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第二单元循环系统疾病循环系统疾病心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常心脏性猝死原发性高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心肌梗死心脏瓣膜病病毒性心肌炎 心力衰竭心力衰竭基本病因和诱因病理生理临床分型心力衰竭分期及心功能分级基本病因和诱因病理生理临床分型1.根据心力衰竭发生的缓急分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。2.根据心力衰竭的主要部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.根据心室舒缩功能障碍不同分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。4.根据心排血量的量分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。心力衰竭分期及心功能分级级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 急性心力衰竭急性心力衰竭西医病因、发病机制临床表现诊断西医治疗急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷急性加重而导致心排量显著、急剧降低，体循环、肺循环压力突然增高，导致组织灌注不足和/或急性体、肺循环淤血的临床综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。临床表现早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。1.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；极重者可因脑缺氧而神志模糊。2.急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高；随病情持续，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。3.体征表现为心率增快，心尖区第一心音减弱，心尖部常可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺满布湿性啰音和哮鸣音。心源性休克1.持续低血压 收缩压降至90mmHg以下，或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。2.组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。心动过速（HR110次/分）。尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿。意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3.血流动力学障碍 PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）36.7ml/sm2（2.2L/minm2）。4.低氧血症和代谢性酸中毒诊断急性心衰诊断1.急性左心衰竭 常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。2.急性右心衰竭 主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可做出诊断。急性左心衰竭严重程度分级分级方法有以下几种，Killip法适用于基础病因为AMI的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。临床程度分级 分级皮肤肺部啰音级干、暖无级湿、暖有级干、冷无/有级湿、冷有 慢性心力衰竭慢性心力衰竭中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查诊断鉴别诊断西医治疗中医辨证论治慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下的临床综合征。主要表现是呼吸困难和疲乏引起的活动耐力降低，和（或）液体潴留导致的肺淤血与外周性水肿。CHF是一种症状性疾病，它的特点是病史中有特殊的症状（呼吸困难和疲乏），体检有特殊体征（水肿和肺部啰音）。中医病因病机心衰病位在心，但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。临床表现（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。1.症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。患者卧位呼吸困难加重，坐位减轻。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”（轻者坐起数分钟即缓解，重者发生急性肺水肿）。（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）其他2.体征（1）肺部体征：两肺底湿性啰音与体位变化有关；心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音；胸腔积液时有相应体征。（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均心脏扩大、心率加快，并有肺动脉瓣区第二音（P2）亢进、心尖区舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。（二）右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。1.症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。2.体征（1）静脉淤血体征：颈静脉怒张和/或肝-颈静脉反流征阳性；黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀；下垂部位凹陷性水肿；胸水和/或腹水。（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音。（三）全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。当由左心衰发展为全心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻。【例题】左心衰竭时最早出现的症状是A.呼吸困难B.咳嗽、咯痰、咯血C.肝-颈静脉反流征阳性D.急性肺水肿E.少尿正确答案A中医辨证论治心肺气虚证证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。治法：补益心肺。方药：养心汤合补肺汤加减。气阴亏虚证证候：心悸，气短，倦怠乏力，面色苍白，动辄汗出，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白，脉细数无力或结或代。治法：益气养阴。方药：生脉散合酸枣仁汤加味。气虚血瘀证证候：心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗，唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩或结、代。治法：益气活血，疏肝通络。方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。阳虚饮停证证候：心悸，喘息不能卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脉沉细无力或结、代。治法：益气温阳，蠲饮平喘。方药：真武汤加减。如喘促明显，加参蛤散。心肾阳虚证证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结、代。治法：温补心肾。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。痰饮阻肺证证候：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或静脉显露。舌淡或略青，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。方药：三子养亲汤合真武汤加减。 心律失常心律失常发生机制心律失常的分类常用心律失常的药物心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。引起心律失常的病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等。另外，还包括植物神经功能失调、电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、药物及中枢神经疾病等。 快速性心律失常快速心律失常西医病因中医病因病机临床表现心电图诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机快速性心律失常病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑密切相关。其基本病机是气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。临床表现（略）心电图诊断1.室上性心动过速心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160220次/分（bpm），非阵发性室上性心动过速心率在70130bpm。P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。QRS波群形态通常为室上型，亦可增宽、畸形（室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征）。ST-T波无变化，发作中也可以倒置（频率过快而引起的相对性心肌供血不足）。2.过早搏动（1）房性早搏：提早出现的P波，形态与窦性P波不同；P-R0.12秒；QRS形态正常，亦可增宽（室内差异性传导）或未下传；代偿间歇不完全。（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全。（3）室性早搏：QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12秒；T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全。3.室性心动过速3个或以上的室早连发；常没有P波或P波与QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；频率多数为每分钟150220次，室律略有不齐；偶有心室夺获或室性融合波。4.房颤与房扑（1）房颤：P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波，频率为350600次/分；QRS波、T波形态为室上性，但QRS可增宽畸形（室内差异传导）；大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160180次之间；当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。（2）房扑：P波消失，代之以连续性锯齿样F波（各波大小、形态相同，频率规则，为250350次/分）；QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽畸形；未经治疗的心房扑动，常呈2:1房室传导。【例题】A.阵发性房性心动过速B.阵发性交界性心动过速C.阵发性室性心动过速D.心房扑动E.心房颤动QRS波增宽，频率190次/分，律稍不规则，P波频率70次/分，其诊断是P波消失，代之以间距、振幅不等的畸形波，频率360次/分，QRS波正常，律绝对不规则，其诊断是正确答案C、E西医治疗心律失常的药物治疗1.窦性心动过速 寻找并去除引起窦速的原因；首选受体阻滞剂；不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫（艹卓）。2.房性期前收缩 对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，一般不需治疗；症状十分明显者可考虑使用受体阻滞剂；对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗。3.阵发性室上性心动过速（1）急性发作的处理：颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物：维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注（如室上速终止则立即停止给药）。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。胺碘酮缓慢静脉推注（适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者）。（2）防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗；药物有普罗帕酮，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔；发作不频繁者不必长年服药。4.房颤及房扑房颤的治疗：一般将房颤分为3种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和受体阻滞剂；必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米；个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结；慢-快综合征患者需安置起搏器后用药。中医辨证论治心神不宁证证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，恶闻声响，失眠多梦，舌苔薄白，脉虚数或结、代。治法：镇惊定志，养心安神。 方药：安神定志丸加减。气血不足证证候：心悸气短，活动尤甚，眩晕乏力，失眠健忘，面色无华，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤加减。阴虚火旺证证候：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，盗汗，耳鸣，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。 方药：天王补心丹加减。气阴两虚证证候：心悸气短，头晕乏力，胸痛胸闷，少气懒言，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉虚数。治法：益气养阴，养心安神。 方药：生脉散加减。痰火扰心证证候：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。 方药：黄连温胆汤加减。心脉瘀阻证证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时发作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎加减。心阳不振证证候：心悸不安，胸闷气短，神疲乏力，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱。治法：温补心阳，安神定悸。 方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。【例题】治疗快速性心律失常心脉瘀阻证，应首选A.归脾汤加减B.天王补心丹加减C.生脉散加减D.黄连温胆汤加减E.桃仁红花煎加减正确答案E缓慢性心律失常慢速心律失常西医病因中医病因病机 临床表现心电图诊断西医治疗中医辨证论治西医病因中医病因病机临床表现心电图诊断窦性心动过缓 窦性心律；心率在4060次/分；常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。房室传导阻滞度房室传导阻滞：窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；P-R间期延长至0.20秒以上。度房室传导阻滞：度型：P-R期逐渐延长；R-R间隔相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。度型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室率由交界区或心室自主起搏点维持。病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。【例题】A.度I型传导阻滞B.度型传导阻滞C.度房室传导阻滞D.干扰性房室分离E.度I型窦房传导阻滞P-R逐个延长，R-R逐次缩短，直至QRS波脱落，周而复始，其诊断是正确答案AP-P规则，P-R固定，QRS波间歇性或周期性脱落，其诊断是正确答案B西医治疗药物治疗窦性心动过缓：有症状可用阿托品治疗。房室传导阻滞：度房室传导阻滞与度型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗；度型与度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作，应给予治疗：阿托品0.51mg静脉注射；异丙肾上腺素14g/min静脉点滴，将心室率控制在5070次/分。对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。病态窦房结综合征：酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。人工心脏起搏适应证：伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。束支-分支水平传导阻滞，间歇发生度型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中虽无症状，但阻滞程度进展、H-V间期100ms者。病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或虽无症状，但有长达3秒的R-R间隔。由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者。有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。中医辨证论治心阳不足证证候：心悸气短、动则加剧，汗出倦怠，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细而数。治法：温补心阳，通脉定悸。 方药：人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。心肾阳虚证证候：心悸气短，动则加剧，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉迟。治法：温补心肾，温阳利水。 方药：参附汤合真武汤加减。气阴两虚证证候：心悸气短，乏力，失眠多梦，盗汗，五心烦热，舌质淡红少津，脉虚弱或结代。治法：益气养阴，养心通脉。 方药：炙甘草汤加减。痰浊阻滞证证候：心悸气短，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。治法：理气化痰，宁心通脉。 方药：涤痰汤加减。心脉痹阻证证候：心悸，胸闷憋气，心痛时作，舌质暗或瘀点、瘀斑，脉结、代。治法：活血化瘀，理气通络。 方药：血府逐瘀汤加减。【例题】治疗缓慢性心律失常心阳不足证，应首选A.人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减B.参附汤合真武汤加减C.炙甘草汤加减D.涤痰汤加减E.血府逐瘀汤加减正确答案A 心脏性猝死心脏性猝死定义和病因临床表现心电图检查诊断西医治疗中医辨证论治预防临床表现心脏性猝死的临床过程常分为4期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物学死亡期。心电图检查临床常见3种心电图表现：心室颤动或扑动：心室颤动最多见，心电图上出现心室颤动或扑动波；心室静止：心室完全丧失电活动而处于静止状态，心电图上出现直线；心肌电-机械分离：心电图上具有宽而畸形、频率较慢、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩，亦称为深度心血管性虚脱。在上述3种情况中，以心室颤动最多见，特别是急性心肌梗死或急性心肌缺血病人发生的心搏骤停，绝大多数为心室颤动。诊断诊断要点：意识突然丧失；大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。具有上述两点即可做出临床诊断，应立即进行心肺复苏。由于心音常因受到抢救时外界环境影响，故听诊不如摸大动脉可靠。西医治疗基础心肺复苏主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，简称ABC（airway，circulation，breathing）。开通气道人工呼吸：首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间在1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。两次人工通气后应立即胸外按压。人工呼吸一般选择口对口，若病人牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和吹气比例是30：2。胸外按压：是建立人工循环的主要方法。胸外按压时，病人应置于水平位，头部不应高于心脏水平。患者应仰卧于硬板床或地上。术者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按压在胸骨中下1/3交界处或两乳头连线与胸骨交点（2005年指南），按压时术者双臂应伸直、双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，利用髋关节为支点，以肩臂部力量向下按压，按压深度为45cm，按压频率为100次/分钟，按压应规律地、均匀地、不间断地进行；如有特殊操作（建立人工气道或者进行除颤等），间断尽量不超过10秒钟。下压与放松的时间比为1：1。放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，仅使胸骨不受任何压力。【例题】人工呼吸按压与吹气比是A.10：1B.15：1C.15：2D.30：1E.30：2正确答案E中医辨证论治气阴两脱证证候：神萎倦怠，气短，四肢厥冷，心烦胸闷，尿少，舌深红或淡，少苔，脉虚数或微。治法：益气救阴。 方药：生脉散加减。痰蒙神窍证证候：神志恍惚，气粗息涌，喉间痰鸣，口唇、爪甲暗红，舌质暗，苔厚腻或白或黄，脉沉实。治法：豁痰活血，开窍醒神。 方药：菖蒲郁金汤加减。元阳暴脱证证候：神志恍惚，或昏愦不语，面色苍白，四肢厥冷，舌质淡润，脉微细欲绝。治法：回阳固脱。 方药：独参汤或四味回阳饮加减。 原发性高血压原发性高血压西医病因、发病机制中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查诊断（血压分级及危险分层）鉴别诊断西医治疗中医辨证论治预防中医病因病机高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切；病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等；主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚；病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。【例题】中医学认为引起高血压病的病机性质是本虚标实，本虚是指A.肝肾阳虚B.肝肾阴虚C.肝脾气虚 D.脾肾阳虚E.脾肾阴虚正确答案B临床表现高血压危重症（1）恶性高血压：多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压常130mmHg，头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾功能衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。（2）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎-基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。（3）高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压超过了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。诊断（血压分级及危险分层）按血压水平分类和分级高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。诊断（血压分级及危险分层）分类收缩压（mmHg）舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90按心血管风险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危1个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危西医治疗治疗原则血压控制目标值在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；60岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。降压药物的应用降压药物种类及作用特点 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。中医辨证论治肝阳上亢证证候：头晕头痛，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌质红苔薄黄，脉弦细有力。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。痰湿内盛证证候：头晕头痛，头重如裹，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，少食多寐，呕吐痰涎，肢体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。治法：祛痰降浊。方药：半夏白术天麻汤加减。瘀血内停证证候：头痛经久不愈，固定不移，头晕阵作，偏身麻木，胸闷，时有心前区痛，口唇发绀，舌紫，脉弦细涩。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。肝肾阴虚证证候：头晕耳鸣，目涩，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，舌质红少苔，脉细数或弦细。治法：滋补肝肾，平潜肝阳。方药：杞菊地黄丸加减。肾阳虚衰证证候：头晕眼花，头痛耳鸣，形寒肢冷，心悸气短，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄，舌淡胖，脉沉弱。治法：温补肾阳。方药：济生肾气丸加减。【例题】患者，男，65岁。高血压病史多年，头晕耳鸣，目涩，咽干，五心烦热，盗汗，不寐多梦，腰膝酸软，大便干涩，小便热赤，脉细数，舌质红少苔。其证型是A.肝阳上亢证B.痰湿内盛证C.肝肾阴虚证D.瘀血内停证E.肾阳虚衰证正确答案C冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素西医分型冠心病一级与二级预防冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 心绞痛心绞痛西医病因、病理、发病机制中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治中医病因病机本病中医病因主要为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等，在这些病因的作用和影响下，发生脏腑功能失常，心脉痹阻而发胸痹。本病病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。本病是以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本，血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证。临床表现症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛的五大症状特点如下：1.部位 主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2.性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。3.诱因 发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。4.持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内渐消失，很少超过15分钟。5.缓解方式 休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。实验室检查及其他检查心电图可发现心肌缺血，是诊断心绞痛最常用的检查方法。静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低0.1mV，发作缓解后恢复。【例题】心绞痛发作时，心电图的改变是A.P波高尖B.异常Q波C.ST段水平压低0.1mV以上D.完全性右束支传导阻滞E.P-R间期延长正确答案C实验室检查及其他检查心电图运动负荷试验 运动方式主要为分级活动平板或踏车。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mV（J点后6080毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。心电图连续动态监测 胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。主要指征为：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者；积极药物治疗时心绞痛仍较重；中危、高危组的不稳定型心绞痛拟行血管重建治疗者。一般认为，腔直径减少70%75%以上会严重影响血供，50%70%者也有一定意义。诊断与鉴别诊断诊断诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。分型稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）不稳定型心绞痛主要包括：初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。鉴别诊断急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，和/或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和/或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白l或T、CK-MB等）增高。【例题】患者，男，54岁。常于安静时突发胸骨后疼痛，心电图示有关导联ST段抬高。诊断为心绞痛，其类型是A.稳定型B.变异型C.卧位型D.中间型E.恶化型正确答案B西医治疗发作时的治疗1.休息 发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。2.药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。（1）硝酸甘油：可用0.30.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对92%的患者有效，其中76%在3分钟内见效。（2）硝酸异山梨酯：可用510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。还有供喷雾吸入用的制剂。中医辨证论治心血瘀阻证证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结、代。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减。痰浊闭阻证证候：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开痹。方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。阴寒凝滞证证候：卒然胸痛如绞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。气虚血瘀证证候：胸痛隐隐，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱或结、代。治法：益气活血，通脉止痛。方药：补阳还五汤加减。气阴两虚证证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱或结、代。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合炙甘草汤加减。心肾阴虚证证候：胸闷痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归丸加减。心肾阳虚证证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。冶法：益气壮阳，温络止痛。方药：参附汤合右归丸加减。【例题】某男，54岁，曾诊为冠心病。卒然胸痛如绞，形寒，四肢不温，冷汗自出，心悸气短，舌质淡红，苔白，脉沉紧，宜用A.瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤B.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减C.补阳还五汤加减D.血府逐瘀汤加减E.参附汤合右归丸加减