内科学-心律失常.ppt

心律失常的心律失常的诊断与治断与治疗1-心律失常教学目的教学目的与要求与要求 1.1.掌握常掌握常见心律失常的心心律失常的心电图图形形诊断断标准准 2.2.掌握常掌握常见心律失常的治心律失常的治疗原原则和治和治疗方法方法 重重 点点 难 点点 1.1.心律失常的心律失常的产生机制生机制 2.2.复复杂心律失常的心律失常的诊断断 3.3.不同心律失常的不同心律失常的药物物选择 本本课题新新进展展 1.1.快速心律失常的射快速心律失常的射频消融治消融治疗 2.2.埋藏式自埋藏式自动复律除复律除颤器的器的应用用 复复习思考思考题 阵发性室上性心性室上性心动过速与室性心速与室性心动过速的速的鉴别 2-概念概念心律失常分心律失常分类心律失常心律失常诊断断心律失常治心律失常治疗3-4-概概念念：心心律律失失常常是是指指由由于于心心脏兴奋起起源源及及节律律性性异异常常，激激动的的传导障障碍碍或或三三者者兼兼而而有有之之所所造成正常造成正常节律或速率的失律或速率的失调。5-概念概念心律失常分心律失常分类心律失常心律失常诊断断心律失常治心律失常治疗6-心律失常分心律失常分类1.病病变部位部位2.发病机制病机制7-心律失常病心律失常病变部位分部位分类1.窦性心律失常性心律失常2.房性心律失常房性心律失常3.房室房室结性心律失常性心律失常4.室性心律失常室性心律失常：5.传导障碍障碍6.预激激综合征合征8-心心律律失失常常激激动起源异常起源异常激激动传导异常异常窦性心律失常：性心律失常：过速、速、过缓、不、不齐、停搏、停搏 被被动性：逸搏与逸搏心律性：逸搏与逸搏心律异位心律异位心律 期前收期前收缩 主主动性性 心心动过速速 扑扑动与与颤动生理性生理性传导障碍：障碍：干干扰与脱与脱节 窦房房传导障碍障碍 房内阻滞房内阻滞病理性病理性传导障碍障碍 房室房室传导阻滞阻滞 室内阻滞室内阻滞传导途径异常：途径异常：预激激综合征合征9-心律失常分心律失常分类病病变部位：多用于心律失常的治部位：多用于心律失常的治疗发病机制：多用于心律失常的病机制：多用于心律失常的诊断断10-概念概念心律失常分心律失常分类心律失常心律失常诊断断心律失常治心律失常治疗11-诊断步断步骤1.认真真询问病病史史，注注意意有有否否引引起起心心律律失失常常的的因因素素及及症状。症状。2.查体体：注注意意有有否否器器质性性心心脏病病及及其其它它全全身身性性疾疾病病，注注意意心心脏大大小小，有有否否杂音音、三三音音律律及及附附加加音音，有有否大小循否大小循环瘀血表瘀血表现等。等。3.进行行必必要要的的检查如如心心脏X线、超超声声心心动图、心心电图、动态心心电图、肝肝肾功功能能、电解解质及及T3、T4、TSH等。等。12-一、一、窦性心律失常性心律失常窦性心性心动过速速窦性心性心动过缓窦性心律不性心律不齐窦性停搏性停搏13-窦性心律性心律概念：概念：起起源于源于窦房房结的心律。的心律。为正常心律。正常心律。特点：特点：P P波在波在I I、IIII、aVFaVF、V V4-6 4-6 直立；直立；14-正常正常窦性心律：心性心律：心率率60-10060-100次次/分分窦性心性心动过速：心率速：心率100次次/分分窦性心性心动过缓：心率：心率60次次/分分窦性心律不性心律不齐：P-P间期之差期之差0.12S15-16-窦性停搏性停搏特点：特点：规则的的P-PP-P间距中突然出距中突然出现P P波脱落，形成波脱落，形成长P-PP-P间 距，且距，且长P-PP-P间距与正常距与正常P-PP-P间距不成倍数关系距不成倍数关系17-二、期前收二、期前收缩概念：概念：指起源于指起源于窦房房结以外的异位起搏点提前以外的异位起搏点提前发出的激出的激动机制：机制：折返激折返激动；触触发活活动；异位起搏点的异位起搏点的兴奋性性 增高增高种种类：房性期前收房性期前收缩；交界性期前收交界性期前收缩；室性期室性期 前收前收缩18-房性期前收房性期前收缩：特点：特点：提早出提早出现的的P波与波与窦性不同；性不同；P-R0.12S，QRS与与窦 性相同，代性相同，代偿间期期为不完全性不完全性19-交界性期前收交界性期前收缩：特点：特点：提早出提早出现的的QRS波群与波群与窦性相同，逆行性相同，逆行P波可在波可在QRS 波前、中、后，波前、中、后，则P-R0.12S，=0或或R-P0.20S，少少数数可可达达0.5-0.8S。来来自自窦房房结的激的激动每次都能每次都能传入心室，而无脱落入心室，而无脱落现象，象，33-二度房室二度房室传导阻滞（阻滞（A-VB）是是激激动自自心心房房至至心心室室的的传导有有中中断断，即即部部分分心心房房激激动不能下不能下传至心室。至心室。一一般般以以心心房房和和心心室室激激动的的比比例例来来说明明传导阻阻滞滞情情况，如况，如为3:2，即，即3QRS波中有波中有2个下个下传心室。心室。二二度度房房室室传导阻阻滞滞又又分分为氏氏型型（Mobit 型型）及及氏氏型（型（Mobit 型）。型）。34-1.度度型型A-VB （文氏（文氏现象）：象）：特点：特点：P-R间期随每次心搏逐期随每次心搏逐渐延延长直至直至P波完全被阻断，出波完全被阻断，出现QRS波群脱落。波群脱落。35-2 度度 型型A-VB （又称莫氏（又称莫氏现象）：象）：特特点点：心心电图上上呈呈P波波周周期期性性的的突突然然不不能能下下传心心室室，但但P-R间 期期是是固固定定不不变的的，即即在在心心室室波波脱脱漏漏前前没没有有PR延延长。36-三度房室三度房室传导阻滞（阻滞（-AVB）特点：特点：心房激心房激动完全不能下完全不能下传至心室，心房由至心室，心房由窦房房结控制，心室由心室自搏控制，心室由心室自搏节奏点控制，奏点控制，发生生缓慢而慢而匀匀齐的心室搏的心室搏动,形成心形成心电图上上P波与波与QRS波完全无波完全无关的各自搏关的各自搏动现象，象，P波的波的频率比率比QRS波快。波快。37-概念概念心律失常分心律失常分类心律失常心律失常诊断断心律失常治心律失常治疗38-抗心律失常治抗心律失常治疗的常用的常用药物物房性：房性：异搏定、心得安、倍他异搏定、心得安、倍他乐克、地高克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广房性、室性（广谱）：）：心律平、安律心律平、安律酮、索他洛索他洛尔39-早搏的治早搏的治疗对策策1.大大多多数数早早搏搏（有有或或无无器器质性性心心脏病病），可可不不给予予特特殊殊处理理，主主要要消消除除引引起起早早搏搏的的原原因因和和诱因因。必必要要时给予予镇静静剂及及钾盐。40-2.药物治物治疗:早早搏搏频发引引起起明明显心心悸悸、影影响响生生活活、工作者（有或无器工作者（有或无器质性心性心脏病）病）器器质性性心心脏病病并并有有较重重的的心心功功不不全全（LVEF50次次/分，无症状者不必治分，无症状者不必治疗；型型A-VB，室室率率50次次/分分，伴伴头晕、心心悸悸者者，阿阿托托品品0.3-0.6mg皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，或或口口服服麻麻黄黄素素25mg-75mg，一日三次，一日三次,异丙异丙肾上腺素上腺素1-2 g/分静脉滴注。分静脉滴注。型型A-VB或或A-VB有有明明显头晕、晕厥厥等等脏器器供供血血不不足足者者，宜宜用用异异丙丙肾上上腺腺素素静静脉脉滴滴注注，使使心心室室率率维持在持在60-70次次/分分为宜。宜。59-(三三)起起搏搏器器治治疗 型型A-VB有有明明显症症状状或或药物物疗效效不不见好好转者者,或或A-VB有有晕厥厥及及阿阿斯斯综合合征征发作作者者应植植入入起起搏搏器器，若若估估计为暂时严重重A-VB，可可先先植植入入临时起起搏搏器器，积极极治治疗原原发病病，观察察变化化。若若为不不可可逆性逆性则应植入永久性起搏器。植入永久性起搏器。60-61-62-房性：房性：异搏定、心得安、倍他异搏定、心得安、倍他乐克、地高克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广房性、室性（广谱）：）：心律平、安律心律平、安律酮、索他洛索他洛尔63-房性：房性：异搏定、心得安、倍他异搏定、心得安、倍他乐克、地高克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广房性、室性（广谱）：）：心律平、安律心律平、安律酮、索他洛索他洛尔64-65-66-67-68-69-