超声造影肝脏影像报告和数据...肝癌诊断价值的Meta分析_颜晓一.pdf

中 国 医 学 科 学 院 学 报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAEVol.45 No.157基金项目:国家自然科学基金(81873902、82171968)和中国医学科学院医学与健康科技创新工程临床与转化医学研究基金(2020-I2M-CT-B-039)论著超声造影肝脏影像报告和数据系统分类 L-5 对肝细胞肝癌诊断价值的 Meta 分析颜晓一，吕珂，陈天娇，李建初中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声医学科，北京 100730通信作者:吕珂电话:[phone]，电子邮件:摘要:目的系统评价超声造影(CEUS)肝脏影像报告和数据系统(LI-ADS)分类 L-5 对肝细胞肝癌(HCC)的诊断价值。方法检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网及万方数据库，收集从建库至 2021 年 11 月 14 日发表的关于 CEUS LI-ADS 分类诊断 HCC 的相关文献，由两位研究者根据文献纳入及排除标准独立进行文献筛选，使用数据提取和质量评价量表评价文献质量，采用 evMan 5.4、Meta Disc 1.4 及 Stata 16.0 软件分析 L-5 在高危人群中对 HCC的诊断效能。结果最终纳入 20 个原始研究共 6131 个病灶，其中 HCC 5142 个。Meta 分析结果显示，CEUS LI-ADS 中L-5 诊断高危人群 HCC 的合并敏感度为0.72(95%CI=0.66 0.77)，合并特异度为 0.93(95%CI=0.87 0.96)，合并阳性似然比为9.89(95%CI=5.31 18.41)，合并阴性似然比为0.30(95%CI=0.25 0.37)，合并受试者工作特征曲线下面积为0.88(95%CI=0.85 0.91)。各项研究间存在异质性(I2=95.31，P 0.001);漏斗图显示文献存在发表偏倚(P=0.04)。结论CEUS LI-ADS 分类 L-5 对高危人群 HCC 可能具有较高的诊断价值。关键词:超声造影;肝脏影像报告和数据系统;肝细胞肝癌中图分类号:445.1文献标志码:A文章编号:1000-503X(2023)01-0057-07DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.15048Performance of Contrast-enhanced Ultrasound Liver Imaging eporting and DataSystem L-5 in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma:A Meta-analysisYAN Xiaoyi，L Ke，CHEN Tianjiao，LI JianchuDepartment of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author:L KeTel:010-69155493，E-mail:ABSTACT:ObjectiveTo evaluate the performance of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)liver imagingreporting and data system(LI-ADS)L-5 in the diagnosis of hepatocellular carcinoma(HCC).MethodsTheclinical research reports with the application of CEUS LI-ADS in the diagnosis of HCC were collected fromPubMed，Embase，Cochrane Library，CNKI，and Wanfang Data from inception to November 14，2021.Tworesearchers respectively screened the literature and extracted relevant information.The Quality Assessment of Diag-nostic Accuracy Studies(QUADAS)was used to evaluate the quality of all the included articles.evMan 5.4，Meta disc 1.4，and Stata 16.0 were employed to analyze the diagnostic performance of L-5 for HCC in high-riskpatients.esultsTwenty original studies were included，involving a total of 6131 lesions，of which 5142 wereHCC.The results of meta-analysis showed that the L-5 in CEUS LI-ADS for diagnosing HCC in the high-risk中 国 医 学 科 学 院 学 报58February，2023population had the overall sensitivity of 0.72(95%CI=0.66 0.77)，the overall specificity of 0.93(95%CI=0.87 0.96)，the overall positive likelihood ratio of 9.89(95%CI=5.31 18.41)，the overall negative like-lihood ratio of 0.30(95%CI=0.25 0.37)，and the area under the summary receiver operating characteristiccurve of 0.88(95%CI=0.85 0.91).There was heterogeneity among the included studies(I2=95.31，P 0.001).The funnel plot indicated the existence of publication bias(P=0.04).ConclusionThe CEUS LI-ADScan effectively diagnose HCC in high-risk patients based on the L-5 criteria.Key words:contrast-enhanced ultrasound;liver imaging reporting and data system;hepatocellular carcinomaActa Acad Med Sin，2023，45(1):57-63据统计，肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全球第 4 位常见致死性恶性肿瘤，占肝脏恶性肿瘤的80%以上，肝炎、酒精、非酒精性脂肪肝等均为 HCC常见危险因素1-3。中国是乙肝大国，HCC 致死率位列恶性肿瘤的第 2 位，严重威胁人民的生命及健康。早期 HCC 可通过手术根治，但多数患者确诊时已进展为中晚期，错过了最佳治疗时机。早期诊断对 HCC 治疗方案的选择及预后至关重要。2011 年美国放射学会发布了 CT 和 MI 诊断 HCC 的肝脏影像报告和数据系统(liver imaging reporting and data system，LI-ADS)，广泛应用于临床。随着超声造影(contrast-enhanced ultra-sound，CEUS)技术的发展，2016 年美国放射学会又发布了 CEUS LI-ADS，并于 2017 年进行了更新 4-5，该报告系统中将L-5 类病灶(肝脏局部病灶直径1 cm，病灶呈动脉期高增强且延迟(60 s)轻度廓清)归为HCC。现有研究表明 CEUS LI-ADS 可以有效鉴别诊断HCC 及其他肝脏局灶性病变，但目前有关该报告系统诊断效能的研究存在研究人群单一、高危因素存在地域差异等局限性，造成结果的不一致。一项 Meta 分析评估了 CEUS L-5 及 L-M 的诊断效能，发现 L-5 诊断HCC 的合并特异度高，敏感度较低，L-5 和 L-M 可以有效地鉴别 HCC 及其他肝脏恶性肿瘤6;此外，Qin 等7 分析 LI-ADS 每一级别中 HCC 占比，发现分级越高，HCC 发病风险越高。但既往分析纳入的原始研究数量较少，且只纳入了英文文献，缺少对中国临床研究数据的荟萃分析。因此，本研究检索国内外相关文献，旨在采用循证医学方法评估 CEUS LI-ADS在 HCC 高危人群中的诊断效能，以期为 HCC 的诊断和临床管理提供较为客观全面的依据。资料和方法检索策略检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网及万方数据库，采用中文及英文主题词加自由词的检索方式，检索时间为从建库至 2021 年 11 月14 日。英文检索式为(LI-ADS O LIADS O(liverimaging reporting and data system)AND(HCC O hep-atocellular carcinoma);中文检索式为(肝细胞肝癌 O肝癌 O HCC)AND(LI-ADS O LIADS O 肝脏影像报告和数据系统)。文献筛选纳入标准:(1)采用 CEUS LI-ADS中 L-5 诊断 HCC;(2)回顾性队列研究;(3)病理或临床诊断明确，临床诊断指影像学恶性征象典型或良性可能且在随访过程中(至少 1 年)病灶大小无明显变化;(4)研究人群为 HCC 高危人群，包括慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等;(5)能直接提取、从表格和图片或根据敏感度、特异度和病例数计算出真阳性(true positive，TP)、假阳性(false positive，FP)、假阴性(false negative，FN)、真阴性(true nega-tive，TN)。排除标准:(1)重复发表文献;(2)文献类型为病例报告、综述、会议、学位论文等;(3)数据不完整，无法提取 TP、FP、FN、TN。文献质量评价及数据提取由2 位研究者根据文献纳入及排除标准独立进行文献检索、筛选及信息提取，当存在不同意见时，两人共同协商或由第 3 位研究者进行共同讨论。提取内容主要包括第 1 作者、发表年份、国家、研究类型、研究时间、诊断金标准、LI-ADS 标准及 TP、FP、FN、TN。采用 Cochrane 协作网推荐的数据提取和质量评价量表(Quality Assessment of Diag-nostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2)进行文献质量评价8，通过 evMan 5.4 获取质量评价图。统计学处理采用 Meta disc 1.4 及 Stata 16.0 软件进行阈值效应及统计分析，计算或直接提取敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及其 95%置信区间(95%CI)。采用综合受试者工作特征(summaryreceiver operating characteristic，SOC)曲线获取曲线下面积(area under the curve，AUC)，其中 AUC 越接近 1 诊断效能越高。采用卡方检验(Q 检验)和不一超声造影肝脏影像报告和数据系统分类 L-5 对肝细胞肝癌诊断价值的 Meta 分析Vol.45 No.159致性指数(I2)检测各结局指标研究间的异质性，如果 P 0.1 或 I250%，则认为存在异质性;通过 Meta回归探索异质性来源。通过敏感性分析评估结果的稳健性。以 Deek 漏斗图评估发表偏倚。结果检索结果最终纳入 20 个原始研究(英文文献16 篇、中文文献 4 篇)，共 6131 个病灶，其中 HCC5142 个(图 1)。文献基本特征及质量评价纳入研究的具体特征见表 1。采用 QUADAS-2 工具对纳入文献进行质量评价，结果显示纳入文献的偏倚风险较低(图 2)。异质性检验阈值效应分析显示，Spearman 相关系数为0.171，P=0.470，提示不存在因阈值效应引起的异质性;异质性检验结果显示，敏感度 I2=95.31(P 0.001)、特异度 I2=85.94(P 0.001)，存在异质性，故采用随机效应模型合并，绘制 SOC 曲线。CEUS LI-ADS 中 L-5 诊断效能CEUS LI-ADS中L-5诊断高危人群HCC 的合并敏感度为0.72(95%CI=0.66 0.77)，合并特异度为 0.93(95%CI=0.87 0.96)(图3)，合并阳性似然比为9.89(95%CI=5.31 18.41)，合并阴性似然比为 0.30(95%CI=0.25 0.37)，AUC 为0.88(95%CI=0.85 0.91)(图4)。敏感性分析与发表偏倚依次排除单个研究进行敏感性分析，结果显示，各合并效应量未发现明显变化(敏感度取值范围 0.70 0.73，I2=90.48 95.60;特异度取值范围 0.92 0.94，I2=79.04 86.82)。将研究地区、LI-ADS 标准版本及纳入病灶大小协变量分组进行 Meta 回归分析结果显示，地区因素为敏感度图 1纳入文献筛选流程图来源(P=0.03)，且国外研究诊断敏感度更高(表 3)。Deeks 漏斗图分析显示，散点在直线两侧分布不均匀，提示纳入文献存在发表偏倚(P=0.04)(图 5)。讨论原发性肝癌主要包括 HCC、肝内胆管癌(intrahe-patic cholangiocarcinoma，ICC)及混合型肝细胞癌-胆管癌 3 种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中，HCC 发病率最高28。CEUS 可以实时、动态、连续显像，在肝癌的早期诊断、分级以及治疗和预后中占有重要地位，同时，由于超声造影剂为纯血池显像剂，不进入周围间质，因此 CEUS 在显示造影剂廓清上更具优势 4，18。有研究显示，CEUS 诊断 HCC 的敏感度达 84.4%4，29，但目前诊断标准尚不统一，对疾图 2偏倚风险图总概中 国 医 学 科 学 院 学 报60February，2023表 1纳入研究的基本特征第 1 作者发表年份国家研究类型研究时间肝脏影像报告和数据系统版本诊断标准患者信息样本量(n)男/女年龄(岁)病灶大小(cm)真阳性(n)假阳性(n)假阴性(n)真阴性(n)纳入总病灶数(n)Zeng D9 2021 中国回顾性 2015.01 2015.12 2017 病理289273/16 47(20 79)NA146414018308Zuo DS10 2021 中国回顾性 2017.01 2020.05 2017 病理和临床218151/67NA2.38071920126Huang Z11 2021 中国回顾性 2014.01 2019.12 2017 病理158143/1553.7NA8312351158Ding JM12 2021 中国回顾性 2018.01 2020.04 2017 病理264202/6259.4 9.33.214607723246Lv K13 2021 中国回顾性 2017.06 2020.06 2017 病理250186/6461.3 10.85.2143222939233赵子路14 2021 中国回顾性 2008.01 2019.12 2016 病理12089/3156.4 9.72.2721408121张家玲15 2021 中国回顾性 2018.09 2019.06 2017 病理150116/3451.2 13.12.9871258121Ding JM4 2020 中国回顾性 2017.06 2019.01 2017 病理239182/5759.1 8.03.117025520247Zheng W16 2020 中国回顾性 2004.01 2016.12 2017 病理和临床18261642/184 54(44，62)NA114191293731652Huang JY17 2020 中国回顾性 2015.01 2018.02 2017 病理和临床172136/3651.8 10.61.6770283108Makoyeva A18 2020 加拿大 回顾性2008 20162016 病理和临床184138/46 62(27 87)NA12821116157Li S19 2020 中国回顾性 2014.01 2018.12 2017 病理和临床8467/1757.3 12.42.640013154李明桧20 2020 中国回顾性 2016.06 2019.06 2017 病理7452/2254.2 11.42.636036375Li JW21 2019 中国回顾性 2014.01 2017.12 2017 病理13661097/26952.3 12.04.772340262991124贾梅22 2019 中国回顾性 2014.11 2017.08 2017 病理和临床198127/71 55.7(23 88)NA310311678Chen LD23 2018 中国回顾性 2003.11 2017.12 2016 病理210163/4754.5NA60445101210Ling WW24 2018 中国回顾性 2015.01 2016.06 2016 病理5646/1052.51.732112146Terzi E25 2017 意大利 回顾性 2005.01 2015.12 2017 病理和临床848457/391 70(31 89)2.0512130852873Schellhaas B26 2017 德国回顾性NA2016 病理和临床10085/15 66.1(42 85)5.260124590韩浩27 2017 中国回顾性 2015.01 2016.08 2016 病理和临床129101/2859.6 10.8NA4122734104NA:未知图 3L-5 诊断肝细胞肝癌的合并敏感度和特异度超声造影肝脏影像报告和数据系统分类 L-5 对肝细胞肝癌诊断价值的 Meta 分析Vol.45 No.161图 4L-5 诊断肝细胞肝癌的综合受试者工作特征曲线图病及征象的描述往往存在差异，导致影像科医师之间、影像科医师与临床医师之间沟通困难甚至理解错误 27。美国放射学会 LI-ADS 分类标准依据 HCC 高危人群中肝脏局灶性病变的最大径线、各期强化特点以及造影剂廓清时间、程度、方式等超声造影表现制定了 CEUS 检查结果标准化报告系统，该标准将病灶划分为 L-1 5、L-M 及 L-TIV 等几大类，旨在将 CEUS 的诊断准确性与 LI-ADS 的标准化相结合，进一步提高诊断效能，同时便于医生交流 30。本研究对 CEUS LI-ADS 分类中L-5 对高危人群 HCC 的诊断效能进行了系统评价，共纳入20 个原始研究，结果显示 L-5 诊断高危人群 HCC的合并敏感度为 0.72(95%CI=0.66 0.77)，合并特异度为 0.93(95%CI=0.87 0.96)，AUC 为 0.88(95%CI=0.85 0.91)，提示诊断效能尚佳，与已有 Meta分析结果近似(敏感度为71%，特异度为88%)3。L-5 诊断特异度较高，可以有效降低误诊率，这与 LI-ADS 分类提出的目标使高危人群 HCC 影像学诊断特异度最大化，从而在无病理诊断时也能做出准确诊断18 相契合;但其敏感度较低，可能是由于部分中、低分化及 3 cm 的 HCC 可表现为早期廓清，导致现有 LI-ADS 分级标准可能将部分 HCC 诊断为其他恶性肿瘤 4，同时，部分高分化的 HCC 无廓清现象，可能被纳入 L3 4 类。研究表明 L-4 联合 L-5 可提高CEUS LI-ADS 分类对 HCC 的诊断敏感度 15，26。此外，高危人群 HCC 发病率高，如不采用具体的标准，超声医师诊断时倾向于更多地做出 HCC 的诊断，因此，采用 LI-ADS 标准可以提高诊断特异度，减少误诊率。动脉期高增强、门脉期和延迟期廓清为 HCC CEUS表现，但 50%肝硬化合并 ICC 患者也可表现为动脉期高增强伴门脉期及延迟期廓清，导致约 1%的肝脏局灶性病变会被误诊为 HCC31-32，因此，2011 年美国肝病研究学会及2012 年欧洲肝病研究学会发布的指南中未将 CEUS 列入肝癌常规影像诊断方式9，25。但后续研究发现 ICC 廓清时间更早且廓清程度更显著，因此 LI-ADS 分类对病灶大小、廓清时间和程度进行了严格分类，进一步规范了诊断标准，提高了 CEUS 在高危人群中的鉴别诊断能力16。Meta 回归分析结果显示敏感度的异质性与研究人群所在地区有关，国外研究的敏感度更高，这可能与不同背景人群的高危因素不同有关。Terzi 等 25 及 Schell-haas 等26 纳入研究对象的高危因素为肝硬化，而国内大部分研究对象的高危因素为乙型肝炎及肝硬化。未合并肝硬化的 HCC 可在门脉期和延迟期不出现廓清，需与肝腺瘤及局灶性结节增生相鉴别33，因此国内研究的敏感度可能较国外研究低;此外，西方国家丙表 3纳入研究中 L-5 诊断肝细胞肝癌效能的 Meta 回归分析变量敏感度(95%CI)P特异度(95%CI)P地区中国(n=17)0.71(0.65 0.77)0.030.92(0.87 0.97)0.61外国(n=3)0.78(0.65 0.90)0.95(0.86 1.00)肝脏影像报告和数据系统2016 版本(n=6)0.72(0.61 0.83)0.050.92(0.82 1.00)0.572017 版本(n=14)0.72(0.65 0.79)0.93(0.88 0.99)病灶大小3 cm(n=3)0.70(0.55 0.86)0.260.87(0.63 1.00)0.35无限制(n=17)0.72(0.66 0.79)0.93(0.89 0.98)中 国 医 学 科 学 院 学 报62February，2023图 5L-5 诊断肝细胞肝癌的漏斗图型肝炎及非酒精性脂肪肝更常见，不同的肝脏背景均可能对肝占位的成像及分析产生不同的影响，因此尚不能排除高危因素不同所致的异质性。文献质量、研究样本量及医师诊断水平等也可能为异质性的来源。本研究纳入的原始研究多数来自中国，因此结果在国内适用性较高，但也存在一定的局限性:(1)纳入研究存在发表偏倚，可能原因是本研究仅纳入公开发表的中、英文文献;(2)纳入研究大多数为回顾性研究;(3)病理诊断不是唯一的诊断金标准;(4)合并敏感度、特异度的异质性较大且来源不明确。综上，本研究结果显示，CEUS LI-ADS 分类标准中 L-5 对高危人群 HCC 可能具有较高的诊断价值，同时 LI-ADS 分类标准有利于促进国内 CEUS 诊断HCC 报告的规范化。参考文献 1 Global Burden of Disease Cancer Collaboration，Fitzmaurice C，Allen C，et al.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost，years lived with disability，anddisability-adjusted life-years for 32 cancer groups，1990 to2015:a systematic analysis for the global burden of diseasestudy J JAMA Oncol，2017，3(4):524-548.DOI:10.1001/jamaoncol.2016.5688.2 Yang JD，Hainaut P，Gores GJ，et al.A global view of hep-atocellular carcinoma:trends，risk，prevention and manage-ment J Nat ev Gastroenterol Hepatol，2019，16(10):589-604.DOI:10.1038/s41575-019-0186-y.3 Li J，Yang L，Ma L，et al.Diagnostic accuracy of contrast-en-hanced ultrasound liver imaging reporting and data system(CEUSLI-ADS)for differentiating between hepatocellular carcinomaand other hepatic malignancies in high-risk patients:a meta-analysis J Ultraschall Med，2021，42(2):187-193.DOI:10.1055/a-1309-1568.4 Ding J，Long L，Zhang X，et al.Contrast-enhanced ultrasoundLI-ADS 2017:comparison with CT/MI LI-ADS J Euradiol，2021，31(2):847-854.DOI:10.1007/s00330-020-07159-z.5 Kono Y，Lyshchik A，Cosgrove D，et al.Contrast enhancedultrasound(CEUS)liver imaging reporting and data system(LI-ADS):the official version by the American College ofadiology(AC)J Ultraschall Med，2017，38(1):85-86.DOI:10.1055/s-0042-124369.6 Son JH，Choi SH，Kim SY，et al.Accuracy of contrast-en-hanced ultrasound liver imaging reporting and data system:asystematic review and meta-analysis J Hepatol Int，2020，14(6):1104e13.DOI:10.1007/s12072-020-10102-5.7 Qin Z，Zhou Y，Ding J，et al.isk stratification for hepato-cellular carcinoma of contrast-enhanced ultrasound liver ima-ging reporting and data system(LI-ADS)and the diagnosticperformance of L-5 and L-M:a systematic review and me-ta-analysis J Clin adiol，2022，77(4):e280-e286.DOI:10.1016/j.crad.2022.01.041.8 Whiting PF，utjes AW，Westwood ME，et al.QUADAS-2:a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracystudies J Ann Intern Med，2011，155(8):529-536.DOI:10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.9 Zeng D，Xu M，Liang JY，et al.Using new criteria to improvethe differentiation between HCC and non-HCC malignancies:clinical practice and discussion in CEUS LI-ADS 2017 J adiol Med，2022，127(1):1-10.DOI:10.1007/s11547-021-01417-w.10 Zuo D，Yang K，Wu S.Diagnostic performance of intravascu-lar perfusion based contrast-enhanced ultrasound LI-ADS in theevaluation of hepatocellular carcinoma J Clin HemorheolMicrocirc，2021，78(4):429-437.DOI:10.3233/CH-211164.11 Huang Z，Zhou P，Li S，et al.M versus CEUS LI-ADSfor distinguishing hepatocellular carcinoma from other hepaticmalignancies in high-risk patients J Ultrasound Med Biol，2021，47(5):1244-1252.DOI:10.1016/j.ultrasmedbio.2021.01.020.12 Ding J，Qin Z，Zhou Y，et al.Impact of revision of the L-M criteria on the diagnostic performance of contrast-enhancedultrasound LI-ADS J Ultrasound Med Biol，2021，47(12):3403-3410.DOI:10.1016/j.ultrasmedbio.2021.08.007.13 Lv K，Cao X，Dong Y，et al.CT/MI LI-ADS version超声造影肝脏影像报告和数据系统分类 L-5 对肝细胞肝癌诊断价值的 Meta 分析Vol.45 No.1632018 versus CEUS LI-ADS version 2017 in the diagnosis ofprimary hepatic nodules in patients with high-risk hepatocellu-lar carcinoma J Ann Transl Med，2021，9(13):1076.DOI:10.21037/atm-21-1035.14 赵子路，唐少珊，彭珊珊，等.超声造影 LI-ADS 分类在小肝癌诊断中的应用价值 J 中国医科大学学报，2021，50(7):641-645.DOI:10.12007/j.issn.0258-4646.2021.07.014.15 张家玲，葛晖，武文娟.超声造影 LI-ADS 分类标准对肝细胞癌的诊断价值 J 中华全科医学，2021，19(5):833-837.DOI:10.16766/ki.issn.1674-4152.001929.16 Zheng W，Li Q，Zou XB，et al.Evaluation of contrast-enhanced US LI-ADS version 2017:application on 2020 livernodules in patients with hepatitis B infection J adiology，2020，294(2):299-307.DOI:10.1148/radiol.2019190878.17 Huang JY，Li JW，Lu Q，et al.Diagnostic accuracy ofCEUS LI-ADS for the characterization of liver nodules 20 mmor smaller in patients at risk for hepatocellular carcinoma J adiology，2020，294(2):329-339.DOI:10.1148/radi-ol.2019191086.18 Makoyeva A，Kim TK，Jang HJ，et al.Use of CEUS LI-ADSfor the accurate diagnosis of nodules in patients at risk forhepatocellular carcinoma:a validation study J adiol Ima-ging Cancer，2020，2(2):e190014.DOI:10.1148/rycan.2020190014.19 Li S，Zhou L，Chen，et al.Diagnostic efficacy of con-trast-enhanced ultrasound versus MI liver imaging reportingand data system(LI-ADS)for categorising hepatic observa-tions in patients at risk of hepatocellular carcinoma J Clinadiol，2021，76(2):161.e1-161.e10.DOI:10.1016/j.crad.2020.10.009.20 李明桧，唐荣，陈孙斌.基于 LI-ADS 分类标准的超声造影技术对肝细胞癌诊断的可行性研究 J 肝脏，2020，25(8):822-824.DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2020.08.016.21 Li J，Ling W，Chen S，et al.The interreader agreement andvalidation of contrast-enhanced ultrasound liver imaging repor-ting and data system J Eur J adiol，2019，120:108685.DOI:10.1016/j.ejrad.2019.108685.22 贾梅，张梅，杨兵，等.基于超声图像的肝脏 LI-ADS分类标准规范化应用及关键技术的研究 J 中国实验诊断学，2019，23(1):74-76.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2019.01.029.23 Chen LD，uan SM，Lin Y，et al.Comparison between M-score and L-M in the reporting system of contrast-enhancedultrasound LI-ADS J Eur adiol，2019，29(8):4249-4257.DOI:10.1007/s00330-018-5927-8.24 Ling W，Wang M，Ma X，et al.The preliminary applicationof liver imaging reporting and data system(LI-ADS)withcontrast-enhanced ultrasound(CEUS)on small hepatic nod-ules(2 cm)J J Cancer，2018，9(16):2946-2952.DOI:10.7150/jca.25539.25 Terzi E，Iavarone M，Pompili M，et al.Contrast ultrasoundLI-AD