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肺减容术 Lung Volume Reduction Surgery “肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。”美国胸科协会对肺气肿的定义：未来疾病的负担1.下呼吸感染下呼吸感染2.腹泻腹泻3.围产期的条件围产期的条件4.单极重症忧郁症单极重症忧郁症5.缺血性心脏病缺血性心脏病6.脑血管疾病脑血管疾病7.肺结核肺结核8.麻疹麻疹9.交通意外交通意外10.先天性异常先天性异常11.疟疾疟疾12.COPD12.COPDMurray&Lopez:WHO/World Bank Global PredictionsNat Med 1998 DALY:伤残调整生命年19902020未来全球死亡率1.缺血性心脏病缺血性心脏病2.脑血管疾病脑血管疾病3.下呼吸感染下呼吸感染4.腹泻腹泻5.围产期紊乱围产期紊乱6.COPD7.肺结核肺结核8.麻疹麻疹9.交通意外交通意外10.肺癌肺癌胃癌胃癌胃癌胃癌HIVHIV自杀自杀自杀自杀Murray&Lopez:WHO/World Bank Global PredictionsNat Med 1998 199020206th3rd3rd国内外治疗晚期COPD现状内科治疗 抗炎、解痉、平喘、吸氧及功能锻炼外科治疗 肺减容术 肺移植术纤支镜治疗 封堵减容 单向阀减容 定义肺减容术(Lung Volume Reduction Surgery，LVRS)是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术。术前评价（即初步考虑LVRS）临床症状 有明确的呼吸困难经内科治疗效果不佳，年龄20%，DLCO20%。影像学评价 胸片、CT、肺核素扫描等影像学提示非均一性肺气肿，以上叶为主者。美国国家肺气肿治疗试验组 NETT 该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机对照研究。据此确定了LRVS的受益人群。NETT将肺气肿病人分五组组1：FEV120、DLCO20、肺气肿病变均匀分布。此组死亡率高，效果不佳，属禁忌症。组2：FEV120、DLCO20、肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力较差、效果较内科好，属最佳适应症。组3：肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力好，效果与内科类似。组4：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较差，效果较差。组5：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较好，术后生存率反下降，属禁忌症。LVRS适应证临床指标1.年龄6个月4.诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍严重呼吸困难5.无胸部手术史或严重的胸膜粘连LVRS适应证肺功能1.肺功能下降：FEV10.51L或100，RV150，FEV120%，DLCO20%3.血气分析：PCO245mmHg，PaO260 mmHg，肺平均动脉压35mmHg4.运动试验：6min步行试验(六分钟步行距离，6MWD)标准体重125)或过度消瘦(45mmHg或平均压35mmHg）不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。FEV120%，DLCO90加强营养支持精神鼓励，增加手术信心积极有效的治疗并发症 麻 醉双腔插管全身麻醉动静脉置管测压手术方式开放手术：正中切口双侧肺减容 后外侧切口或腋下小切口单侧肺减容 序贯式肺减容胸腔镜手术：双侧肺减容 单侧及序贯式肺减容肺减容示意图胸腔镜肺减容术术后处理尽早拔管，缩短正压通气时间保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部物理治疗有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵，肋间神经冷冻应用有效敏感抗生素注意基础疾病的治疗及水电解质失衡注意预防应激性溃疡和消化道出血并发症 肺漏气 最常见、长期困扰胸外科医生、制约该手术推广的重要原因、发生率约40%50%。呼吸功能不全 感染 脓胸、肺炎其他 心律失常、心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞、上消化道出血、膈神经麻痹疗效评价呼吸困难主观症状有无改善 肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有无改善 运动能力有无改善和赖氧程度有无下降 上述指标究竟改善到何种程度才算有效还无统一标准 LVRS后呼吸困难、生存质量(QOL)、活动耐力等明显改善 NETT的多中心研究，认为LVRS可以明显提高生存质量和改善呼吸困难，其中上肺肺气肿为著的COPD病人更为明显。Yusen等对连续完成的200例双侧LVRS后的患者5年的随访术后6个月、3年、5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为81、52 和40；患者生活质量改善的比例分别为93、78、69；患者术后满意度属于好-极好的比例为96、89、77；患者FEV增加的比例分别为92、72、58 肺功能-术后评价的主要依据 目前大量研究资料表明，单侧、双侧LVRS后FEV1改善分别约为25-35、30-60，RV减少l5-30。由于晚期COPD病人通常FEV减低的速度为6080ml/年，因此尽管术后5年FEV降至术前基线水平，但较疾病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。LVRS对COPD远期生存的影响 Meyer等的研究中与手术组相比较的内科治疗组的病人，是符合手术标准但未行手术而接受了标准内科治疗的晚期COPD病人，4年生存率手术组明显好于内科治疗组(72对4l，P=0.02)。因此可以认为，在严格选择病例的基础上，LVRS的确能够在一定程度上改善远期生存。与内科治疗疗效比较 目前比较权威的结果来自美国的NETT研究：治疗24个月后，手术组患者运动能力有明显增加的比例为15，高于内科组的3(P0.01)同时治疗后6、12、24个月随访结果显示，手术组患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明显优于内科组 Meyers等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手术却因费用问题未手术患者的生存率，手术组的3年生存率为83，而后者仅64 其他研究比较重度肺气肿患者内科治疗及LVRS的生存率作者FEV11年生存率3年生存率5年生存率内科Argenziano30%-40%-治疗Anthonisen&Barrows*30%(0.75L)-4050%-Yunes50%肺减Cooper25%（0.7L）93%82%74%容术Mckenna24%（0.64L）96%69%42%Argenziano30%-73%-*需作机械通气者1年死亡率30%，其中大于65岁者60%肺气肿是一种进行性发展的疾病，当FEV1小于30预测值时，半数的患者将在34年内死亡；NETT内科治疗组中的患者群也有接近11的年死亡率。肺减容手术术后可持续35年以上的肺功能、运动功能改善，有42-7l 的5年生存率，其远期疗效还是非常令人鼓舞的。应用LVRS常遇到的几个问题减容量：目前临床采用的减容量多为20-30 切缘漏气：切缘持续漏气是肺减容术后最严重的并发症之一。防治手段：切缝器，牛心包垫片、手术技巧（如肺折叠术和胸膜篷顶）双侧肺减容与单侧肺减容：经胸骨正中切口同期双侧手术和经胸腔镜手术(VATS)效果相近 双侧肺减容手术总体疗效优于单侧 同期双侧手术在肺功能长期改善和远期生存上，与间隔69个月的分期手术比较差异无统计学意义 经胸骨正中手术及胸腔镜手术后不同时间FEV1改变术前1月3月6月胸骨正中手术26%26%34.5%33.5%胸腔镜手术25%36.5%40.9%40.4%如果病人体质较好、耐受力较强可行同期双侧肺减容，否则应行分期双侧肺减容。对于高危病人或一侧胸腔粘连严重、肺气肿在双肺分布不对称者，宜采用单侧肺减容 LVRS与肺移植术的关系 LVRS见效快，避免移植并发症及排斥反应，可用于部分不适合肺移植的患者，也可用于肺移植患者的替代选择或向肺移植过渡的桥梁。肺移植术是最终治疗。以双侧肺移植最好，其次是单侧肺移植术。LVRS及后6个月的疗效约为同期单肺移植术疗效的1/3-1/2。经支气管镜肺减容术(BLVR)支气管单向阀 支气管堵塞 支气管打孔 思考题肺减容的手术适应证肺减容手术的临床意义谢 谢