静脉麻醉药.pptx

静脉麻醉静脉麻醉药药理想的静脉麻醉药n易溶于水，溶液稳定，可长期保存n对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎n漏至皮下不疼痛，对组织无损伤，误注入动脉不引起栓塞、坏死等严重并发症n起效快，苏醒期短n无蓄积，可重复用药或静脉滴注n在一次臂脑循环时间内起效者不易过量n有镇痛功效n对呼吸、循环系统无明显影响，并发症少与吸入麻醉药相比优点：使用方便，不需要特殊设备 不刺激呼吸道 无燃烧、爆炸的危险，不污染空气缺点：作用不完善 消除有赖于机体代谢，有一定蓄积作用常用静脉麻醉药巴比妥类：硫喷妥钠、美索比妥非巴比妥类:A丙泊酚 B 苯二氮卓类：咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮（安定）拮抗药：氟马西尼 C 依托咪酯 D 氯胺酮 E 右美托咪定 F 羟丁酸钠 G 阿片类药物：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 拮抗药：纳洛酮 巴比妥类药物硫喷妥钠和美索比妥静脉使用的巴比妥类药物呈强碱性（pH10），通常稀释后使用（1.0%-2.5%）。1、作用方式 与丙泊酚相似，通过增强GABAA受体功能易化抑制性神经传导。也能通过作用谷氨酸和乙酰胆碱受体抑制兴奋性神经传导。2、药代动力学a 肝脏代谢 美索比妥清除率大于硫喷妥钠。硫喷妥钠的代谢产物戊巴比妥是一种清除半衰期更长的活性产物。b 多次注射或持续输注，由于再分布速率降低，药物再次进入中央室，以及肝脏代谢减缓，可导致长时间镇静和昏睡。巴比妥类药物3 药效学a 中枢神经系统降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行性激活系统 药物的再分布导致麻醉初醒睡眠现象 无镇痛作用 无肌松作用 收缩脑血管，降低颅内压；降低脑代谢率、脑耗氧量 随着剂量加大，脑电波变慢，美索比妥可能诱发抽搐发作（棘波）抑制SSEP和BAEP巴比妥类药物b 心血管系统 （1）扩张静脉及抑制心肌收缩力导致剂量依赖性血压及心排血量下降。血压下降程度小于丙泊酚。（2）压力感受器反射仍能保持完整，因此，在低血压时反应性心率增快。c 呼吸系统（1）呼吸抑制，抑制延髓和脑桥呼吸中枢，抑制呼吸频率及潮气量。对低氧血症和高碳酸血症的通气反射显著抑制。诱导剂量可能引起30-90s的呼吸暂停。（2）增高喉部和支气管平滑肌应激性，易诱发喉痉挛，抑制交感神经，副交感神经作用相对呈。巴比妥类药物d肝肾功肝血流轻微减少 一般麻醉剂量对肝微粒体药物代谢酶无明显影响肾血流量和肾小球滤过率轻度下降 促使垂体释放抗利尿激素 深麻醉时抑制肾小管转运机制巴比妥类药物4 剂量与用法a 低血容量、老年或血流动力学不稳定的病人剂量酌减b与低pH溶液（司可林）或其他药物（例维库溴铵）混合可产生沉淀。适应症:主要用于全麻诱导，既往用于小手术麻醉，小儿基础麻醉，控制惊厥、抽搐 颅脑手术时降低颅内压禁忌症:呼吸道梗阻或有难以保证呼吸道通畅时 支气管哮喘 卟啉症 严重失代偿的心脏病和心血管状态不稳定时巴比妥类药物5不良反应a变态反应 罕见，硫喷妥钠通常由于组胺释放引起类过敏反应（荨麻疹、潮红、低血压）b卟啉病 绝对禁止用于急性间歇性卟啉病，变异性卟啉病和遗传性卟啉病病人。c静脉刺激与组织损伤 注射痛，硫喷妥钠注射血管外或动脉内，可引起严重疼痛和组织坏死，误入动脉处理：肝素化、血管扩张药及局部交感神经阻滞治疗d肌阵挛与呃逆 常发生于美索比妥麻醉诱导期A 丙泊酚化学结构：2，6-二异丙基苯酚用于全麻诱导与维持以及病人的持续镇静。1、作用方式：通过增强中枢神经系统（CNS）r-氨基丁酸A(GABA)受体功能抑制神经传递。甘氨酸受体、NMDA受体及电压门控离子通道等，也可能参与调节丙泊酚的作用机制。2、药代动力学a 在肝内和肝外代谢成无活性代谢产物，经肾脏排出。b 由于时量相关半衰期（CSHT）短，持续输注2小时后CSHT为15min，丙泊酚连续输注用于麻醉维持。A 丙泊酚3 药效学a中枢神经系统（1）诱导剂量的丙泊酚能使意识快速消失（30-45s），由于药物再分布，脑内浓度迅速下降，清醒快速并通常伴有情绪增高。小剂量产生镇静和遗忘作用。（2）显著降低MAP，从而使ICP及CPP下降。不影响脑血管自动调节以及脑血管对过度通气的收缩反应。（3）具有抗惊厥作用，增高抽搐阈值的效能大于美索比妥。（4）呈剂量依赖性脑电活动，大剂量时产生暴发性抑制以及等电位的脑电图。A丙泊酚3 药效学a中枢神经系统（5）抑制躯体感觉诱发电位及运动诱发电位，但对脑干听觉诱发电位基本没有影响。（6）以丙泊酚为主药的麻醉很少发生术后恶心呕吐。b心血管系统呈剂量依赖性减少心脏前、后负荷及心肌收缩力，引起血压下降及心排血量减少。在低血容量、老年或血流动力学不稳定的病人可能出现显著低血压。对心率影响较小，使压力感受器反射变迟钝。A丙泊酚3 药效学c呼吸系统呈剂量依赖性减少呼吸频率及潮气量。降低低氧血症和高碳酸血症的呼吸兴奋作用。4 剂量与用法a 在低血容量、老年、血流动力学不稳定病人以及与其他麻醉药联合应用时应酌减剂量b 婴幼儿的诱导剂量及维持需要相对较大的剂量c 丙泊酚乳剂适宜细菌生长，因此，在配置和使用过程中需严格无菌 操作，开启6小时后未使用完的剩余药物应丢弃，以免细菌污染常用静脉麻醉药剂量A丙泊酚5不良反应a 静脉刺激 可致静脉注射痛，通过经粗大静脉或合用利多卡因可以避免 b 脂质代谢紊乱 丙泊酚是一种脂肪乳剂，在脂肪代谢紊乱的病人（高脂血症和胰腺炎）应用时应慎重。c 肌阵挛和呃逆 可能发生在诱导后 d 丙泊酚输注综合征 是危重病人（通常是儿童）需要长期大剂量输注时出现的一种罕见但致命的综合征。典型症状包括横纹肌溶解、代谢性酸中毒、心力衰竭及肾功能衰竭。B苯二氮卓类药物包括咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮通常用于镇静、遗忘、抗焦虑或作为全麻辅助药咪达唑仑是一种pH为3.5的水溶性制剂，而地西泮和劳拉西泮的溶媒分别是丙二醇和聚乙二醇。1作用方式：通过增加GABA与GABAA受体的亲和力增强抑制性神经传递。B苯二氮卓类药物2药代动力学a静脉注射后，咪达唑仑和地西泮的中枢效应出现在注射后2-3 min（劳拉西泮需稍长时间），由于再分布中枢效应消失，故单次剂量的地西泮和咪达唑仑作用时间相似。劳拉西泮可能更长b三种药物都在肝脏内代谢。咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮的消除半衰期分别是2h、11h、20h左右。地西泮具有 活性的代谢产物作用时间比原药更长，并且，随着多次注射有蓄积效应。c老年病人中地西泮消除率下降，但咪达唑仑和劳拉西泮很少引起类似作用。B苯二氮卓类药物 3 药效学a CNS（1）剂量依赖性地引起遗忘、抗惊厥、抗焦虑、肌松？及镇静催眠效应。单次术前用药剂量的咪达唑仑可以产生1h的遗忘效应，而镇静作用可能更长。（2）不产生明显镇痛作用（3）呈剂量依赖性降低脑血流及脑氧代谢率（4）即使大剂量应用也不会引起暴发性抑制或等电位EEG模式B苯二氮卓类药物3药效学b心血管系统（1）轻度扩张体循环血管，降低心排血量。心率通常不变（2）低血容量或危重患 者在大剂量或联合使用阿片类药物时，可能引起血流动力学改变。c呼吸系统（1）轻微的剂量依赖性引起RR和VT降低（2）在有肺部疾患或衰弱的病人，与阿片药物合用可能会引起呼吸抑制。B苯二氮卓类药物4剂量与用法 a 静脉注射地西泮2.5 mg或劳拉西泮0.25mg用于镇静b口服剂量地西泮约5-10mg，劳拉西泮约2-4mg5不良反应a药物相互作用 使用抗惊厥药丙戊酸的病人应用苯二氮卓类药可引起精神病发作。b妊娠与分娩 妊娠前3个月使用，有致先天性唇腭裂的风险；通过胎盘屏障可能引起新生儿中枢抑制c地西泮和劳拉西泮的溶媒（丙二醇、聚乙二醇）可能引起血栓性浅静脉炎、注射痛。B苯二氮卓类药物拮抗药：氟马西尼（咪唑苯二氮卓类）是CNS 的GABAA受体苯二氮卓类结合位点的竞争性拮抗剂2min内即可逆转苯二氮卓类药物引起的镇静效应；10min达峰，不能完全拮抗苯二氮卓类引起的呼吸抑制。消除半衰期比苯二氮卓类药物短，必要时可重复使用。肝脏代谢，代谢产物无活性。剂量：静注0.3mg/30-60s，最大剂量5mg禁用于三环类抗抑郁药过量、使用苯二氮卓类控制癫痫发作及颅内高压的病人。慎用于长期使用苯氮卓类治疗的病人，可能会诱发急性戒断症状。C依托咪酯是一种镇静-催眠药，通常用于静脉全麻诱导，注射液中含35%的丙二醇。1 作用方式 通过增强GABAA受体功能易于抑制神经传导2药代动力学a 给予单次诱导剂量后，意识消失与清醒时间与丙泊酚相似，通过再分布消除。b 肝脏消除率高，通过环酯酶代谢成无活性产物。3药效学a 中枢神经系统（1）无镇痛作用（2）CBF、CMRO2与ICP下降，而CPP通常不变。不影响脑血管对过度通气的收缩反应。C依托咪酯3药效学a CNS（3）呈剂量依赖性抑制脑电活动，大剂量引起暴发抑制（4）与丙泊酚硫喷妥钠相比，很少抑制诱发电位。b 心血管系统（1）轻微改变心率、血压及心排出量。（2）不影 响交感张力或压力感受器功能。c 呼吸系统减少RR，VT,可能发生短暂的呼吸暂停。呼吸抑制小于丙泊酚或巴比妥类药物。C依托咪酯4剂量与用法5不良反应a 肌阵挛，特别是在有刺激发生时b 术后恶心呕吐发生率高c 静脉刺激浅表性静脉炎 与溶媒丙二醇有关d 肾上腺抑制 抑制11-羟化酶，单次诱导剂量抑制肾上腺类固醇合成长达24小时。反复使用可能与ICU病人死亡率增加相关D 氯胺酮有强效镇痛特征镇静催眠药用于全麻诱导、镇静及围术期镇痛 1 作用方式 抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑和边缘系统 麻醉作用：与抑制兴奋性神经递质与NMDA受体相互作用有关 镇痛作用：阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号 2药代动力学a 静脉注射诱导剂量在30-60 s内产生意识消失。15-20min后用于再分布作用消失。肌注时，中枢效应约延迟5min，在15min左右达峰效应。b 在肝脏快速代谢为多种产物，一些具有中度活性如去甲氯胺酮。消除半衰期2-3小时。反复注射或长时间输注可引起药物蓄积。D氯胺酮3 药效学 a CNS（1）产生“分离”状态，并伴有遗忘和深度镇痛。远低于催眠剂量的氯胺酮即可产生镇痛效能，故苏醒后镇痛效应可持续较长时间（2）CBF、CMRO2与ICP增加，不影响脑血管对过度通气的收缩反应（3）增加SSEPs，抑制BAREPs及VEPs（4）与其他不同，氯胺酮引起剂量依赖性脑电图变化，大剂量不产生等电位脑电图。D氯胺酮3药效学b 心血管系统（1）释放内源性儿茶酚胺心率、心排血量、体循环压及肺动脉压（2）尤其是需要维持 心率及前、后负荷较高的病人的麻醉诱导。冠心病、肺动脉高压病人慎用。c 呼吸系统（1）轻度抑制RR、VT，对CO2反应影响轻微（2）由于拟交感活性，可产生较强的支气管扩张作用（3）尽管会发生误吸，但喉反射功能相对保持完好D氯胺酮4剂量与用法 适应症适应症:单独应用只适用于短小手术;小儿基础麻醉；静脉复合麻醉或静吸复合麻醉的组成部分 禁忌症禁忌症：高血压、肺心病、肺动脉高压、颅高压、心功能代偿不全、甲亢、精神病等5 不良反应a 口腔分泌物显著增多 合用抗胆碱药有益 b 情绪紊乱 苏醒早期可有烦躁、不愉快的幻觉 ，高龄、女性及剂量大于2mg/kg时发生率增高，儿童幻觉低于成人，精神病病人考虑其他药物 c 肌张力 增高 d ICP增高，头部创伤或颅内高压病人相对禁忌 e 眼部效应 可致瞳孔散大眼球震颤、睑阵挛、复视、眼压增高 f 麻醉深度难以评估E右美托咪定是一种具有镇痛效应的镇静药。通常作为全麻和局麻辅助用药，以及ICU或手术中镇静。1作用方式 高选择性2-肾上腺素能受体激动药。可乐定是一种低选择性长效2-肾上腺素能受体激动药，具有相似的镇静及镇痛效应。2药代动力学 主要在肝脏代谢，静脉注射后很快从中央室再分布到外周室，消除半衰期约2小时。3药效学a 中枢神经系统（1）镇静作用类似自然睡眠状态，可唤醒（2）增强丙泊酚、吸入麻药、苯二氮卓类及阿片类药物的CNS效应。弱遗忘效应，无抗惊厥作用。E右美托咪定3药效学b 心血管系统 降低心率血压，静注后可发生短暂高血压。压力感受器保持完好。c 呼吸系统轻微呼吸抑制，可增加其他麻药的呼吸抑制作用气道反射保持完好d 内分泌系统长期输注后可降低肾上腺对肾上腺皮质激素的反应E右美托咪定4 剂量与用法a 对明显肝功能损害的病人应酌减剂量，肾功能不全病人应减少剂量b 持续输注不应超过24 小时5不良反应由于2-肾上腺素能受体介导的乙酰胆碱释放抑制，产生抗毒蕈碱样作用（口干、视物模糊）F羟丁酸钠nr-羟丁酸钠，白色微细结。晶粉末，水溶液稳定，无色透明n药理作用：作用于大脑皮质的灰质、海马回和边缘系统，抑制经中枢和末梢突触的冲动传导通路。静脉注射后35分钟嗜睡，10分钟睡眠，2030分钟起效高峰，持续6090分钟，个别达45小时。类似自然睡眠，咽反射抑制，触觉反射消失，角膜反射存在。副交感神经系统功能亢进F羟丁酸钠循环系统：轻度兴奋；深睡时，血压稍下降，心率明显减慢，脉搏有力，心排血量无改变或略减少。对心肌无明显影响，可改善心肌耐受缺氧的能力。心律失常不常见。毛细血管扩张，充盈良好呼吸系统：无明显影响。呼吸频率略减慢，幅度加深，潮气量稍增加，每分通气量不变或略增多。中枢神经对CO2的敏感性不变 咽反射抑制，下颌较松弛。深麻醉或并用麻醉性镇痛药时可出现呼吸抑制。抑制肺泡压力感受器。F羟丁酸钠其他：对肝肾功能无影响。肌肉不松弛。唾液分泌增多。促使钾离子进入细胞内。血清钾降低，为一过性，一般在正常范围内，60分钟后基本恢复正常；降低幅度与注药速度关系密切，注速慢下降幅度大。有一定抗惊厥作用。子宫收缩幅度增加，频率减慢，促进分娩。增强镇痛药和肌松药的作用。体温容易下降。F羟丁酸钠体内过程：出现最高效应时间较血药浓度峰值滞后15min；通过血脑屏障稍慢；转化为丁酸内酯才产生效应；体内进行氨基转换，不到2以原形从尿排出。临床应用：无镇痛作用，不能单独用于全麻，可麻醉诱导及维持。禁忌症：癫痫史，完全性房室传导阻滞，支气管哮喘病人不宜用，低钾血症慎用。G阿片类药物吗啡、哌替啶、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼是全身麻醉常用的阿片类药物。主要作用是镇痛，通常在全麻诱导和维持时与其他药物联合使用。1、作用方式 与脑、脊髓和外周神经元特异性受体结合。均相对选择性的与u-阿片受体结合2、药代动力学a参数如下表b芬太尼衍生物静脉注射后，在数分钟内起效；氢吗啡酮和吗啡由于脂溶性低，需要20-30min达到峰效应。除瑞芬太尼外，所有阿片类药物药效均通过再分布消除。阿片类药物G阿片类药物2药代动力学c主要通过肝脏消除并依赖于肝脏血流。雷米芬太尼通过组织非特异性酯酶（主要是骨骼肌）代谢。吗啡和哌替啶代谢产物具有活性，而氢吗啡酮和芬太尼衍生物代谢产物则没有活性。d主要随尿液排出。在肾功能衰竭的病人，吗啡-6-葡萄糖醛酸苷蓄积可导致长时间麻醉和呼吸抑制。也可能导致哌替啶的活性代谢产物去甲哌替啶蓄积，可能与惊厥发生有关G阿片类药物3药效学a CNS（1）剂量依赖性的镇静和镇痛作用；欣快感常见。超大剂量可能产生遗忘和意识消失，催眠效应不明显。（2）降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度及静脉麻醉药的需要量。（3）CBF、CMRO2降低（4）由于兴奋动眼神经核，使瞳孔缩小。G阿片类药物3药效学b 心血管系统（1）除哌替啶外，其他阿片类药物对心肌收缩力影响很小，不影响压力感受器。（2）由于脊髓交感张力降低，SVR轻度下降。静脉注射哌替啶或吗啡，由于组胺释放，引起SVR明显下降。（3）兴奋中枢迷走神经核产生剂量依赖性心动过缓。但哌替啶具有弱阿托品样效应，可引起心率增快。（4）由于能提供相对稳定的血流动力学，通常用于血流动力学不稳定或危重病人的镇静或麻醉。G阿片类药物3药效学c 呼吸系统（1）剂量依赖性呼吸抑制。RR减慢，剂量增加VT减少。在合用镇静药或其他呼吸抑制药，及肺部疾病时呼吸抑制增强（2）对高碳酸血症和低氧的通气反应降低。（3）剂量依赖性的呛咳反射抑制，大剂量可抑制气管和支气管异物反射，故耐受气管插管和机械通气。G阿片类药物3药效学c 消化系统（1）降低胃排空和肠分泌。减少蠕动性收缩引起便秘。（2）增高胆道压力，可能产生胆绞痛。Oddi括约肌痉挛。4剂量与用法常静脉给药，剂量见表格，临床应个体化运用，自身情况、药物反应有关G阿片类药物5不良反应a 变态反应 罕见 吗啡哌替啶组胺释放类过敏反应b 药物相互作用 已接受单胺氧化酶抑制药的，给予哌替啶或曲马多时可能出现谵妄、高热，甚至致命。c 恶心呕吐 兴奋催吐化学感受区所致，活动时更易发生。d 肌肉僵直 时有发生，特别是胸壁、腹壁和上呼吸道，导致病人不能通气 与药物效能、剂量、速度相关。可用肌松药、阿片受体拮抗剂逆转。预先使用苯二氮卓类药或丙泊酚可减少发生e 尿潴留 膀胱括约肌张力增加，排尿反射抑制。G阿片类药物6、纳洛酮一种纯阿片拮抗剂。a 作用方式 竞争性抑制大脑和脊髓阿片受体b 药代动力学 肝脏代谢；1-2min内出现峰效应，由于再分布30min后明显下降。c 药效学 逆转阿片类药物的效应；可通过胎盘；d 剂量与用法 呼吸抑制时，可每2-3min单次静注0.04mg，作用时间短，常需重复应用。e 不良反应 可导致疼痛突然出现，诱发血流动力学改变；极少数出现肺水肿、心搏骤停。