急症的鉴别和早期处理.ppt

急症的鉴别和早期处理杨艳敏急症的鉴别和早期处理杨艳敏急性胸痛急性胸痛心血管性胸痛心血管性胸痛非心血管性胸痛非心血管性胸痛ACSACS呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺炎炎大血管疾病（夹层、大血管疾病（夹层、壁内血肿、斑块溃疡）壁内血肿、斑块溃疡）消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎炎、胃溃疡、胰腺炎肺栓塞肺栓塞神经系统疾病神经系统疾病心肌心包炎心肌心包炎带状疱疹带状疱疹肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病焦虑焦虑急性胸痛急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状是急诊科常见的就诊症状心血管性胸痛及非心血管性胸痛心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病致命性疾病及非致命性疾病胸痛早期识别的重要性胸痛早期识别的重要性主动脉夹层主动脉夹层-发病发病4848小时内死亡率每小时增加小时内死亡率每小时增加1%1%急性肺栓塞急性肺栓塞-死亡多在早期确诊前死亡多在早期确诊前-明确诊断后极少死亡明确诊断后极少死亡目前存在问题目前存在问题ACSACS诊断不足与过度并存：诊断不足与过度并存：-发病率高、致死、致残率高发病率高、致死、致残率高-处理流程不畅处理流程不畅-医疗资源应用不合理医疗资源应用不合理STEMISTEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准议的标准肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果命性后果急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程胸痛中心的成立及演变胸痛中心的成立及演变全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”建于建于19811981年美国巴尔年美国巴尔地摩地摩St.ANGLE St.ANGLE 医院医院目前多个国家相继设立目前多个国家相继设立“胸痛中心胸痛中心”，美国，美国“胸痛中心胸痛中心”已达已达50005000余家余家“胸痛中心胸痛中心”最初为降低急性心肌梗死发生最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗危险评估、恰当诊疗我国多家医院成立胸痛中心我国多家医院成立胸痛中心20102010年中国胸痛专家共识年中国胸痛专家共识院内胸痛处理临床路径院内胸痛处理临床路径急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:l 12导联心电图，导联心电图，12导联无线心电传输系统导联无线心电传输系统l 吸氧，监测血压吸氧，监测血压l 建立静脉通路建立静脉通路l可疑可疑ACS:嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷氯吡格雷300mg;如如BP90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最片，最多多3次次ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB按照按照STEMI救治流程救治流程操作操作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS(？是是否否非非ACS胸痛胸痛见见ACS救治流程救治流程危危及及生生命命的的胸胸痛痛（心心率率110次次/分分，血血压压5分分钟钟或含服或含服NTG 1片无效片无效呼叫呼叫EMS或直接急或直接急诊诊就就诊诊急急诊诊室首先室首先处处理如下：理如下：l10min10min完成心完成心电图电图l心肌心肌标标志物志物检查检查l监测监测血血压压、心率，、心率，l吸氧吸氧l建立静脉通路建立静脉通路l嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg、氯氯吡格雷吡格雷300mg300mgl如确如确诊诊STEMISTEMI，推荐，推荐EMSEMS院前溶栓院前溶栓l对对患者患者进进行行ACSACS治治疗疗方法介方法介绍绍不能做不能做PCI医院医院能做能做PCI医院，且医院，且D2B时间时间90min，可行直接，可行直接PCI治治疗疗 溶栓，溶栓，Door-to-needle时间时间30分分钟钟患者具有高危特征，胸痛患者具有高危特征，胸痛发发作作3小小时时后就后就诊诊，出血高，出血高危患者危患者,预计转预计转院院D2B时间时间90分分钟钟具有高危特征，溶栓后即刻具有高危特征，溶栓后即刻转转院院PCI预计预计D2B时间时间90min,建建议议就就近近选择选择医院医院是是否否ST段段下下移移或或T波波倒倒置置，持持续续胸胸痛痛，肌肌钙钙蛋蛋白白阳阳性性或或血血流流动动力力学学异异常，确诊常，确诊UA/NSTEMI收收 入入 院院，按按 照照UA/NSTEMI处理处理明确明确ACSACS救治流程救治流程可疑高危肺栓塞诊断流程图可疑高危肺栓塞诊断流程图注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。可疑非高危肺栓塞诊断流程图可疑非高危肺栓塞诊断流程图注：*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。PEPE的经典治疗抗凝治疗：大多数急性的经典治疗抗凝治疗：大多数急性PEPE患患者。者。溶栓治疗：高危及少数中危患者溶栓治疗：高危及少数中危患者n不作为所有急性不作为所有急性PEPE的标准治疗手段的标准治疗手段n对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。线治疗。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则1.1.首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则状态来决定处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施选择相应治疗措施心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则2.2.基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正础疾病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则3.3.衡量获益与风险比衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险反而可导致新的风险心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则4.4.治疗与预防兼顾：治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠正后应采取预防措施心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发减少复发根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗是否采用抗心律失常治疗依依病情确定病情确定某些患者需要口服抗心律失常药物某些患者需要口服抗心律失常药物、消融消融/或起搏或起搏心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则5.5.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 询问病史（初发询问病史（初发/复发、心脏病史、家族复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）史、用药史、此次发病用药）心电图（频率、心电图（频率、QRSQRS宽窄、宽窄、QRSQRS单形单形/多形、多形、QTQT间期间期 、P P波与波与QRSQRS关系）关系）终止心律失常：主要是有血流动力学障终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常碍的心律失常改善症状改善症状心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则6.6.急性期抗心律失常药物应用原则：急性期抗心律失常药物应用原则：应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择行抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗搏或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用良反应及促心律失常作用 只有室速只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物窄窄QRSQRS心动过速心动过速窄窄QRSQRS心动过速心动过速室上速的急性期处理室上速的急性期处理房性心动过速急性期治疗房性心动过速急性期治疗心房扑动心房扑动快速而规则的心房节律快速而规则的心房节律ECGECG表现表现P P波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250-350bpm,250-350bpm,其间无等电位线其间无等电位线心室率心室率150bpm150bpm，首先要注意除外房扑，首先要注意除外房扑2:12:1传导传导房颤治疗总体策略房颤治疗总体策略心室率控制基本措施心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制基础疾病的控制 目的：改善预后目的：改善预后 缓解症状缓解症状房颤急性期治疗目的房颤急性期治疗目的防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态改善症状改善症状房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程房颤处理流程-抗栓放在首位抗栓放在首位房颤的血栓栓塞预防房颤的血栓栓塞预防哪些患者需要急性期抗凝哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律准备进行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）肺栓塞，机械瓣置换术后等）急性期转律的抗凝处理急性期转律的抗凝处理无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）或低分子肝素）48h48h48h房颤，转复前房颤，转复前3 3周抗凝，转复后，如无周抗凝，转复后，如无危险因素危险因素4 4周抗凝，有危险因素长期抗凝周抗凝，有危险因素长期抗凝急性期转律抗凝房颤房颤48h48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复：梗、休克或肺水肿）需立即转复：转复前应用转复前应用UFH or LMWH.UFH or LMWH.转复后口服抗凝药，转复后口服抗凝药，直至直至INR 2.03.0.INR 2.03.0.经食道超声（经食道超声（TOETOE）指导的转律策略可替代转）指导的转律策略可替代转律前律前3 3周的抗凝周的抗凝N Engl J Med 2001;344:14111420.房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（C CHFHF）1 1分分高血压（高血压（H Hypertensionypertension）1 1分分年龄年龄 75 75 岁（岁（A Agege）1 1分分糖尿病（糖尿病（D DM M）1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke）2 2分分 （2 2分者为高危患者）分者为高危患者）室率控制或节律控制室率控制或节律控制：临床试验室率和节律治疗的策略选择室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法2010ESC房颤指南急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标：80-100bpm节律控制的选择节律控制的选择经过室率控制症状不能耐受，EHRA2分房颤相关的心衰，为改善症状有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制药物转复药物转复VsVs电转复电转复转复节律首选药物转律转复节律首选药物转律药物转复率低于电转复药物转复率低于电转复药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发复发用药期间及停药后一段时间（用药期间及停药后一段时间（usually about usually about half the drug elimination half-life)half the drug elimination half-life)需需要监测以防促心律失常要监测以防促心律失常药物转复药物转复AFAF20062006与与20102010年年ESCESC指南推荐级别指南推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率全性较好。若未转复也可控制心室率2012ESC2012ESC房颤指南房颤指南房颤转律房颤转律宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。疗措施。通过通过1212导联心电图或食管心电图寻找室房分离导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据的证据若或未能明确心律失常分型，按室速处理若或未能明确心律失常分型，按室速处理 宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离室房分离QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度右偏电轴极度右偏AVRAVR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程ViVi心室初始除极；心室初始除极；VtVt心室终末除极心室终末除极室上速伴束支阻滞：室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1Vi/Vt1室速室速VtVt值大：值大：Vi/Vt1Vi/Vt1 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断不清的整齐的宽诊断不清的整齐的宽QRSQRS心动过速心动过速 可以考虑直接可以考虑直接同步电复律，也可用同步电复律，也可用抗心律失常药抗心律失常药 药物首选胺碘药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用胺或索他洛尔。不用利多卡因利多卡因2010CPR指南指南单形性室性心动过速单形性室性心动过速有器质性心脏病基础的持续性室速有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮心律失常药。首选胺碘酮 无器质性心脏病合并的单形室速无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：特发室速：一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复且有血流动力学改变者宜电转复 普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、索他洛尔普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、索他洛尔 多形性室性心动过速多形性室性心动过速血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律行心肺复苏并及早电复律血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QTQT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗抢救治疗 QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QTQT延长）延长）伴伴QTQT延长多形性室速延长多形性室速=尖端扭转室速尖端扭转室速QTQT延长的原因延长的原因先天性先天性QTQT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性获得性QTQT延长：延长：有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERGhERG基因表达基因表达的抑制的抑制 获得性获得性QTQT间期延长所致的尖端扭转性室速间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP)TdP)首要措施是寻找并停用一切可以引起首要措施是寻找并停用一切可以引起QTQT间期延长间期延长的诱因的诱因治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏部分患者利多卡因有效部分患者利多卡因有效不主张应用导致不主张应用导致QTQT间期延长药物间期延长药物先天性先天性QTQT间期延长尖端扭转性室间期延长尖端扭转性室速（速（TdP)TdP)询问家族史和既往发作史询问家族史和既往发作史 减少或避免诱发因素减少或避免诱发因素 受体阻滞剂可作为首选治疗受体阻滞剂可作为首选治疗 ICDICD多性室速多性室速正常正常QTQT间期多形室速间期多形室速 ：远较远较QTQT间期延长的多形性室速多见，常间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者症的患者 十分强调病因和诱因的纠正十分强调病因和诱因的纠正 在纠正病因和诱因的同时，若室速发作在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用受受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 多性室速多性室速心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速尽早心肺复苏尽早心肺复苏早电除颤早电除颤 CPRCPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药改善除颤效果的药物改善除颤效果的药物 胺碘酮胺碘酮(首选）首选）利多卡因利多卡因硫酸镁硫酸镁谢谢谢谢