ICU常用评分系统.doc

一、ICU镇静镇痛
1，镇痛
危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。
（1）阿片类止痛剂
需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。
定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。
用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。
血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。
间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。
吗啡、芬太尼药效比较
吗啡 芬太尼
负荷量 5~15mg 50~150ug
持续量 1~6mg/h 30~100ug/h
起效 10~20min 1~2min
持续 4h 1h
（2）非阿片类止痛剂
NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。
NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。
2，镇静
镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。
用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。
需要快速苏醒时首选异丙酚。
咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。
间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。
逐渐减少剂量或每日中断给药。
持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。
镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。
常用镇静药物比较
安定 劳拉西泮 咪达唑仑 异丙酚
负荷量 0.1~0.2mg/kg 0.04mg/kg 0.025~0.1mg/kg 0.25~1mg/kg
间隔 3~4h 6~12h 1~4h
轻度镇静 0.03~0.04mg/kg/h 1~3mg/kg/h
深度镇静 0.06~0.15mg/kg/h 3~6mg/kg/h
起效 1~3min 5~15min 1~2min <1min
唤醒 不定 <10min
3，谵妄
首选氟哌啶醇。
应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）
二、ICU常用评分
1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼反应
得分
言语反应
得分
运动反应
得分
正常睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
对疼痛刺激能定位
5
刺痛睁眼
2
言语错乱
3
对刺痛有躲避反应
4
无睁眼
1
含糊不清
2
刺痛时肢体屈曲(去皮层状态)
3

无反应
1
刺痛时肢体过伸 (去脑状态)
2

无反应
1
备注：将三类得分相加，即得到GCS评分（最低3分，最高15分）
1.选评判时的最好反应计分（运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分），改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分
2.三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的「昏迷指数」，可以做为预后的参考。就头部外伤为例，一开始为3或4分的病患，统计起来有85%的机会会死亡或成为植物人；但若超过11分的病患，大概只有5~10%的机率会如此，而有85%的机会可以部份或全部恢复；其余介於中间分数的恢复机率就随著分数愈低而递减。
3.根据分级可分为：
轻型：总分为13~15 分，伤后意识障碍20 分钟以内。
中型：总分为9~12 分，伤后意识障碍20 分钟~6 小时。
重型：总分为3 ~ 8 分，伤后昏迷或再次昏迷6 小时以上
预后
受伤后第1个24小时最高分
恢复良好或中度残疾
植物状态或死亡
3-4
7%
87%
5-7
34%
53%
8-10
68%
27%
11-15
82%
12%
2、Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)
系 统
检 测 项 目
0
1
2
3
4
得分
呼吸
PaO2/FiO2(Kpa)
＞53.33
40-53.33
26.67-40
13.33-26.67且
<13.33且

呼吸支持(是/否)

是
是

凝血
血小板(109/L)
＞150
101-150
51-100
21-50
<21

肝
胆红素(umol/L)
<20
20-32
33-101
102-204
＞204

循环
平均动脉压(mmHg)
≥70
<70

多巴胺剂量(ug/kg/min)

≤5或
＞5或
＞15或

肾上腺素剂量(ug/kg/min)

≤0.1或
＞0.1或

去甲肾腺剂量(ug/kg/min)

≤0.1
＞0.1

dobutamine(是/否)

是

神经
GCS评分
15
13～14
10～12
6～9
<6

肾脏
肌酐(umol/L)
<110
110-170
171-299
300-440
＞440

24小时尿量(ml/24h)

201-500
<200

备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差
3.多器官功能障碍评分

4、Ramsay镇静评分
概述
适用于接受静脉持续镇静患者。

临床状态Clinical Status
Score
焦虑，激动或不安
1
合作，服从及安静
2
入睡，仅对命令反应
3
入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应
4
入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应
5
入睡，对上述刺激无反应
6

解释
• 1: 镇静不足
• 2 - 4: 恰当
• 5 - 6: 镇静过度
5、机械通气患者的Brussels镇静评分
概述
Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护，镇静水平每4小时评测一次。
状态
水平
无法唤醒
1
对疼痛反应但对声音无反应
2
对声音无反应
3
清醒，安静
4
激动
5

评分
镇静
1 或 2
镇静过度
3 或 4
镇静适当
5
镇静不足

六、临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score ，CPIS)
临床肺部感染评分(CPIS)是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共７项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、Ｘ线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为１２分，当≤６分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。

一、疼痛评估：
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录[29,30]。常用评分方法有：
1.   语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2.   视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法[31]（图一）。
不痛                                                       疼痛难忍
0                                                            100
图一、视觉模拟评分法（VAS）

3.   数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实[32]。
0      1      2      3      4      5      6       7      8      9     10
不痛                            痛，但可忍受                       疼痛难忍
图二、数字疼痛评分尺

4.    面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好[33]。
不痛       微痛       有些痛       很痛      疼痛剧烈     疼痛难忍

图三、面部表情疼痛评分法

5.    术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) [34]
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：
表一、术后疼痛评分法
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响[35]。

二、 镇静评估
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。

1.    镇静和躁动的主观评估
a)    Ramsay评分[36]：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

表二.  Ramsay 评分
分数      
状态描述
1
病人焦虑、躁动不安
2
病人配合，有定向力、安静
3
病人对指令有反应
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应

b)  Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) [37]：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表三）。

表三、 Riker镇静和躁动评分 SAS
分值
描述
定义
7
危险躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，
在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

c)    肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) [38]：自SAS演化而来， 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应（表四），对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。

表四、 肌肉运动评分法，MAAS
定义
描述
危险躁动
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，
攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令
（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
烦躁但能配合
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
安静、配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
触摸、叫姓名有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动
仅对恶性刺激有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动
无反应
恶性刺激时无运动
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。

2. 镇静的客观评估
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。

三、谵妄评估
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。
表五.  ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特征
评价指标
1、 精神状态突然改变或起伏不定
病人是否出现精神状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？
过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？
2、 注意力散漫
病人是否有注意力集中困难？
病人是否有保持或转移注意力的能力下降？
病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
3、 思维无序
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：
1.               石头会浮在水面上吗？
2.               海里有鱼吗？
3.               一磅比两磅重吗？
4.               你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？
1.               你是否有一些不太清楚的想法？
2.               举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.               现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4、 意识程度变化
（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。
警醒：过于兴奋
嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分

四、睡眠评估
病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量[40]。