壶腹周围癌的ct、mri诊断.ppt

壶腹周围癌的壶腹周围癌的ctct、mrimri诊断诊断壶腹部解剖壶腹部解剖 前面观前面观 后面观后面观MPDMPBPDCBDDuP壶腹部解剖壶腹部解剖a.胰胆管于十二指胰胆管于十二指肠壁内汇合构成肠壁内汇合构成壶腹共同开口于壶腹共同开口于大乳头（大乳头（60%）b.胰胆管于于大乳胰胆管于于大乳头处汇合，无壶头处汇合，无壶腹结构（腹结构（38%）c.胰胆管独立开口胰胆管独立开口（2%）d.偶尔胰胆管提前偶尔胰胆管提前汇合，有较长汇汇合，有较长汇合管开口于大乳合管开口于大乳头头Kim,et al.RadioGraphics,2002,22:1335-1352十二指肠乳头解剖十二指肠乳头解剖大乳头呈息肉样突大乳头呈息肉样突起物，长起物，长510 mm，宽，宽5 mm，隐藏在横行（隐藏在横行（T）、）、环行（环行（*）十二指）十二指肠皱襞内（肠皱襞内（）75%位于十二指肠位于十二指肠降部；降部；25%位于十位于十二指肠水平部二指肠水平部壶腹周围癌壶腹周围癌起源：距十二指肠大乳头起源：距十二指肠大乳头2 cm区域内的癌。区域内的癌。划分：划分：胰头癌胰头癌/钩突癌（钩突癌（PHC）壶腹周围癌壶腹周围癌 远端胆管癌远端胆管癌（DBDC）（PAC）非胰头癌非胰头癌 壶腹癌（壶腹癌（AC）（NPHC）十二指肠癌（十二指肠癌（DC）壶腹周围癌壶腹周围癌特点和意义：特点和意义：临床表现和解剖部位相似，但治疗方法和临床表现和解剖部位相似，但治疗方法和预后不同。据文献报道，术后预后不同。据文献报道，术后5年生存期以胰年生存期以胰头癌最低，远端胆管癌居中，壶腹癌、十二指头癌最低，远端胆管癌居中，壶腹癌、十二指肠癌最高。因此，即便有淋巴结转移的壶腹癌、肠癌最高。因此，即便有淋巴结转移的壶腹癌、十二指肠癌临床也主张积极手术治疗十二指肠癌临床也主张积极手术治疗 壶腹周围解剖结构细小、复杂，影像学时壶腹周围解剖结构细小、复杂，影像学时发现肿瘤时常较小，故识别来源仍有困难，但发现肿瘤时常较小，故识别来源仍有困难，但很重要很重要壶腹周围癌壶腹周围癌 胰十二指肠切除术后胰十二指肠切除术后 5年生存率年生存率 文献报道文献报道 PHC:18%Crist,et al.Ann Surg,1987,206:358-365 DBDC:28%Tompkins,et al.Ann Surg,1991,194:447-457 AC:38%Crist,et al.Ann Surg,1987,206:358-365 DC:67%Delcore,et al.Am J Surg,1993,166:626-631壶腹周围癌壶腹周围癌 生生 存存百百分分比比年限年限年限年限Yeo,et al.Ann Surg,1997,226:248-260壶腹周围癌大体形态学分型壶腹周围癌大体形态学分型胰头胰头/钩突癌分型钩突癌分型远端胆管癌分型远端胆管癌分型壶腹癌分型壶腹癌分型十二指肠癌分型十二指肠癌分型胰头胰头/钩突癌钩突癌分型分型远端胆管癌远端胆管癌分型分型壶腹癌分型壶腹癌分型十二指肠癌十二指肠癌分型分型 Kim,et al.RadioGraphics,2002,22:1335-1352 主胰管干主胰管干主胰管干主胰管干型，肿块型，肿块型，肿块型，肿块同时侵及同时侵及同时侵及同时侵及PDPD、CBDCBD 分支型，分支型，分支型，分支型，肿块侵及肿块侵及肿块侵及肿块侵及CBDCBD为主为主为主为主 主胰管型，主胰管型，主胰管型，主胰管型，肿块侵及肿块侵及肿块侵及肿块侵及PDPD为主为主为主为主管壁增厚管壁增厚梗阻型梗阻型息肉样型息肉样型胰头胰头/钩突钩突癌分型癌分型远端胆管癌远端胆管癌分型分型壶腹癌分型壶腹癌分型十二指肠癌十二指肠癌分型分型 Kim,et al.RadioGraphics,2002,22:1335-1352结节肿块型结节肿块型管周增厚型管周增厚型管周增厚伴管周增厚伴乳头膨出型乳头膨出型胰头胰头/钩突癌钩突癌分型分型远端胆管癌远端胆管癌分型分型壶腹癌分型壶腹癌分型十二指肠癌十二指肠癌分型分型 Kim,et al.RadioGraphics,2002,22:1335-1352息肉样型息肉样型蕈伞型蕈伞型管状缩窄型管状缩窄型胰头胰头/钩突癌钩突癌分型分型远端胆管癌远端胆管癌分型分型壶腹癌分型壶腹癌分型十二指肠癌十二指肠癌分型分型 Kim,et al.RadioGraphics,2002,22:1335-1352影像学检查方法影像学检查方法超声、超声、EUSMDCT、nCTCP（negative-contrast CT cholangiopancreatography）MRI、MRCP影像学检查方法影像学检查方法 EUS MM影像学检查方法影像学检查方法 EUS优点：优点：准确性高；活检准确性高；活检不足：不足：有一定创伤；成功率受操作者影响；有一定创伤；成功率受操作者影响；镇静剂镇静剂影像学检查方法影像学检查方法 MDCT、MRIMDCTnCTCPMRIMRCP平扫；平扫；双期增强；双期增强；MPR、CPR螺旋、一次屏气、螺旋、一次屏气、自动自动mA调节、调节、亚毫米重组亚毫米重组（0.5-0.8 mm）、）、16/64-MDCTSiemens/Toshibathin-slab MinIP；3D-MinIP后处理工作后处理工作站：站：（GE,ADV）15-25 min轴位轴位T1WI、T2WI；冠状；冠状T2WI；增强；增强T1WI1.5 TeslaSiemens/GE2D thin/thick-slab MIP；3D-MIPSSFSE；FRFSE后处理工作站：后处理工作站：（GE,ADV）壶腹周围癌壶腹周围癌MDCT、MRI诊断诊断征象征象比较比较鉴别鉴别壶腹周围癌征象壶腹周围癌征象CBDKim,et al.RadioGraphics,2002,22:1335-1352征象征象胰头癌胰头癌远端胆管癌远端胆管癌 壶腹癌壶腹癌十二指肠癌十二指肠癌直接征直接征象象1.肿块；肿块；2.管壁增厚管壁增厚1.管壁增厚；管壁增厚；2.管腔内息肉样管腔内息肉样1.肿块；肿块；2.管周壁增厚管周壁增厚3.管周壁增厚管周壁增厚伴伴 乳头膨出乳头膨出1.小息肉样肿块小息肉样肿块2.蕈伞样肿块；蕈伞样肿块；3.偏心肠壁增厚；偏心肠壁增厚；4.肠管缩窄肠管缩窄胰胆管胰胆管扩张扩张1.双管、胆管双管、胆管/胰管扩张；胰管扩张；2.“四管征四管征”；3.“胰管侧胰管侧支扩张支扩张”1.胆管为主；胆管为主；2.偶见双管扩张偶见双管扩张3.“三管征三管征”1.双管征双管征2.胆管胆管1.双管征双管征2.双管不扩张双管不扩张末端胰末端胰胆管形胆管形态态1.鸟嘴形；鸟嘴形；2.顿挫形；顿挫形；3.鼠尾形鼠尾形1.鸟嘴形；鸟嘴形；2.顿挫形；顿挫形；3.结节状充缺结节状充缺1.顿挫形顿挫形2.新月形新月形1.鸟嘴形；鸟嘴形；2.鼠尾形鼠尾形扩张胆扩张胆管距大管距大乳头乳头14-42 mm16-30 mm2-9 mm 10 mm壶腹周围癌壶腹周围癌MDCT、MRI比较比较ERCPmajor papilla胰头胰头/钩突癌钩突癌MDCT、MRI比较比较 主胰管干型，主胰管干型，主胰管干型，主胰管干型，肿块同时侵及肿块同时侵及肿块同时侵及肿块同时侵及PDPD、CBDCBD 分支型，分支型，分支型，分支型，肿块侵及肿块侵及肿块侵及肿块侵及CBDCBD为主为主为主为主 主胰管型，主胰管型，主胰管型，主胰管型，肿块侵及肿块侵及肿块侵及肿块侵及PDPD为主为主为主为主胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较M/71yMMMMMMMMMMMM胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较M/72yMM胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较M/70y胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较F/58y胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较M/70y胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较M/70y胰头癌（分支型）胰头癌（分支型）MDCT、MRI比较比较M/68y胰头癌（主胰管型）胰头癌（主胰管型）MDCT、MRI比较比较M/73y胰腺钩突癌胰腺钩突癌MDCT、MRI比较比较F/75y 管壁增厚梗阻型管壁增厚梗阻型 息肉样型息肉样型远端胆管癌分型远端胆管癌分型MDCT、MRI比较比较远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）MDCT、MRI比较比较F/65y远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）MDCT、MRI比较比较M/44y远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）远端胆管癌（管壁增厚梗阻型）MDCT、MRI比较比较M/85yGBGBGBGB远端胆管癌（息肉样型）远端胆管癌（息肉样型）MDCT、MRI比较比较F/54y 结节肿块型结节肿块型 管周增厚型管周增厚型 管周增厚伴乳头膨出型管周增厚伴乳头膨出型壶腹癌壶腹癌MDCT、MRI比较比较壶腹癌（肿块型）壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较比较F/80y壶腹癌（肿块型）壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较比较M/64y壶腹癌（肿块型）壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较比较M/64yF/42壶腹癌（肿块型）壶腹癌（肿块型）MDCT、MRI比较比较壶腹癌（管周增厚型）壶腹癌（管周增厚型）MDCT、MRI比较比较M/76y壶腹癌壶腹癌（管周增厚伴乳头膨出型管周增厚伴乳头膨出型）MDCT、MRI比较比较M/68yF/66y 息肉样型息肉样型 蕈伞型蕈伞型 管状缩窄型管状缩窄型十二指肠癌十二指肠癌MDCT、MRI比较比较 十二指肠癌（息肉样型）十二指肠癌（息肉样型）MDCT、MRI比较比较M/70yM/54y十二指肠癌（蕈伞型）十二指肠癌（蕈伞型）MDCT、MRI比较比较十二指肠癌十二指肠癌（肠管缩窄型肠管缩窄型）MDCT、MRI比较比较F/42y壶腹周围癌壶腹周围癌鉴别鉴别girl or boy?PHC与与NPHC的鉴别的鉴别以半径以半径1 cm划圈，划圈，过十二指肠大乳头过十二指肠大乳头将胰胆管各分将胰胆管各分2段段b、d段段“伴行管伴行管”；a、c段段“分离管分离管”。PHC时时“伴行伴行管管”常未见或很短；常未见或很短；而而NPHC常见常见“伴伴行管行管”。可能与可能与PHC距离大乳头相距离大乳头相对较远有关对较远有关abcdGBDu2cmPHC与与NPHC的鉴别的鉴别直接征象直接征象 胰头胰头/钩突部肿块钩突部肿块间接征象间接征象 扩张胰胆管：双管（扩张胰胆管：双管（a、c段）扩张，段）扩张，b、d段未段未见、很短（无伴行见、很短（无伴行b、d段），即段），即a、c段相交后段相交后分离或直接分离，有时分离或直接分离，有时可见不扩张可见不扩张b、d段（四段（四管征）管征）；主胰管伴分支；主胰管伴分支扩张扩张abcdGBDuPHC与与NPHC的鉴别的鉴别PHCPHCPHCPHCDBDCDBDCACACDCDCPHC与与NPHC的鉴别的鉴别PHCPHCPHCPHCDBDCDBDCACACDCDCMMMMNPHC的鉴别的鉴别远端胆管癌远端胆管癌（DBDC）：）：1.远端胆管远端胆管壁增厚多见，壁增厚多见，梗阻端呈鸟梗阻端呈鸟嘴形、顿挫嘴形、顿挫形、结节状形、结节状充缺；充缺；2.胆管扩张胆管扩张为主，胰管为主，胰管正常；有时正常；有时见三管征或见三管征或四管征四管征NPHC的鉴别的鉴别壶腹癌壶腹癌（AC）：）：1.壶腹部结节、壶腹部结节、肿块，梗阻肿块，梗阻端呈顿挫形、端呈顿挫形、新月形新月形 2.双管征，双管征，胰胆管扩张胰胆管扩张或胆管扩张，或胆管扩张，胰管不扩张胰管不扩张NPHC的鉴别的鉴别十二指肠十二指肠（DC）：）：1.壶腹周围癌壶腹周围癌中比例最低。中比例最低。呈小息肉样肿呈小息肉样肿块、蕈伞样肿块、蕈伞样肿块、偏心肠壁块、偏心肠壁增厚、肠管缩增厚、肠管缩窄。梗阻端形窄。梗阻端形态呈鸟嘴、鼠态呈鸟嘴、鼠尾、尾、顿挫形顿挫形 2.双管扩张或双管扩张或双管不扩张双管不扩张PHC与与NPHC的鉴别的鉴别直接征象很重要直接征象很重要 识别肿块来源、部位。识别肿块来源、部位。HRCT、HRMR 开始探开始探索索间接征象鉴辅助间接征象鉴辅助 扩张胰胆管、扩张胆管与不扩张胰管、扩张胰扩张胰胆管、扩张胆管与不扩张胰管、扩张胰管与不扩张胆管、不扩张胰胆管。胰胆管划分管与不扩张胆管、不扩张胰胆管。胰胆管划分有一定鉴别意义有一定鉴别意义扩张胰胆管与大乳头距离扩张胰胆管与大乳头距离 PHC、DBDC较较AC、DC更长更长PHC与与NPHC或或NPHC间有时鉴别困难，尤其间有时鉴别困难，尤其在在nCTCP或或MRCP上征象有交叉。上征象有交叉。PHC与与NPHC的鉴别的鉴别 HRCT（VR）Pham,et al.AJR,2009,193:202-208NormalACACDCPHCPHC与与NPHC的鉴别的鉴别 HRMRSujita,et al.Radiology,2004,231:767-777DBDCDCT2WI示肿瘤（箭头）侵犯胰腺示肿瘤（箭头）侵犯胰腺T2WI示肿瘤（箭头）未侵犯壶腹区示肿瘤（箭头）未侵犯壶腹区PHC与与NPHC的鉴别的鉴别 HRMRSujita,et al.Radiology,2004,231:767-777AC MRCP、冠位、冠位T2WI(SSFSE)(a,b)示示CBD远远端突然中断征象，但无法区分端突然中断征象，但无法区分肿瘤来源。肿瘤来源。T1WI/T2WI-HRMR(c,d)示肿瘤示肿瘤(白箭头白箭头)侵侵犯十二指肠固有肌层犯十二指肠固有肌层(黑箭头黑箭头)和胰腺和胰腺(黑箭黑箭)PHC与与NPHC的鉴别的鉴别扩张扩张CBD末端与十末端与十二指肠大二指肠大乳头内侧乳头内侧壁距离不壁距离不同：同：PHC、DBDC较较长，长，AC、DC较短较短PHCPHCDBDCDBDCACACDCDCPHC与与NPHC的鉴别的鉴别胰腺癌侵胰腺癌侵犯十二指犯十二指肠与原发肠与原发十二指肠十二指肠癌的鉴别：癌的鉴别：肠管改变肠管改变相似，均相似，均表现为缩表现为缩窄（窄（“苹苹果芯征果芯征”）PHCPHCPHCPHCDCDCDCDCNPHC的鉴别的鉴别两者鉴别两者鉴别有时很困有时很困难，征象难，征象类似：类似：ERCP+活活检检ACACACACDCDCDCDC小结小结MDCT联合联合nCTCP或或MRI 联合联合MRCP对对壶腹周围癌诊断具有相似效果壶腹周围癌诊断具有相似效果MRI无辐射无辐射MR检查时间相对较长；检查时间相对较长；nCTCP后处理后处理时间相对较长时间相对较长MDCT 空间分辨率高，空间分辨率高，1次注射对比剂可次注射对比剂可行行2D-MPR/CPR及及3D胰胆系成像，并可胰胆系成像，并可同时显示肝胰实质等同时显示肝胰实质等 致谢程红岩教授！致谢程红岩教授！谢谢各位同仁！谢谢各位同仁！Since 1908