胸部肿瘤内科治疗策略.ppt

胸部肿瘤内科治疗策略胸部肿瘤内科治疗策略恶性肿瘤流行病学现状恶性肿瘤流行病学现状主要内容主要内容5肺癌肺癌“三高一低三高一低”高危因素高危因素 美国国立综合癌症网络美国国立综合癌症网络(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。雾接触史（被动吸烟暴露）。6风险状态风险状态7u高危组：年龄高危组：年龄55 74岁，吸烟史岁，吸烟史30包包年，戒烟史年，戒烟史 15年（年（1类）；或年龄类）；或年龄50岁，吸烟史岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（烟除外的项危险因素（2B类）。类）。u 中危组：年龄中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸岁，吸烟史或被动吸烟接触史烟接触史20包年，无其他危险因素。包年，无其他危险因素。u 低危组：年龄低危组：年龄50岁，吸烟史岁，吸烟史4cm,4cm,脏器胸膜受累，脏器胸膜受累，Nx Nx。Strauss GM,et al.J Clin Oncol 2008;26:5043-5051.临床肿瘤学杂志中文版临床肿瘤学杂志中文版 2009;3(2):20-27.IBIB期患者是否提倡辅助化疗？期患者是否提倡辅助化疗？（CALGB9633CALGB9633研究）研究）NSCLC 术后辅助化疗共识术后辅助化疗共识 对对期期-A-A完全性切除术后的非小细胞肺癌患者，应给予含铂的两药完全性切除术后的非小细胞肺癌患者，应给予含铂的两药 方案术后辅助化疗。方案术后辅助化疗。A A期、支气管肺泡癌、全肺切除、期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2PS2、有手术合并症致术后恢复、有手术合并症致术后恢复 慢和不适于使用铂类药物的患者不推荐术后辅助化疗。慢和不适于使用铂类药物的患者不推荐术后辅助化疗。B B期患者术后辅助化疗的获益存在争议。期患者术后辅助化疗的获益存在争议。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般术后辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般术后3-43-4周开始。周开始。辅助化疗不宜超过辅助化疗不宜超过4 4周期。周期。对于可切除的对于可切除的期期NSCLCNSCLC可选择含铂两药、可选择含铂两药、2 2个周期的术前新辅助化疗。个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应。避免增加手术并发症。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应。避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后手术一般在化疗结束后2-42-4周期进行。周期进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性调整，无效者应当更换方案。或根据患者耐受性调整，无效者应当更换方案。新辅助化疗策略新辅助化疗策略化疗联合放疗提高局部晚期化疗联合放疗提高局部晚期NSCLCNSCLC患者的生存患者的生存RTOGRTOG研究表明，研究表明，期期NSCLC同步放化疗比序贯放化疗效果好，同步放化疗比序贯放化疗效果好，5年生存率可提高年生存率可提高4-5%，但患者毒性会升高。但患者毒性会升高。序贯的、以铂类为基础化疗后放疗比单用放疗可改善生存期序贯的、以铂类为基础化疗后放疗比单用放疗可改善生存期多种不同序贯多种不同序贯+同步化放疗的方案正在研究中，可能改善结同步化放疗的方案正在研究中，可能改善结果。果。期肺癌治疗期肺癌治疗-化放疗共识化放疗共识晚期晚期NSCLCNSCLC一线治疗一线治疗晚期晚期NSCLCNSCLC维持治疗维持治疗晚期晚期NSCLCNSCLC二线治疗二线治疗晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌治疗肺癌治疗化疗在晚期化疗在晚期NSCLCNSCLC一线治疗地位的确立一线治疗地位的确立汇聚汇聚1616项随机对照研究，项随机对照研究，27142714例例NSCLCNSCLC患者的荟萃分析显示：患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益，化疗有显著生存获益，HR=0.77 HR=0.77，p 0.0001 p 0.0001 ；MST MST 增增加加1.51.5个月；个月；1 1年生存率提年生存率提高高9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol.2008;26(28):4617-25以铂类为基础的三代化疗药仍是以铂类为基础的三代化疗药仍是NSCLCNSCLC一线治疗基石一线治疗基石StudyDrugs#Pts%,St.IV%,ORRMST%,1-YSKelly,2001SWOG 9509Vnr/CisTax225/Cb20220689882825883638Schiller,2002ECOG 1594Tax135/CisGem/CisTxt/CisTax225/Cb28828828929089868686212217177.88.17.48.131363134Scagliotti,2002ILCPVnr/CisGem/CisTax225/Cb2032052048181823030329.59.89.9373743Fossella,2003TAX 326Vnr/CisTxt/CisTxt/Cb40440840667.166.967.524.531.623.910.111.39.4414638Kelly K,et al.J Clin Oncol.2001;19(13):3210-18Schiller JH,et al.N Engl J Med.2002;346:92-98Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2002;20(21):4285-91Fossella F,et al.J Clin Oncol.2003;21(16):3016-24NSCLCNSCLC一线化疗策略一线化疗策略以铂类为基础的三代化疗药仍是以铂类为基础的三代化疗药仍是NSCLC一线治疗一线治疗的基石的基石两药联合化疗的疗效优于单药化疗或三药化疗两药联合化疗的疗效优于单药化疗或三药化疗含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗PS0-1的患者应选择含铂两药联合化疗的患者应选择含铂两药联合化疗目前证据不支持将年龄作为选择化疗方案的依据目前证据不支持将年龄作为选择化疗方案的依据筛选个体化治疗患者筛选个体化治疗患者 -明确分子分型明确分子分型 EGFR突变突变:ALK基因重排基因重排 EGFR-TKI药物疗效的预测因子药物疗效的预测因子 克唑替尼疗效预测因子克唑替尼疗效预测因子OS靶向药物用于一线必需是靶向药物用于一线必需是EGFREGFR突变的患者突变的患者EGFREGFR野生型的患者使用靶向药物的缓解率只有野生型的患者使用靶向药物的缓解率只有1.1%1.1%Gefitinib Carboplatin/paclitaxelEGFR M+odds ratio(95%CI)=2.75(1.65,4.60),p=0.0001 EGFR M-odds ratio(95%CI)=0.04(0.01,0.27),p=0.0013 总总体反体反应应率率(%)(n=132)(n=129)(n=91)(n=85)71.2%47.3%1.1%23.5%Mok et al,N Engl J Med 2009;361(3):947-57.基于优势人群的临床特征来选择基于优势人群的临床特征来选择TKITKI是不可靠的是不可靠的即使在腺癌、非吸烟优势人群，超过即使在腺癌、非吸烟优势人群，超过40%40%无无EGFREGFR突变突变1.1%1.1%的有效率的有效率!ASCO 2009 Fukuoka et al.,Abstract#8006.EGFR突变率突变率%NSCLCNSCLC一线靶向治疗策略一线靶向治疗策略一线靶向治疗策略一线靶向治疗策略应根据应根据应根据应根据EGFREGFR突变状态，而不是患者的临床特征来选择使用突变状态，而不是患者的临床特征来选择使用突变状态，而不是患者的临床特征来选择使用突变状态，而不是患者的临床特征来选择使用EGFR-TKIEGFR-TKI对于对于对于对于EGFREGFR、ALKALK突变晚期肺癌患者，突变晚期肺癌患者，突变晚期肺癌患者，突变晚期肺癌患者，NCCNNCCN指南及卫生部指南及卫生部指南及卫生部指南及卫生部肺癌治疗规范中推荐一线应用靶向药物治疗。肺癌治疗规范中推荐一线应用靶向药物治疗。肺癌治疗规范中推荐一线应用靶向药物治疗。肺癌治疗规范中推荐一线应用靶向药物治疗。对于对于对于对于EGFREGFR及及及及ALKALK突变的患者，靶向药物用不用比何时用更突变的患者，靶向药物用不用比何时用更突变的患者，靶向药物用不用比何时用更突变的患者，靶向药物用不用比何时用更重要重要重要重要 Rosell,et al.N Engl J Med 2009;361(3):958-67.对于对于EGFREGFR突变突变NSCLCNSCLC推荐推荐EGFR-TKIEGFR-TKI药物厄罗替尼或吉非替尼药物厄罗替尼或吉非替尼一线治疗。一线治疗。对于对于ALKALK突变突变NSCLCNSCLC推荐推荐ALKALK抑制剂克唑替尼一线治疗。抑制剂克唑替尼一线治疗。对于对于EGFREGFR或或ALKALK野生型或突变状况未知的野生型或突变状况未知的期期NSCLCNSCLC，如果，如果PS=0-1PS=0-1尽早含铂两药全身化疗。尽早含铂两药全身化疗。对于不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。对于不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。PS=2PS=2的晚期的晚期NSCLCNSCLC患者应接受单药化疗。患者应接受单药化疗。但没有证据表明但没有证据表明PSPS2 2的患者使用细胞毒类化疗。的患者使用细胞毒类化疗。晚期晚期NSCLCNSCLC一线治疗策略一线治疗策略延延缓进缓进展展时间时间确确诊诊CR/PR/SDPDPD维维持治持治疗疗新模式新模式确确诊诊CR/PR/SD一一线线治治疗疗含含铂铂两两药药化化疗疗(46 周期周期)观观察并等待察并等待PD二二线线或后或后续续治治疗疗PD维持治疗：维持治疗：NSCLCNSCLC新的治疗模式新的治疗模式分分 类类继续维持治疗：继续维持治疗：在一线治疗在一线治疗4-6周期未出现疾病周期未出现疾病进展时，至少使进展时，至少使用一个一线治疗用一个一线治疗药物药物维持治疗维持治疗换药维持治疗：换药维持治疗：在一线治疗在一线治疗4-6周周期未出现疾病进展期未出现疾病进展时，使用一个一线时，使用一个一线未用过的药物未用过的药物减轻疾病相关症状减轻疾病相关症状减轻疾病相关症状减轻疾病相关症状维持治疗的优点维持治疗的优点明显延长明显延长明显延长明显延长PFSPFS，延缓疾病进展，延缓疾病进展，延缓疾病进展，延缓疾病进展可能延长可能延长可能延长可能延长OSOS1 12 23 3化疗的优化：化疗的优化：维持治疗可将化疗疗效最大化维持治疗可将化疗疗效最大化EGFR-CappuzzoF et al.Lancet Oncal 2010;11:521-29 Sandler et al.N Engl.J Med 2006.335(24):2542.50Brodowicz f et al.Lung Cancer 2006;52:155-163 Paz-AresL.et al.J Clin Oncol.2013;31(23):2895-902KPS80:n=99KPS80:n=107HR=2.1(95%CI:1.23.8)HR=0,8(95%CI:0.51.3)HR=2.1(95%CI:1.23.8)HR=0,8(95%CI:0.51.3)全程全程(始于始于诱导诱导)维维持持(始于始于维维持持)PSPS评分差的病人可能不获益评分差的病人可能不获益健择健择/顺铂一线化疗获益者以健择顺铂一线化疗获益者以健择单药维持治疗显著延长单药维持治疗显著延长KPS80患者的总生患者的总生存存Broodowicz T et al,Lung Cancer 2006;52:155-163.Belani的研究得出阴性的研究得出阴性结结果，但其中果，但其中约约2/3的病人的病人PS评评分分2化疗的优化：化疗的优化：维持治疗可将化疗疗效最大化维持治疗可将化疗疗效最大化EGFR-NSCLCNSCLC二线化疗二线化疗PSPS评分评分0-20-2分，可选择二线化疗，药物包括分，可选择二线化疗，药物包括 细胞毒药物：多西紫杉醇、培美曲塞、细胞毒药物：多西紫杉醇、培美曲塞、靶向药物靶向药物EGFR-TKIEGFR-TKI：吉非替尼、厄罗替尼、艾克替尼：吉非替尼、厄罗替尼、艾克替尼 参加临床试验参加临床试验 PS PS评分评分22的的期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。疗。为何要进行二线治疗？为何要进行二线治疗？与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近2 2年的生存期年的生存期年的生存期年的生存期Sun JM,et al.Journal of Thoracic Cancer.2010;5(4):540-545.主要的晚期主要的晚期NSCLCNSCLC二线治疗研究结果概览二线治疗研究结果概览临临床研究床研究 入入组组人数人数研究分研究分组组mPFS/TTP(月月)mOS(月月)TAX 320360多西紫杉醇多西紫杉醇75mg/m2vs.多西紫杉醇多西紫杉醇100mg/m2vs.长长春瑞春瑞滨滨/异异环环磷磷酰酰胺胺8.5 vs.8.4 vs.7.9(w)5.7 vs.5.5 vs.5.6JMEI571力比泰力比泰 vs.多西紫杉醇多西紫杉醇2.9 vs.2.98.3 vs.7.9INTEREST1466吉非替尼吉非替尼 vs.多西紫杉醇多西紫杉醇2.2 vs.2.77.6 vs.8.0ISEL1129吉非替尼吉非替尼+BSC vs.安慰安慰剂剂+BSC3.0 vs.2.65.6 vs.5.1BR.21731厄洛替尼厄洛替尼 vs.安慰安慰剂剂2.2 vs.1.86.7 vs.4.7Fossella,FV.et al.J Clin Oncol 2000;18(12):2354-2362.Hanna N,et al.J Clin Oncol 2004;22(9):158997.Kim ES et al.Lancet 2008;372(9652):1809-18.Thatcher N,et al.Lancet 2005;366(9496):1527-37.Shepherd FA,et al.N Engl J Med 2005;353(2):123-32.二线化疗方案二线化疗方案Di Maio M,et al.J Clin Oncol 2009;27:1836-1843.临床肿瘤学杂志中文版临床肿瘤学杂志中文版2009;3(3):16-23.总共纳入总共纳入6项项随机试验，随机试验，847例患者，根据例患者，根据IPD进行荟萃分析进行荟萃分析与单药化疗相比，两药化疗方案二线治疗晚期与单药化疗相比，两药化疗方案二线治疗晚期NSCLC显著提高缓解率显著提高缓解率延长无进展生存期延长无进展生存期毒性更大毒性更大未能显著延长总生存未能显著延长总生存本项基于个体患者资料的荟萃分析结果不支持在晚期本项基于个体患者资料的荟萃分析结果不支持在晚期NSCLC患者的二患者的二线治疗中应用联合化疗方案，依据就是联合化疗的毒性增加且对生存线治疗中应用联合化疗方案，依据就是联合化疗的毒性增加且对生存无益无益二线治疗的优化二线治疗的优化根据组织学类型来选择治疗根据组织学类型来选择治疗JMEIJMEI研究研究研究研究-对于非鳞癌患者，力比泰对于非鳞癌患者，力比泰对于非鳞癌患者，力比泰对于非鳞癌患者，力比泰组的组的组的组的OSOS显著优于多西他赛组显著优于多西他赛组显著优于多西他赛组显著优于多西他赛组NSCLC组织组织学分学分组组Pem vs.DocPemDoc非非鳞鳞癌癌N=205N=194mOS(月月)9.38.0校校对对的的HR(95%CI)P值值0.78(0.61,1.00)0.048鳞鳞癌癌N=78N=94mOS(月月)6.27.4校校对对的的HR(95%CI)P值值1.56(1.08,2.26)0.018WCLC 2007 Peterson P et al.,Abstract#P2-328二线治疗的优化二线治疗的优化根据根据EGFREGFR突变状态来选择突变状态来选择治疗治疗EGFREGFR突变阴性患者应用突变阴性患者应用突变阴性患者应用突变阴性患者应用EGFR-TKIEGFR-TKI的缓解率很低的缓解率很低的缓解率很低的缓解率很低临临床研究床研究治治疗药疗药物物ORR(%)总总体人群体人群EGFR突突变变阳性阳性EGFR突突变变阴性阴性ISEL吉非替尼吉非替尼8.037.52.6INTEREST吉非替尼吉非替尼9.142.16.6BR.21厄洛替尼厄洛替尼8.916.071.Hirsch FR,et al.J Clin Oncol 2006;24(31):5034-42.2.Douillard JY,et al.J Clin Oncol 2010;28(5):744-752.3.Taso MS,et al.N Engl J Med 2005;353(2):133-44.晚期晚期NSCLC治疗策略小结治疗策略小结化疗仍是晚期化疗仍是晚期NSCLC一线治疗的基石一线治疗的基石晚期晚期NSCLC一线治疗：先化疗还是先靶向？一线治疗：先化疗还是先靶向？非选择性人群：化疗非选择性人群：化疗选择性人群：化疗和靶向均可选择性人群：化疗和靶向均可晚期晚期NSCLC一线治疗后的选择：一线治疗后的选择：已从一线化疗获益的患者持续单药维持可显著延长已从一线化疗获益的患者持续单药维持可显著延长KPS80患者的总生存患者的总生存 -晚期晚期NSCLC二线治疗选择二线治疗选择:单药化疗或靶向治疗单药化疗或靶向治疗2015NCCN 2015NCCN 指南：晚期指南：晚期NSCLCNSCLC治疗路径治疗路径NCCN guidellne NSCLC 2014,v,2概况概况小细胞肺癌每年新发病人数占肺癌的小细胞肺癌每年新发病人数占肺癌的20%20%左右（左右（15%25%15%25%）。）。在肺癌所有组织类型中，小细胞肺癌的发病与吸烟的关系在肺癌所有组织类型中，小细胞肺癌的发病与吸烟的关系 最为密切，只有最为密切，只有3%3%无既往吸烟病史。无既往吸烟病史。吸烟与肺癌的关系：吸烟者吸烟与肺癌的关系：吸烟者20%20%终生将会患肺癌，肺癌病人终生将会患肺癌，肺癌病人 中中80%80%与吸烟有关。与吸烟有关。肺癌病人中吸烟者比不吸烟者死亡危险高肺癌病人中吸烟者比不吸烟者死亡危险高820820倍。倍。生物学行为及特征生物学行为及特征 小细胞肺癌是肺癌中分化最低、性质最恶的一型。小细胞肺癌是肺癌中分化最低、性质最恶的一型。细胞来源是细胞来源是Kulchisky细胞（细胞（K细胞，神经内皮细胞），细胞，神经内皮细胞），小小细细胞胞肺肺癌癌的的神神经经内内分分泌泌综综合合征征就就是是由由于于细细胞胞浆浆内内的的 Kulchisky颗颗粒粒，组组织织化化学学证证明明，颗颗粒粒具具有有嗜嗜银银性性和和 亲亲银性，是一种化学感受器。银性，是一种化学感受器。小小细细胞胞肺肺癌癌具具有有倍倍增增时时间间短短（33天天）、增增值值指指数数高高、浸浸润性生长及较早发生转移等特点。润性生长及较早发生转移等特点。通常发生于大支气管内，但也发生于外周支气管。通常发生于大支气管内，但也发生于外周支气管。Diagram美国退伍军人肺癌美国退伍军人肺癌协会协会(Veterans Administration Lung Study Group,VALG）的分期的分期SCLCSCLC分期分期AJCC/UICC TNM分期分期 SCLCSCLC分期分期广泛期：病变超过一侧广泛期：病变超过一侧广泛期：病变超过一侧广泛期：病变超过一侧胸腔或有明显远处转移胸腔或有明显远处转移胸腔或有明显远处转移胸腔或有明显远处转移病灶病灶病灶病灶局限期：病变局限于一局限期：病变局限于一局限期：病变局限于一局限期：病变局限于一侧胸腔并限于放射野内侧胸腔并限于放射野内侧胸腔并限于放射野内侧胸腔并限于放射野内SCLC分期成因分期成因TNMTNM分期基于病人能否通过手术治愈的需要。分期基于病人能否通过手术治愈的需要。但但SCLCSCLC单纯手术和单纯手术和/或放疗等局部治疗不能提高长期生存或放疗等局部治疗不能提高长期生存,化疗及化疗及放疗的加入显著改善预后。放疗的加入显著改善预后。小细胞肺癌的分期目的围绕是否适合行放疗，局限期病变不直接小细胞肺癌的分期目的围绕是否适合行放疗，局限期病变不直接由由T T或或N N决定，而是基于病变是否在放疗野内。决定，而是基于病变是否在放疗野内。SCLC预后预后 广泛性肿瘤平均存活时间不超过广泛性肿瘤平均存活时间不超过12151215周，周，局限性肿瘤只有大约局限性肿瘤只有大约6 6个月。个月。化疗显著的提高平均生存期：化疗显著的提高平均生存期：局限性肿瘤为局限性肿瘤为1212个月个月 广泛性肿瘤为广泛性肿瘤为910910个月。个月。SCLC治疗原则治疗原则 广泛性：化疗广泛性：化疗 局限性：多种模式的治疗局限性：多种模式的治疗 化疗化疗 放疗放疗 手术手术 局限期小细胞肺癌的治疗策略局限期小细胞肺癌的治疗策略 SCLC SCLC 一线化疗一线化疗 SCLC一线化疗最常用的方案为：一线化疗最常用的方案为：EP方案方案 CAV方案方案 对于局限期的患者，对于局限期的患者，EP方案疗效优于方案疗效优于CAV方案。方案。共识与争议共识与争议放疗和放疗和放疗和放疗和EPEPEPEP方案联合是目前局限期方案联合是目前局限期方案联合是目前局限期方案联合是目前局限期小细胞肺癌患者的标准治疗。小细胞肺癌患者的标准治疗。小细胞肺癌患者的标准治疗。小细胞肺癌患者的标准治疗。放疗早期参与治疗优于晚参与。放疗早期参与治疗优于晚参与。放疗早期参与治疗优于晚参与。放疗早期参与治疗优于晚参与。与放射治与放射治与放射治与放射治疗联疗联疗联疗联合合合合时选时选时选时选用用用用EPEPEPEP方案方案方案方案序贯还是同步序贯还是同步序贯还是同步序贯还是同步脑预防放疗的时间脑预防放疗的时间脑预防放疗的时间脑预防放疗的时间放疗的范围、剂量，放疗的范围、剂量，放疗的范围、剂量，放疗的范围、剂量，时间剂量分割方法、时间剂量分割方法、时间剂量分割方法、时间剂量分割方法、共识共识争议争议 治疗选择治疗选择同步化放疗和放疗早期参与有一定的生存受益。同步化放疗和放疗早期参与有一定的生存受益。放疗早期参与在放疗总疗程时间小于放疗早期参与在放疗总疗程时间小于 30 30 天，化疗方案为天，化疗方案为 EP EP 或含有或含有 DDP DDP 组更显示出提高患者长期生存组更显示出提高患者长期生存。任何治疗开始到放疗结束的时间（任何治疗开始到放疗结束的时间（SERSER）短显示了明显生存优）短显示了明显生存优势势 经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCIPCI）。）。二线化疗二线化疗 SCLC SCLC 患者一线联合化疗具有较高的缓解率，但是，多患者一线联合化疗具有较高的缓解率，但是，多数患者在短期内复发。数患者在短期内复发。二线化疗有效率在二线化疗有效率在 4%72%4%72%之间，之间，二线患者化疗后生存期（二线患者化疗后生存期（4646个月）延长不明显。个月）延长不明显。SCLCSCLC治疗策略治疗策略局限期局限期广泛期广泛期二线治疗二线治疗一线化疗一线化疗一线化疗一线化疗标准方案标准方案标准方案标准方案仍为仍为仍为仍为 EPEP手术、放手术、放疗和疗和EP方方案联合案联合 6 6个月以上个月以上复发者初复发者初始方案始方案 2-3个月内个月内复复发发、PS0-2异异环环磷磷酰酰胺、紫杉醇、胺、紫杉醇、多西紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他吉西他滨滨 2-3个月至个月至6个月个月复复发发者拓普替康、者拓普替康、伊立替康、伊立替康、CAV方案、吉西他方案、吉西他滨滨、紫杉紫杉类类、口服、口服VP-16、长长春瑞春瑞滨滨 食管癌概况食管癌概况 食管癌全世界高发恶性肿瘤之一食管癌全世界高发恶性肿瘤之一男性发病率高于女性男性发病率高于女性中国、印度、南非中国、印度、南非90%以上为食管鳞癌以上为食管鳞癌确诊时大多数为晚期（局部晚期尸检确诊时大多数为晚期（局部晚期尸检50%远处转移）远处转移）A-期食管鳞癌术后期食管鳞癌术后5年生存率年生存率20.64%-34.00%多数术后多数术后3年内复发年内复发 我国食管癌高发区发病率及死亡率我国食管癌高发区发病率及死亡率我国食管癌我国食管癌发病地区差异很大，高病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁县和涉和涉县、山西阳城等，此外四川山西阳城等，此外四川盐亭、山亭、山东肥城、江肥城、江苏淮安等地区淮安等地区发病率也病率也较高。高。References 中国部分市县中国部分市县19982002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤年食管癌发病与死亡。中国肿瘤 2007;16(3):142-146WHO统计资料料显示，示，2008年全世界年全世界67.5亿人口中新人口中新发食管癌病例食管癌病例48.2万例，万例，发病率病率为7.0/10万；死亡万；死亡40.7万例，死亡率万例，死亡率5.8/10万。万。我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性倍以上，男性高于女性食管腺癌和鳞癌的差异食管腺癌和鳞癌的差异腺癌腺癌鳞鳞癌癌流行情况流行情况多多见见于食管癌非高于食管癌非高发发区，区，如西欧国家如西欧国家多多见见于食管癌高于食管癌高发发区，区，亚亚洲、南非、洲、南非、东东非、法国北非、法国北部等部等发发生部位生部位多多见见于食管于食管远远端及胃食管端及胃食管连连接接处处多多见见于食管中上三分之一于食管中上三分之一段段危危险险因素因素肥胖、高肥胖、高BMIBMI、胃食管返、胃食管返流、流、BarrettBarrett食管、食管、贲门贲门失弛失弛缓缓症、酗酒症、酗酒社会社会经济经济地位低下，地位低下，营营养养状况差，食物被状况差，食物被亚亚硝胺等硝胺等污污染，缺乏染，缺乏维维生素、微量生素、微量元素等，吸烟，喜食刺激元素等，吸烟，喜食刺激性食物性食物术术后后预预后后R0R0切除后切除后长长期期预预后后较较好好相相对术对术后后长长期期预预后差后差放化放化疗疗敏感性敏感性敏感性稍欠敏感性稍欠相相对对敏感敏感Her-2/neuHer-2/neu表达表达过过表达比例表达比例较较高，高，约约15%15%左右左右过过表达比例低，表达比例低，约约1%-5%1%-5%食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病食管癌治疗模式食管癌治疗模式 手术治疗手术治疗术后辅助化疗术后辅助化疗放疗放疗姑息化疗姑息化疗靶向治疗靶向治疗食管癌化疗药物食管癌化疗药物20世纪世纪70年代年代 以单药化疗为主，包括以单药化疗为主，包括5-FU，MTX，MMC，BLM等，单药化疗有效率等，单药化疗有效率15左右，无左右，无CR报道。报道。80年代年代 顺铂开始应用于食管癌的化疗，顺铂开始应用于食管癌的化疗，RR21%，(CBP RR低于低于5%),各种联合化各种联合化疗方案逐渐增多。疗方案逐渐增多。21世纪世纪 部分具有新靶点的抗肿瘤新药用于晚期食管癌，包括紫杉醇，多西紫杉醇，部分具有新靶点的抗肿瘤新药用于晚期食管癌，包括紫杉醇，多西紫杉醇，伊立替康，长春瑞滨，联合伊立替康，长春瑞滨，联合DDP治疗晚期食管癌有效率可达治疗晚期食管癌有效率可达50以上。以上。食管癌辅助化疗原则食管癌辅助化疗原则癌已侵及食管粘膜下层的癌已侵及食管粘膜下层的T1N0T1N0患者，如食管切除长度不足，患者，如食管切除长度不足，伴有低分化或未分化，年龄小于伴有低分化或未分化，年龄小于4040岁岁癌侵及食管肌层的癌侵及食管肌层的T2N0T2N0患者，伴有淋巴管、血管及神经浸润患者，伴有淋巴管、血管及神经浸润或切缘阳性者或切缘阳性者癌侵及食管周围或邻近器官的癌侵及食管周围或邻近器官的T3-4N0-1T3-4N0-1患者患者发现或可疑有远处转移的任何发现或可疑有远处转移的任何T T，任何，任何N N，M1aM1a或或M1bM1b患者患者食管癌辅助化疗方案食管癌辅助化疗方案 DDP-5-FU DDP-5-FU DDP-CF-5-FU DDP-CF-5-FU DDP-PTX DDP-PTX或或TXTTXT 食管癌新辅助化疗食管癌新辅助化疗1998年美国年美国0113协作组术前协作组术前3周期周期DDP+5-FU与单纯手术组，与单纯手术组，2年生存率无显著差异；年生存率无显著差异；2002英国医学研究组多中心随机对照研究结果表明术前化疗英国医学研究组多中心随机对照研究结果表明术前化疗在改善生存方面优于单纯手术；在改善生存方面优于单纯手术；2007年年Gebski等等Meta分析结果术前化疗可使食管癌死亡相对分析结果术前化疗可使食管癌死亡相对危险度减少危险度减少10%，2年生存率增加年生存率增加7%20世纪世纪90年代，年代，Polee等等期临床试验中，期临床试验中，TP方案新辅助化疗，方案新辅助化疗，化疗有效率化疗有效率59%，MST20个月，个月，1年生存率年生存率68%，3年生存率年生存率30%食管癌新辅助化疗目的食管癌新辅助化疗目的肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物迁都和氧浓度肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物迁都和氧浓度术前患者耐受性较好，对比术后辅助化疗，术后新辅助治疗更容易完成术前患者耐受性较好，对比术后辅助化疗，术后新辅助治疗更容易完成可降低肿瘤病期，提高可降低肿瘤病期，提高R0切除率切除率减少术中肿瘤种植转移减少术中肿瘤种植转移早期消灭亚临床远处转移灶早期消灭亚临床远处转移灶术前放化疗有相互增敏作用术前放化疗有相互增敏作用可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性的评价可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性的评价新辅助化疗药物推荐新辅助化疗药物推荐铂类（顺铂、草酸铂、奈达铂）铂类（顺铂、草酸铂、奈达铂）氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU，卡陪他滨），卡陪他滨）紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇）紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇）长春瑞滨长春瑞滨 推荐两药联合化疗推荐两药联合化疗晚期食管癌姑息化疗晚期食管癌姑息化疗 PTX/DDPPTX/DDP联合治疗食管癌疗效联合治疗食管癌疗效 研究者研究者 例数例数 方案方案 有效率有效率 ILsonILson，2000 38 PTX 200-250mg/m2 d1 44%2000 38 PTX 200-250mg/m2 d1 44%DDP 75mg/m2 d2 DDP 75mg/m2 d2 21 21天天1 1个周期个周期 PoleePolee，2002 51 PTX 180mg/m2 d1 43%2002 51 PTX 180mg/m2 d1 43%DDP 60mg/m2 d1 DDP 60mg/m2 d1 21 21天天1 1个周期个周期 金懋林，金懋林，2005 47 PTX 175mg/m2 d1 42.6%2005 47 PTX 175mg/m2 d1 42.6%DDP 75mg/m2 d1 DDP 75mg/m2 d1 21 21天天1 1个周期个周期 结论结论 紫杉醇是最常用，最有效的药物，紫杉醇是最常用，最有效的药物，单药有效率单药有效率32%32%，中位生存期中位生存期13.213.2月。月。期临床试验有效率期临床试验有效率35-50%35-50%。晚期食管癌姑息化疗晚期食管癌姑息化疗 CPT-11/DDPCPT-11/DDP联合治疗食管癌疗效联合治疗食管癌疗效 研究者研究者 例数例数 方案方案 有效率有效率 ILsonILson，1999 35 CPT-11 65mg/m2 d1,8,15,21 57%1999 35 CPT-11 65mg/m2 d1,8,15,21 57%腺腺 23 DDP 30mg/m2 d1,8,15,21 23 DDP 30mg/m2 d1,8,15,21 腺癌腺癌 5252 鳞鳞 12 612 6周重复周重复 鳞癌鳞癌 66%66%Ajani Ajani，2001 36 CPT-11 65mg/m2 58%2001 36 CPT-11 65mg/m2 58%DDP 30mg/m2 DDP 30mg/m2 Weeklyx4 Weeklyx4，6weekly6weekly 结论结论 耐受好耐受好毒副反应轻毒副反应轻中位生存期中位生存期14.614.6月月2012015 5食管癌食管癌NCCNNCCN指南指南局部晚期、转移性食管癌的联合化疗局部晚期、转移性食管癌的联合化疗一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗可供选择治疗可供选择治疗食管癌的一线化疗方案食管癌的一线化疗方案一线治疗：一线治疗：DCF DCF：多西他赛：多西他赛+顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu（1 1级）级）mDCF mDCF：多西他赛：多西他赛+卡铂卡铂+5-Fu+5-Fu（2B 2B级）级）多西他赛多西他赛+奥沙利铂奥沙利铂+5-Fu+5-Fu 多西他赛多西他赛+卡铂卡铂+5-Fu+5-Fu ECF ECF：表柔比星：表柔比星+顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu（1 1级）级）mECF mECF (1(1级）级）表柔比星表柔比星+卡培他滨卡培他滨+5-Fu+5-Fu表柔比星表柔比星+顺铂顺铂+卡培他滨卡培他滨表柔比星表柔比星+奥沙利铂奥沙利铂+卡培他滨卡培他滨n氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu5-Fu或卡培他滨）或卡培他滨）+顺铂顺铂（1 1级）级）n氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu5-Fu或卡培他滨）或卡培他滨）+奥沙利铂奥沙利铂n氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu5-Fu）+伊立替康伊立替康n紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂/卡铂卡铂n多西他赛多西他赛+顺铂顺铂n多西他赛多西他赛+伊立替康伊立替康（2B2B级）级）n氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu5-Fu或卡培他滨）或卡培他滨）n多西他赛或紫杉醇多西他赛或紫杉醇未特殊标注者，证据级别均为2A级食管癌二线化疗方案食管癌二线化疗方案二线治疗：二线治疗：（根据先前治疗和体力状态）（根据先前治疗和体力状态）伊立替康伊立替康+顺铂顺铂伊立替康伊立替康+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨（2B2B级）级）伊立替康伊立替康+多西他赛多西他赛伊立替康伊立替康+丝裂霉素丝裂霉素多西他赛多西他赛/紫杉醇紫杉醇伊立替康伊立替康其他可选择治疗其他可选择治疗（合适时可与其他疗法联合，（合适时可与其他疗法联合，2B2B级）级）n吉西他滨吉西他滨+氟尿嘧啶氟尿嘧啶+亚叶酸钙亚叶酸钙n阿霉素脂质体阿霉素脂质体+顺铂顺铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶n伊立替康伊立替康+丝裂霉素丝裂霉素n丝裂霉素丝裂霉素+顺铂顺铂+氟尿嘧啶氟尿嘧啶n丝裂霉素丝裂霉素+5-Fu+5-Fun依托泊苷依托泊苷n厄洛替尼厄洛替尼n西妥昔单抗西妥昔单抗未特殊标注者，证据级别均为2A级食管癌的靶向治疗食管癌的靶向治疗EGFR EGFR 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂(TKIs,(TKIs,如吉非替尼、埃罗替尼如吉非替尼、埃罗替尼)EGFR EGFR 单克隆抗体单克隆抗体(mAbs,(mAbs,如西妥昔单抗如西妥昔单抗)抗抗HERHER2 2 的单克隆抗体的单克隆抗体(如曲妥珠单抗如曲妥珠单抗)等。等。中