理步理步骤 F卧床休息卧床休息 F补液液 对引起早引起早产的情况的情况进行治行治疗 两者均未证实有效.早早产的皮的皮质类固醇治固醇治疗妊娠妊娠2424至至3434周，皮周，皮质类固醇可有效固醇可有效预防肺透明防肺透明膜病，膜病，脑室内出血并减少室内出血并减少婴儿死亡率儿死亡率标准：妊娠准：妊娠2424至至3434周周+F对于延于延迟分娩分娩2424至至4848小小时无禁忌无禁忌 F对类固醇无禁忌固醇无禁忌 倍他米松：倍他米松：1212毫克肌注毫克肌注2 2次，次，间隔隔2424小小时 地塞米松：地塞米松：6 6毫克肌注毫克肌注4 4次，次，间隔隔1212小小时.宫缩抑制治抑制治疗 缺乏能缺乏能长期抑制期抑制临产的的证据据 有效抑制有效抑制宫缩24至至48小小时 争取争取时间转运孕运孕妇或使用皮或使用皮质类激素激素.宫缩抑制治抑制治疗选择标准准 对药物无禁忌物无禁忌 无延无延长妊娠的禁忌妊娠的禁忌 目前胎儿健康目前胎儿健康 明确明确诊断断为早早产 宫颈扩张小于小于4 4cmcm 妊娠妊娠2424至至3434周周 之之间.特布它林特布它林可静脉、皮下注射或口服可静脉、皮下注射或口服静脉：以静脉：以0.01毫克毫克/分分钟的速率开始的速率开始F每每10分分钟以以0.005毫克毫克/分分钟的速率增加的速率增加F最大最大剂量量0.025毫克毫克/分分钟皮下注射：皮下注射：单次皮下注射次皮下注射0.25毫克毫克F 可以每可以每1至至4小小时重复重复口服：每口服：每3 3至至4 4小小时口服口服2.52.5至至5 5毫克毫克F 无无证据支持口服据支持口服剂量量.羟苄羟麻黄碱麻黄碱 是唯一是唯一经FDAFDA批准的批准的宫缩抑制抑制剂仅可以静脉形式使用的制可以静脉形式使用的制剂开始治开始治疗时，以，以0.10.1毫克毫克/分分钟输入入每每1010分分钟增加增加0.050.05毫克毫克/分分钟直至直至宫缩被抑制被抑制最大最大剂量量0.350.35毫克毫克/分分钟宫缩停止后，可降低滴速停止后，可降低滴速维持持时间：1212至至1414小小时.激激动剂的副作用的副作用 孕孕妇F心悸、胸痛、呼吸困心悸、胸痛、呼吸困难F精神精神紧张、头痛、震痛、震颤、恶心心F肺水肺水肿药物物剂量量过大和静脉大和静脉补液量液量过多多F减少用以抑制减少用以抑制宫缩的最低有效的最低有效剂量量胎儿胎儿F胎儿心胎儿心动过速速.硫酸硫酸镁 予予以以4 46 6克克负荷荷量量，然然后后每每小小时输入入1 14 4克克维持持治治疗剂量量=5.5=5.57.57.5mg/dlmg/dl口服制口服制剂无效无效根据反根据反应指指导治治疗时间不必要不必要时停止停止 .硫酸硫酸镁的副作用的副作用 孕孕妇 F出汗、出汗、发热、面色潮、面色潮红、恶心、呕吐、心、呕吐、头痛和心痛和心悸悸 中毒水平会造成呼吸中毒水平会造成呼吸骤停（大于停（大于1515mg/dl mg/dl）F膝腱反射消失是早期体征（大于膝腱反射消失是早期体征（大于8 8mg/dlmg/dl）拮抗拮抗剂=葡萄糖酸葡萄糖酸钙 F葡萄糖酸葡萄糖酸钙1 1g g静脉注射，静脉注射，33分分钟 对宫内胎儿无明内胎儿无明显不良影响不良影响.血清血清镁离子离子浓度与度与临床表床表现临床表现血清镁离子浓度治疗剂量1.73mmol/L膝反射消失3.35.0mmol/L感觉面红、发热、复视3.755.0mmol/L嗜睡4.25.0mmol/L说话急促4.25.0mmol/L肌肉麻痹6.257.08mmol/L呼吸困难6.257.08mmol/L心脏骤停12.514.6mmol/L.经验性抗生素治性抗生素治疗 早早产临产胎膜完整的孕胎膜完整的孕妇F对于延于延迟早早产，结论存在争存在争议F已已证实无短期或无短期或长期益期益处.早早产胎膜早破胎膜早破 根据孕周、估根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度的胎儿大小和胎肺成熟度处理理 胎儿大于胎儿大于3636周或体重大于周或体重大于25002500g gF按足月胎膜早破按足月胎膜早破处理理胎儿小于胎儿小于3232周或体重体重小于周或体重体重小于25002500g gF按早按早产胎膜早破胎膜早破处理理 胎儿胎儿32363236周：周：临床判断床判断 F考考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度行羊水穿刺行胎肺成熟度检查.早早产胎膜早破胎膜早破 可能于可能于12122424小小时内分娩内分娩请围产医学家会医学家会诊计划分娩的地点划分娩的地点宫缩抑制抑制剂和和/或皮或皮质类固醇固醇针对B B组链球菌的抗生素治球菌的抗生素治疗避免避免宫颈指指检.早早产胎膜早破胎膜早破 如果分娩并并非即将如果分娩并并非即将发生，采用期待生，采用期待疗法：法：F除非除非临产开始，否开始，否则不不应行指行指检F随随诊感染的征象感染的征象F如果胎儿如果胎儿24至至34周，使用皮周，使用皮质类固醇固醇F采用抗生素延采用抗生素延缓早早产的潜伏期尚存在争的潜伏期尚存在争议.PROM抗生素抗生素应用方案用方案美国国立儿童健康与人类发育研究所抗生素7d方案治疗，即静脉用红霉素（250 mg，每6 h1次）和氨苄西林（2 g，每6 h1次）2d后，改为口服红霉素（333mg，每8h1次）和阿莫西林（250 mg，每8h1次)）5d.足月胎膜早破足月胎膜早破 期待期待疗法法还是引是引产？F90%4890%48小小时内自然内自然临产 .F如果出如果出现感染征象感染征象则引引产 F若若宫颈不成熟，予以前列腺素不成熟，予以前列腺素 尽早使用催尽早使用催产素引素引产以减少感染，但不以减少感染，但不增加剖增加剖宫产率率.早早产儿的分娩儿的分娩尽可能限制孕尽可能限制孕妇使用麻醉使用麻醉药镇痛痛药预先先发现先露异常先露异常宫颈扩张少于少于1010厘米厘米时即可分娩即可分娩据据证不支持不支持选择性剖性剖宫产紧急急分分娩娩时，需需有有机机敏敏的的新新生生儿儿治治疗小小组 .Management of Premature Rupture of Membranes ChronologicallyACOG Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes.