ICU中肌松的合理应用.pptx

ICU中肌松药物的合理使用王俊2024/5/22 周三1肌松肌松药作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛2024/5/22 周三23肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体2024/5/22 周三肌松肌松药的分的分类阻滞性质:去极化,非去极化作用时效:超短时效,短时效中时效,长时效化学结构:琥珀胆碱甾类苄异喹啉类2024/5/22 周三4肌松肌松药的分的分类氯化琥珀酰胆碱阿曲库胺顺阿曲库胺维库溴胺罗库溴胺哌库溴胺去极化肌松去极化肌松药非去极化肌松非去极化肌松药2024/5/22 周三5作用作用时间分分类 短效短效中效中效长效效(5-10(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵2024/5/22 周三6分子分子结构分构分类甾甾类泮库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵苄异异喹啉啉类右旋筒箭毒碱阿曲库铵咪哇库铵杜什库铵2024/5/22 周三7 肌松肌松药的代的代谢和清除途径和清除途径 肌松肌松药药时时效效代代谢谢清除清除肾脏肾脏肝肝脏脏琥珀胆碱琥珀胆碱超短超短 血血浆浆胆碱胆碱酯酶酯酶2%2%无无米米库氯铵库氯铵短短 血血浆浆胆碱胆碱酯酶酯酶5%5%无无Rapacuronium Rapacuronium 短短3-OH3-OH衍生物衍生物20%20%未知未知(ORG9487)(ORG9487)(ORG9488)ORG9488)维库维库溴溴铵铵中中肝肝脏脏(3040%)(3040%)4050%5060%4050%5060%罗库罗库溴溴铵铵中中主要主要经经肝肝脏脏70%70%阿曲阿曲库铵库铵中中霍夫曼及霍夫曼及酯酯水解水解1040%1040%无无顺顺式阿曲式阿曲库铵库铵 中中霍夫曼霍夫曼及及酯酯水解水解1616%2024/5/22 周三8 正常与正常与肾衰患者肌松衰患者肌松药药代学参数代学参数肌松肌松肌松肌松药药血血血血浆浆清除率清除率清除率清除率分布容分布容分布容分布容积积清除半衰期清除半衰期清除半衰期清除半衰期(ml/kg/min)(ml/kg)(min)(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常正常正常正常肾肾衰衰衰衰正常正常正常正常肾肾衰衰衰衰正常正常正常正常肾肾衰衰衰衰三碘季酚三碘季酚三碘季酚三碘季酚铵铵1.2 0.24*240 280 132 750*1.2 0.24*240 280 132 750*双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒1.2 0.4*472 353 300 684*1.2 0.4*472 353 300 684*筒箭毒碱筒箭毒碱筒箭毒碱筒箭毒碱2.4 1.5 250 250 84 1322.4 1.5 250 250 84 132潘潘潘潘库库溴溴溴溴铵铵74 20*148 236*97 475*74 20*148 236*97 475*哌库哌库溴溴溴溴铵铵2.4 1.6*309 442*137 263*2.4 1.6*309 442*137 263*杜什溴杜什溴杜什溴杜什溴铵铵2.7 1.2*220 270 99 221*2.7 1.2*220 270 99 221*维库维库溴溴溴溴铵铵3.2 2.6 510 471 117 1493.2 2.6 510 471 117 149罗库罗库溴溴溴溴铵铵2.9 2.9 207 264 71 972.9 2.9 207 264 71 97阿曲阿曲阿曲阿曲库铵库铵6.1 6.7 182 224 21 246.1 6.7 182 224 21 24顺顺式阿曲式阿曲式阿曲式阿曲库铵库铵293 254 4520 4650 30 34.2 293 254 4520 4650 30 34.2 米米米米库氯铵库氯铵3.8 2.4*227 244 68 803.8 2.4*227 244 68 80 2024/5/22 周三9常用常用药物的物的ED952024/5/22 周三1011ED95：95%有效有效剂量量常用肌松常用肌松药的推荐的推荐剂量量尽量接近个体化的要求成年患者体重60 kg 麻醉诱导用2ED95 罗库溴铵罗库溴铵剂量（mg）=20.3 mg/kg60 kg=36 mg应用剂量（mg）=数倍ED95体重2024/5/22 周三常用肌松常用肌松药剂量和量和时效效2024/5/22 周三1213常用肌松常用肌松药的推荐的推荐剂量量 肌松药婴儿儿童成人 60kg 琥珀胆碱0.729 0.423 0.354mg(3ED95)阿曲库铵0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)顺阿曲库铵0.043 0.047 0.055.4mg(6ED95)罗库溴铵0.225 0.402 0.336mg(2ED95)维库溴铵0.048 0.081 0.056mg(2ED95)哌库溴铵0.035 0.048 0.059mg(3ED95)2024/5/22 周三14肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度 非去极化类氨基甾类苄异喹啉类特快起效类 4 min 哌库溴铵多库氯铵分类起效时间去极化类维库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药2 倍ED95 的起效时间2024/5/22 周三15有效作用时间:注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%非去极化类氨基甾类苄异喹啉类超短时效类 50 min 多库氯铵分类有效作用时间去极化类潘库溴铵哌库溴铵罗库溴铵维库溴铵 阿曲库铵顺阿曲库铵麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药,便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药2024/5/22 周三维持持输注速度注速度2024/5/22 周三16使用肌松使用肌松剂的目的的目的为气管插管提供肌松条件满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直消除患者自主呼吸和机械通气的对抗、痉挛性疾病2024/5/22 周三17气管气管插管插管选用起效快的肌松剂，防止返流误吸起效最快的是琥珀酰胆碱，其次是罗库溴胺琥珀酰胆碱剂量11.5mg/kg，非去极化：气管插管23倍ED952024/5/22 周三18气管插管怎气管插管怎样选用肌松用肌松药？34倍的琥珀胆碱ED95（11.5mg/kg）起效时间在1min内3倍的罗库溴胺ED95起效时间在1.01.5min46倍ED95维库溴胺或顺阿曲库胺起效时间可缩短到2min剂量增加，作用时间也将延长2024/5/22 周三19 ICU中中应用肌松用肌松药目的：目的：l 实施机械通气，避免施机械通气，避免产生人机生人机对抗，防止气抗，防止气道道压过高，高，实施特殊呼吸机治施特殊呼吸机治疗。l 降低病人的氧耗，增加血氧含量和降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的的氧供氧供。l 减少减少镇静静剂的用量，消除寒的用量，消除寒战；控制惊厥；控制惊厥；病人病人绝对制制动。2024/5/22 周三20ICU中中应用肌松用肌松药特点特点l应用用时间长；l病人情况特殊，多病人情况特殊，多脏器功能衰竭，器功能衰竭，对肌松肌松药的的 耐受性差；耐受性差；l同同时应用多种用多种药物，可能影响肌松物，可能影响肌松药的作用；的作用；l“重症病人神重症病人神经肌肉功能异常肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities,CINMA），哮喘、哮喘、多多脏器功能衰竭、器功能衰竭、应用肌松用肌松药和大和大剂量激素似乎是量激素似乎是危危险因素。因素。2024/5/22 周三21在在ICU中中选用何种肌松用何种肌松药以及如何以及如何应用用？首先要考首先要考虑的是的是该药的的临床特性，尤其是床特性，尤其是时效、效、不良反不良反应和消除途径和消除途径 潘潘库溴溴铵对心律紊乱和心心律紊乱和心动过速的病人可能速的病人可能有害，有害，长期大期大剂量量应用用氯筒箭毒碱可以引起植筒箭毒碱可以引起植物神物神经节阻滞而阻滞而产生低血生低血压，以致要增加治，以致要增加治疗用用药或或补液量来液量来处理低血理低血压。2024/5/22 周三22第二考第二考虑病情，尤其肝病情，尤其肝肾脏器功能，器功能，肾脏是是许多肌松多肌松药特特别是是长时效肌松效肌松药的主要消除途径的主要消除途径 第三是肌第三是肌张力抑制控制在力抑制控制在80左右，左右，这样停停药后可避免因用后可避免因用药过量而延量而延迟肌肌张力恢复力恢复 2024/5/22 周三23 长期期应用肌松用肌松药最大的最大的问题是引起是引起严重肌病重肌病，以，以致使机械通气病人脱机后，自致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能呼吸不能维持最低持最低的有效分的有效分钟通气量通气量 长期期应用肌松用肌松药引起的肌病与引起的肌病与长期期应用激素的用激素的肌病相似，且多肌病相似，且多见于于应用甾用甾类肌松肌松药的病人的病人 2024/5/22 周三2425ICU 患者应用肌松药的剂量用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药 首次静注剂量单次补充剂量静脉持续输注速率mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲库铵0.4 0.5(2ED95)0.1 0.15 4 12 顺阿曲库铵0.1 0.2(4ED95)0.05 0.1 2.5 3.0 罗库溴铵0.6 1.0(3ED95)0.15 0.3 10 12 维库溴铵0.08 0.1(2ED95)0.01 0.05 0.8 1.2 哌库溴铵0.08 0.1(2ED95)0.01 0.052024/5/22 周三26 ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注ICU 患者应用肌松药注意事项 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大 长期用药可产生耐药性 不宜在开始用药时采用持续静脉输注 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药2024/5/22 周三27影响ED95 的主要因素年龄儿童 中青年（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别女性罗库溴铵ED95 比男性低30%左右蛋白结合率琥珀胆碱30%，阿曲库铵51%，罗库溴铵25%维库溴铵30%57%，顺阿曲库铵0%老年人罗库溴铵ED95 比中青年低10%左右注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强2024/5/22 周三28肌松肌松药相互作用相互作用协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量2024/5/22 周三29肌松肌松药相互作用相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量2024/5/22 周三30剖剖宫产孕孕妇肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响用琥珀胆碱插管胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松特殊病人肌松特殊病人肌松药的的选择建议2024/5/22 周三31肝、肾功能衰竭特殊病人肌松特殊病人肌松药的的选择肝功能障碍经肝 代谢的维 库溴铵经胆 排 泄 的罗 库溴铵经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱消除半衰期肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加水钠潴留细胞外液分布容积起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄阿曲库铵和顺阿曲库铵经Hoffmann 消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除2024/5/22 周三32特殊病人肌松特殊病人肌松药的的选择神神经肌肉疾病肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致命性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此类患者禁用琥珀胆碱2024/5/22 周三33特殊病人肌松特殊病人肌松药的的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管2024/5/22 周三34肌松肌松药残留阻滞作用防治残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出呼吸动力不足有效通气量下降发生率低 氧 血 症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命2024/5/22 周三35发生肌松生肌松药残留阻滞的原因残留阻滞的原因 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效）（年老体弱病人）肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有75%烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据 个体差异 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物 肝、肾功能减退 神经肌肉疾病 长时效肌松药/长时间反复应用肌松药2024/5/22 周三36长时效肌松效肌松药/长时间反复反复应用肌松用肌松药易易发生肌松生肌松药残留阻滞残留阻滞部分肌松药的代谢产物有肌松作用2024/5/22 周三37肌松药的代谢和清除肌松药时效代谢肾清除肝清除代谢产物琥珀胆碱超短效胆碱酯酶99-982无单酯和胆碱阿曲库铵中效Hoffmann和酯酶10-40无N-甲四氢罂粟碱等顺阿曲库铵中效Hoffmann7716无N-甲四氢罂粟碱等，1/5-1/10量维库溴铵中效肝30-4040-5050-603-OH代谢产物，肌松作用罗库溴铵中效无1070无潘库溴铵长效肝10-2085153-OH代谢产物，肌松作用哌库溴铵长效1090103-OH代谢产物，很少闻大翔欧阳葆怡杭燕南主编肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-4738肌松肌松药残留阻滞作用的残留阻滞作用的预防防 控制肌松药的合理用量拮抗肌松药的残留阻滞作用 肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸 维持血液动力学和水、电解质平衡 拔除气管导管后至少观察30 min 神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度肺泡通气量、氧合状态2024/5/22 周三不可靠的不可靠的临床床试验 睁眼 伸舌 举臂至对肩 正常潮气量 正常或接近正常肺活量 最大吸气压力 25 cm H2O2024/5/22 周三39最佳最佳临床床试验 抬头坚持 5 sec.抬腿坚持 5 sec.压舌板试验 最大吸气压力 50 cm H2O(正常的吞咽反射?)2024/5/22 周三4041去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法 应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效 反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II 相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟 改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 必要时可输注新鲜冰冻血浆2024/5/22 周三42非去极化肌松药肌松效应的拮抗新斯的明阿托品拮抗新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF 监测时T1 恢复到基础值20%或T1或T2 出现新斯的明用药剂量静脉注射0.04 0.07 mg/kg 最大剂量5 mg 起效时间2 min 达峰时间7 15 min 作用持续2h新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施必须注意2024/5/22 周三43非去极化肌松药肌松效应的拮抗建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液新斯的明阿托品拮抗阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02 mg/kg需按患者心率调整剂量静注阿托品后10 30 s 起效达峰时间12 16 min尽管注药后8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4 6 h因此给予拮抗药后患者心率常会增快2024/5/22 周三44支气管哮喘心律失常机械性肠梗阻孕妇瓣膜严重狭窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心动过缓房室传导阻滞新斯的明禁忌证拮抗药使用注意事项2024/5/22 周三45婴幼儿脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄返流性食管炎青光眼患者溃疡性结肠炎前列腺肥大阿托品禁忌证拮抗药使用注意事项2024/5/22 周三46拮抗药使用注意事项 酸碱和/或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好 胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况严防出现再箭毒化 凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意2024/5/22 周三肌松肌松药的不良反的不良反应药名药名自主神经节自主神经节 心脏毒蕈碱受体心脏毒蕈碱受体 组胺释放组胺释放琥珀胆碱兴奋兴奋兴奋兴奋？阿曲库铵无无无无轻度轻度顺阿曲库铵无无无无无无罗库溴铵无无无无无无维库溴铵无无无无无无哌库溴铵无无无无无无47肌松肌松药不良反不良反应常用常用剂量量琥珀胆碱无琥珀胆碱无组胺胺释放，放，大大剂量量有有组胺胺释放放阿曲阿曲库铵有有组胺胺释放作用，放作用，诱导剂量不要量不要超超过3倍的，分次、倍的，分次、缓慢慢给药可减少可减少组胺胺释放放国外国外报道的肌松道的肌松药过敏反敏反应发生率比生率比较高，高，国内国内报告告较少少2024/5/22 周三4849肌松肌松药不良反不良反应的防治的防治去极化肌松药不良反应及防治不不 良良 反反 应应防防 治治 措措 施施窦性心动过缓或室性逸搏心律窦性心动过缓或室性逸搏心律预先给予阿托品或格隆溴铵预防预先给予阿托品或格隆溴铵预防婴幼儿不主张用琥珀胆碱婴幼儿不主张用琥珀胆碱肌束震颤肌束震颤 预先给予小剂量非去极化肌松药预先给予小剂量非去极化肌松药 高钾血症高钾血症 大面积创伤、烧伤、上运动神经元损伤大面积创伤、烧伤、上运动神经元损伤者、高钾者、高钾血症患者禁用琥珀胆碱血症患者禁用琥珀胆碱 眼内压、颅内压、胃内压升高眼内压、颅内压、胃内压升高 闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱恶性高热恶性高热 有恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱有恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱 2024/5/22 周三50非去极化肌松药不良反应及防治阿曲库铵可引起心血管反应和组胺释放增加大剂量及注药速度较快可诱发支气管痉挛，甚至发生惊厥哮喘患者禁用阿曲库铵减小剂量及缓慢静注可预防低血压和心动过速哌库溴铵无心血管不良反应，不引起组胺释放增加主要由肾脏排泄，故肾功能不全患者禁用国外文献认为肌松药是麻醉手术期使用的各种药物中引起过敏反应发生率最高的药物，国内文献报道不多对肌松药能引起过敏反应需有足够重视对一种肌松药过敏的患者有可能对另种肌松药产生交叉过敏2024/5/22 周三51肌松肌松药临床床应用注意事用注意事项 严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证 高度重视术后肌松药残留肌松作用术毕无明确指征表明肌松药作用已消退者应进行肌松药残留肌松作用拮抗 应用肌松药前必须准备人工呼吸设备术毕进行人工呼吸至肌松药作用完全消退面罩通气困难的困难气道患者禁用肌松药不首选、间断给药，减少使用时间、注意监测肌力2024/5/22 周三2024/5/22 周三52