超声与周围神经刺激器引导技...上肢手术锁骨上阻滞效果研究_赵永斌.pdf

现代生物医学进展Progress in Modern Biomedicine Vol.23NO.1JAN.2023超声与周围神经刺激器引导技术用于上肢手术锁骨上阻滞效果研究*赵永斌1王晖2常建华2郝亚波2张亚君1（1 西安交通大学附属红会医院麻醉科 陕西 西安 710000；2 陕西省人民医院麻醉科 陕西 西安 710068）摘要 目的：探讨超声与周围神经刺激器引导技术用于上肢手术锁骨上阻滞的效果。方法：招募 2019 年 5 月 2021 年 4 月在我院收治并接受上肢手术的 100 例患者为研究对象。所有患者均接受上臂丛神经阻滞。根据研究方案将患者随机均分为对照组和引导组。对照组采用神经刺激器辅助定位锁骨上臂丛神经阻滞，引导组采用超声与周围神经刺激器引导技术对上臂丛神经阻滞，统计分析临床麻醉完成时间等相关指标。结果：两组患者一般资料比较无差异（P0.05）。引导组麻醉完成时间和神经阻滞起效时间较对照组缩短（P0.05），引导组神经阻滞持续时间较对照组延长（P0.05）。引导组麻醉效果优良率较对照组升高（P0.05），引导组麻醉效果中差率较对照组低（P0.05）。引导组总体并发症较对照组低（P0.05）。引导组感觉评分、运动评分、应对评分和总评分较对照组升高（P0.05）。引导组非常满意率和总满意率较对照组升高（P0.05），引导组不满意率较对照组降低（P0.05).The completion time of anesthe-sia and the onset time of nerve block in the lead group were shorter than those in the matched group(P0.05),and the duration of nerveblock in the lead group was longer than that in the matched group(P0.05).The excellent and good rate of anesthesia in the lead groupwas higher than that in the matched group(P0.05),and the moderate and poor rate of anesthesia in the lead group was lower than that inthe matched group(P0.05).The overall incidence of complications in the lead group was lower than that in the matched group(P0.05).The sensory score,motor score,coping score and total score in the lead group were higher than those in the matched group(P0.05).Thevery satisfaction rate and total satisfaction rate in the lead group were higher than those in the matched group(P0.05),and the dissatis-faction rate in the lead group was lower than that in the matched group(P40 kg/m2；妊娠和哺乳期患者；不稳定的冠心病、充血性心力衰竭或恶性心律失常患者；存在的影响臂丛神经的神经功能障碍或慢性疼痛；每天服用镇痛剂或镇静剂；明显的肾或肝功能损害；周围神经阻滞的禁忌症患者。医学伦理学问题：本次研究方案经我院伦理委员会的批准。1.2 方法两组分别进行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞和神经刺激器引导下神经阻滞。到达准备室后，使用标准监护仪并补充氧气（鼻导管）。常规静脉注射在建立静脉通路后，对所有患者进行了术前用药（2 mg 咪达唑仑和 50 mg 芬太尼）。对照组中使用 22-ga 50-mm 刺激针进行神经定位并进行阻滞。引导组所有阻滞均由主治麻醉师执行。使用带有 6 至 13MHz 线性探头的便携式超声机对所有患者进行神经可视化。一旦通过实时超声成像引导确认刺激针在 角袋 中的目标神经（神经丛的下部）处于准确位置，电流调至 0.4 mA（频率，2 Hz；脉冲宽度，0.1 ms）。电刺激的目的是引起以下肌肉抽搐反应：第四和第五指的屈曲或感觉异常或拇指内收（尺神经）。将与先前描述的相同类型和体积（11.5 mL）的局部麻醉剂注射到引发所需反应的位置。随后，将针尖重新定位在主神经簇附近，并逐步注射局部麻醉剂。1.3 观察指标1.3.1 神经阻滞分析在局部麻醉剂注射后，评估四根神经（肌皮神经、正中神经、桡神经和尺神经）的感觉-运动阻滞情况。主要结果是局部麻醉注射后 15 min 尺神经感觉阻滞成功。使用冰袋进行感官测试，分为感觉正常，较冷和不冷。在以下四根神经的神经支配区域评估感觉阻滞：肌皮（前臂外侧）、正中（第二指掌侧)、桡骨（拇指和第二指之间的手背）和尺骨（第五指）。通过肘部屈曲（肌皮）、腕部屈曲（正中神经）、腕部伸展（桡神经）以及第四和第五指（尺神经）的屈曲来评估运动阻滞。记录手术期间的麻醉完成时间、神经阻滞起效时间和神经阻滞持续时间。1.3.2 疗效评定标准注药后 30 min 全面评定阻滞效果，运用针刺法测定两组患者正中神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经支配区等的痛觉，评定标准：痛觉消失为阻滞完全。痛觉只存在于任何神经支配区皮肤为阻滞不全。术后全面评定两组的麻醉效果：优：患者完全无疼痛感评定；良：患者有轻微疼痛感需注射芬太尼氟哌利多合剂；中：患者有显著疼痛感需进行补救性臂丛神经阻滞；差：患者有无法忍受的疼痛，需要进行全身麻醉。1.3.3 SMCP 量表评分标准感觉评分：4 分-感觉完全丧失。3 分-轻微的感觉，不需要镇痛药。2 分-可以忍受，需要一到两剂镇痛剂。1 分-躁动，需要持续服用镇痛药。0 分-无法忍受。运动评分：4 分-完整的运动组。3 分-微小动作。2 分-可耐受的肌张力。1 分-令人不安的动作。0 分-运动功能正常，无法进行手术。应对评分：4 分-情况完全接受，冷静。3 分-轻度焦虑；需要言语控制和一两剂抗焦虑药物。2 分-中度焦虑；需要使用两剂或多剂镇静剂进行轻度镇静。1 分-严重的焦虑；需要持续深度镇静。0 分-恐慌或无法忍受的行为。术后疼痛评分：4 分-长达 24 小时无痛。3 分-8-16 小时无痛。2 分-2-8 小时无痛。1 分-无痛 1 h。0 分-手术结束时疼痛。1.3.4 并发症和满意度统计记录超声引导下与神经刺激器神经阻滞期间的过程中血管穿刺、感觉异常和注射疼痛的发生率，以及整个手术过程中霍纳综合征、呼吸困难和局麻药毒性的发生率。所有患者术后随访 48 h，观察神经损伤的临床表现，如感觉异常或运动障碍。48 h 后让患者填写满意度调查问卷，患者满意度采用三点评分量表进行评估（1=非常满意，如有必要，我会重复；2=满意，如有其他选择，我会首选；3=不满意，我将不再重复）。1.4 统计分析SPSS 16.0 用于统计分析。使用 Kolmogorov-Smirnov 检验测试数据的正态性，使用 Student t 检验比较连续变量。使用 x2检验分析分类数据。组内比较采用 Friedman 秩次方差重复测109现代生物医学进展Progress in Modern Biomedicine Vol.23NO.1JAN.2023量分析和组间比较采用 Kruskal-Wallis 秩次方差单向分析，比较不同观察时间成功的感觉阻滞，P0.05）。（表 1）。2.2 临床麻醉指标统计引导组麻醉完成时间和神经阻滞起效时间较对照组缩短（P0.05），引导组神经阻滞持续时间较对照组延长（P0.05）（表2）。表 1 患者一般资料统计（xs）Table 1 Patient General Data Statistics(xs)ItemsMatched group(n=50)Lead group(n=50)Age(year)39.834.5541.785.37Gender(male:female)26:2431:19BMI（kg/m2）23.352.2522.682.59ASA classifyI16（32.00%）17（34.00%）II19（38.00%）21（42.00%）III15（30.00%）12（24.00%）Operative siteElbow12（24.00%）15（30.00%）Forearm29（58.00%）22（44.00%）Far wrist9（18.00%）13（26.00%）Note:Compared with the matched group,*P0.05,the same below.表 2 临床麻醉指标统计（xs）Table 2 Statistics of clinical anesthesia indexes(xs)ItemsMatched group(n=50)Lead group(n=50)Anesthetic completion time(min)8.261.573.510.85*Block onset time(min)15.854.255.722.16*The duration of the block(min)265.4518.44402.6325.38*2.3 临床麻醉效果分析根据麻醉疗效评定标准对两组患者的临床麻醉效果进行分析，对照组麻醉效果优 11 例，效果良 20 例，效果中 12 例，效果差 7 例，引导组麻醉效果优 20 例，效果良 24 例，效果中 4例，效果差 2 例，引导组麻醉效果优良率较对照组升高（P0.05），引导组麻醉效果中差率较对照组降低（P0.05）。（表 3）。表 3 临床麻醉效果分析（xs）Table 3 Analysis of Clinical Anesthesia Effect(xs)Effect levelMatched group(n=50)Lead group(n=50)Excellent(%)11(22.00%)20(40.00%)*Fine(%)20(40.00%)24(48.00%)Middle(%)12(24.00%)4(8.00%)*Bad(%)7(14.00%)2(4.00%)*Good(%)31(62.00%)44(88.00%)*2.4 患者并发症统计分析统计比较两组患者手术期间麻醉引起的并发症，对照组有8 例误入血管，3 例因穿刺造成局部血肿，2 例出现呼吸困难，1例气胸，1 例局部麻醉中毒，合计并发症发生率为 15（%）。引导组有 2 例误入血管，1 例因穿刺造成局部血肿，合计并发症发生率为3（%）。引导组总体并发症发生率较对照组降低（P0.05）。（表 4）。2.5 临床 SMCP 评分根据 SMCP 评分标准对两组患者麻醉质量做整体评估，引导组感觉评分、运动评分、应对评分和总评分较对照组升高（P0.05）。（表 5）。2.6 患者满意度评价根据填写调查问卷比较患者对手术麻醉方案的满意度，引导组非常满意率和总满意率较对照组升高（P0.05），引导组不满意率较对照组降低（P0.05）。（表 6）。110现代生物医学进展Progress in Modern Biomedicine Vol.23NO.1JAN.20233 讨论区域麻醉（使用局部麻醉剂注射产生 神经阻滞 以麻木身体的一部分）在麻醉实践中具有公认的作用11。神经阻滞可用作唯一的麻醉形式或提供术后镇痛。为了使阻滞有效工作，必须将局部麻醉剂注射至正确位置，靠近神经，因此定位神经至关重要12。各种技术已被用于寻找神经。骨骼或动脉是易于识别的标志物，可用于引导进针点13。针头深入组织层时的 感觉 引导麻醉师；因为针头靠近神经，有时会询问患者是否感觉到 针刺 （感觉异常）。与注射针相连的低电流电神经刺激器在当前应用较为广泛。超声已被用于引导神经阻滞插入，且已报道了许多神经和神经丛（神经群）的方法14,15。超声是一种流行的局部阻滞技术，其有助于局部麻醉剂在所需神经附近的沉积16。臂丛神经阻滞的锁骨上入路在上肢手术中是首选，因为在锁骨上窝处，躯干和分支以紧凑的方式排列。针的准确放置是实现快速和高效的关键要素之一17。外周神经阻滞和神经刺激器可帮助定位周围神经。在臂丛神经阻滞中局部麻醉剂注射的最佳部位仍未确定，多点技术可以提高阻滞的质量18,19。由于尺神经完全来源于臂丛下干，其所支配的区域往往被不完全阻断。使用神经刺激器可通过引发成功的运动反应或感觉异常，将针尖准确定位在神经附近20,21。超声引导周围神经阻滞技术为接受创伤手术的患者提供了显著优势。上肢阻滞可作为单独麻醉或作为全身麻醉的补充镇痛剂。超声引导的周围神经阻滞可使针尖、局部麻醉剂溶液的扩散、神经变异和相邻结构可视化，从而降低副作用和周围组织损伤的风险，并减少实现有效神经阻滞所需的药物量22-24。使用超声引导，周围神经阻滞的成功率很高，并且超声引导优于其他技术。超声引导下神经阻滞避免了全身麻醉的并发症，降低了局部麻醉剂全身毒性，并提供更好的术后镇痛。作为全身麻醉的安全替代方案和多模式药物治疗的组合，臂丛神经阻滞在上肢手术中变得流行25。超声引导阻滞可清晰呈现局部麻醉剂注射时的神经、针头和扩散，可使用超声图像更精确地定位针头，提高成功率并减少药物的使用，并仍能产生所需效果。由于局部麻醉注射危及生命的并发症的严重程度与注射药物的剂量成正比，这使阻滞更安全，可避开其他重要结构，如血管、肌腱和胸膜26,27。本研究中对超声引导下与神经刺激器神经阻滞期间的并发症进行统计分析：误入血管，引导组 2 例 VS 对照组 8 例，因穿刺造成局部血肿，引导组 1 例 VS 对照组 3 例，呼吸困难，引导组 0 例VS 对照组 2 例，气胸，引导组 0 例 VS 对照组 1 例，局部麻醉中毒引导组 0 例 VS 对照组 1 例，合计并发症发生，引导组 3例（6.00%）VS 对照组 15（30.00%）。进一步对临床麻醉完成时表 4 患者并发症统计分析（xs）Table 4 Statistical Analysis of Patient Complications(xs)Adverse eventsMatched group(n=50)Lead group(n=50)Anesthetics mistakenly entered into vascular(%)8(16.00%)2(4.00%)Haematoma at the puncture site(%)3(6.00%)1(2.00%)Expiratory dyspnea(%)2(4.00%)0(%)Aerothorax(%)1(2.00%)0(%)Local anaesthetic poisoning(%)1(2.00%)0(%)Summation(%)15(30.00%)3(6.00%)*表 5 临床 SMCP 评分（xs）Table 5 Clinical SMCP Score(xs)ScoreMatched group(n=50)Lead group(n=50)Very satisfy(%)18(36.00%)35(70.00%)*Satisfy(%)15(30.00%)11(22.00%)Unsatisfy(%)17(34.00%)4(8.00%)Total satisfaction rate(%)33(66.00%)46(92.00%)*表 6 患者满意度评价（xs）Table 6 Evaluation of Patient satisfaction(xs)ScoreMatched group(n=50)Lead group(n=50)Sensation1.950.533.210.36*Motion2.240.273.440.19*Answer1.990.253.160.25*Total score6.851.4211.572.35*111现代生物医学进展Progress in Modern Biomedicine Vol.23NO.1JAN.2023间、神经阻滞起效时间和神经阻滞持续时间进行了统计，结果显示与对照组相比，超声引导缩短了麻醉完成时间和神经阻滞起效时间，同时延长了神经阻滞持续时间，表明超声联合周围神经刺激器引导的麻醉效率较单独使用神经刺激器高。张宗余等人报道28在上肢骨折手术中，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞能够明显缩短麻醉起效时间，阻滞效果更加显著,且未增加并发症的发生，与本研究一致。超声引导周围神经阻滞，实现了镇痛效果并提高患者满意度。患者的满意度是提高麻醉质量的另一衡量标准。本研究发现，与单独使用神经刺激器相比，超声与周围神经刺激器引导的神经阻滞更能提高患者的满意度，引导组（70%）VS 对照组（36%），并且引导组仅有 4 人（8.00%）表示不满意，远低于对照组 17 人（34.00%）。神经阻滞的成功取决于许多因素，但麻醉的整体质量可通过设定时间、止血带不适或疼痛、患者对清醒麻醉的耐受性和手术室环境来表征。对于成功的手术麻醉，评估的主要终点是对完全神经阻滞发作的诊断，为此使用诊断性、预测性测试29,30。本研究根据 SMCP 评分标准对两组患者麻醉质量做整体评估。SMCP 评分涉及神经阻滞的技术质量，患者对手术麻醉方法的耐受性以及术后镇痛。该 SMCP 评估工具侧重于患者在手术期间的整体状况以及自周围神经阻滞给药后 24 小时内的术后疼痛。SMCP 量表中，在感觉、运动、应对和术后疼痛的每四个类别中定义了五个口头描述，在每个类别中转换为 0-4 分值进行比较。结果显示在感觉、运动、应对和术后疼痛评分比较中，引导组得分较对照组高，表明在评估整体麻醉效果中超声引导的周围神经阻滞具有优势。综上，与使用神经刺激器相比，超声引导辅助定位锁骨上臂丛神经阻滞具有起效快、阻滞完全、持续时间长等优点。超声与周围神经刺激器引导技术可提高麻醉的有效性、准确性和安全性，值得临床推广。参 考 文 献（References）1 王冬,刘霄尧,徐永胜,等.超声引导下外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术患者血流动力学和认知功能的影响J.现代生物医学进展,2020,20(17):52 纪久雨,鲁学文,杨小亮,等.罗哌卡因联合地塞米松胸椎旁神经阻滞对全身麻醉下行胸腔镜手术患者术中升压及阿片类药物使用影响J.临床军医杂志,2021,49(12):43 Cabaton 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