贝那普利-主动脉瓣关闭不全病例.pptx

贝那普利贝那普利-主动脉瓣关闭不全病例主动脉瓣关闭不全病例病病史史患患者者男男性性，80岁岁发发作作性性胸胸闷闷半半月月，加加重重9小小时时发发作作性性胸胸闷闷，伴伴胸胸骨骨后后烧烧灼灼样样疼疼痛痛，多多于于夜夜间间发发作作，与与活活动动无无关关，每每次次持持续续3-5分分钟钟，休休息息或或含含服服硝硝酸酸甘甘油油后后迅迅速速缓缓解解。入入院院前前9小小时时，患患者者于于睡睡眠眠中中突突发发胸胸闷闷，伴伴气气短短、出出汗汗，持持续续30分分钟钟方方逐逐渐渐减减轻轻。既既往往高高血血压压病病史史1年年，最最高高150/100mmHg，未未服服用用药药物物治治疗疗。无无烟烟酒酒药药物物嗜嗜好好。否否认认家家族族史史。体体格格检检查查BP：137/70mmHg。双双肺肺呼呼吸吸音音清清，可可闻闻及及少少量量湿湿啰啰音音。心心界界向向左左侧侧扩扩大大，心心率率74次次/分分，心心律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及杂杂音音。腹腹部部体体征征阴阴性性。实实验验室室检检查查甘油三甘油三酯酯：1.13mmol/L胆固醇：胆固醇：5.12mmol/L高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇：1.27mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇：3.66mmol/L血糖：血糖：5.74mmol/LBNP:205 pg/ml血常规、心肌酶、肝肾功能、离子均正常血常规、心肌酶、肝肾功能、离子均正常心心电电图图入院诊断入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不不稳稳定性心定性心绞绞痛痛高血高血压压病病2级级胸片胸片2024/5/24 周五心脏彩超心脏彩超主动脉窦轻宽，主动脉明显增宽主动脉窦轻宽，主动脉明显增宽主动脉瓣重度关闭不全（大量返流）主动脉瓣重度关闭不全（大量返流）主动脉瓣三瓣叶，瓣缘回声增强，瓣叶开放尚可，对合不良，可见明显关闭裂隙主动脉瓣三瓣叶，瓣缘回声增强，瓣叶开放尚可，对合不良，可见明显关闭裂隙二、三尖瓣中量返流二、三尖瓣中量返流左室增大，左房轻大，右心饱满左室增大，左房轻大，右心饱满左室侧壁、后壁、下壁中下段运动幅度偏低左室侧壁、后壁、下壁中下段运动幅度偏低中度肺动脉高压，肺动脉增宽中度肺动脉高压，肺动脉增宽左心功能轻度减低左心功能轻度减低冠冠脉脉造造影影诊诊断断主主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全（不全（D期）期）高血高血压压病病2级级AR的的流流行行病病学学International Journal of Cardiology2015,201:547548Detection rate of aortic stenosis(AS),aortic regurgitation(AR),severe AS(SAS)and severe AR(SAR)in groups divided by age.12The percentages of severe aortic stenosis(SAS)patients having aortic regurgitation(AR)and severe AR(SAR)patients having aortic stenosis(AS).病病因因分分析析2024/5/24 周五 分期分期定义定义描述描述A期期危险期危险期患者具有发生心脏瓣膜病的危险患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素因素B期期进展期进展期患者具有进展性心脏瓣膜病（无患者具有进展性心脏瓣膜病（无症状的轻中度病变）症状的轻中度病变）C期期无症状无症状重度病重度病变前期变前期无症状重度病变无症状重度病变C1期：左右心室功能尚可代偿期：左右心室功能尚可代偿C2期：左右心室功能失代偿期：左右心室功能失代偿D期期有症状有症状重度病重度病变期变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状出现心脏瓣膜病导致的相关症状分分期期(ABCD)2024/5/24 周五分分期期(ABCD)2024/5/24 周五主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全各各期期压压力力变变化化2024/5/24 周五处处理理流流程程2024/5/24 周五治治疗疗外科手外科手术术？经导经导管主管主动动脉瓣置入脉瓣置入术术(TAVI)?药药物治物治疗疗？TAVI-AR:目目前前证证据据有有限限2024/5/24 周五2014 AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南心脏瓣膜病患者管理指南2024/5/24 周五药物治疗药物治疗I类类推荐推荐对对于慢性主于慢性主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全患者（不全患者（B期期或或C期）推荐期）推荐积积极控制高血极控制高血压压（收（收缩压缩压140mmHg），），优优先先选择选择二二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂或或ACEI/ARB。（。（B类证类证据）据）IIa类类推荐推荐严严重主重主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全出不全出现现症状伴或不症状伴或不伴左室功能不全伴左室功能不全(C2或或D期）不能期）不能进进行行手手术术者，使用者，使用ACEI/ARB或或阻滞阻滞剂剂进进行行药药物治物治疗疗是合理的。是合理的。（B类证类证据）据）药物治疗药物治疗2024/5/24 周五药物药物推荐推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平ACEI所有慢性所有慢性HF-REF患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌或不能耐受患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌或不能耐受A受体阻受体阻滞剂滞剂所有慢性所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须使用，且需终生使用，者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受A醛固酮受醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂所有已用所有已用ACEI(或或ARB)和和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状受体阻滞剂治疗，仍持续有症状(NYHA-级级)且且LVEF35%的患者，推荐的患者，推荐使用使用AAMI后后LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用BARBLVEF40%，不能耐受，不能耐受ACEI的患者，推荐使用的患者，推荐使用ALVEF40%，尽管用了，尽管用了ACEI和和受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBbA伊伐布雷伊伐布雷定定窦性心律，窦性心律，LVEF35%，已使用，已使用ACEI(或或ARB)和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂(或或ARB)治疗的心衰患者，如果治疗的心衰患者，如果受受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次次/min，且持续有症状，且持续有症状(NYHA-级级)，应考虑使用，应考虑使用aB如不能耐受如不能耐受受体阻滞剂、心率受体阻滞剂、心率70次次/min，也可考虑使用，也可考虑使用bC2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性慢性HF-REF的基本治疗方案的基本治疗方案“金三角金三角”2024/5/24 周五ACEI(或ARB)受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ACEI是心衰的基石和首选药物不能耐受ACEI的患者可用ARB症状较轻或得到改善后应尽快使用，能改善患者预后抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益ACEI(ARB替代)和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案治治疗疗药物治疗：药物治疗：贝贝那普利那普利 10mg日一次日一次 倍他倍他乐乐克克12.5mg 日两次日两次 螺内螺内酯酯20mg日一次日一次 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg日日一次一次贝那普利的循证医学证据贝那普利的循证医学证据马怀英.中国临床康复.2005,9(47):22-24纳入纳入100例收缩性心力衰竭患者例收缩性心力衰竭患者，随机分为3组：常规治疗对照组组：常规治疗对照组20例，缬沙坦组例，缬沙坦组40例例(常规治疗基础上加用缬常规治疗基础上加用缬沙坦沙坦80mg/d)，盐酸贝那普利组，盐酸贝那普利组40例例(常规治疗基础上加用盐酸贝那普利常规治疗基础上加用盐酸贝那普利10mg/d)，连续治疗，连续治疗16周，评估对心周，评估对心衰临床症状评分的改善作用衰临床症状评分的改善作用*P0.05 vs 基基线；#P0.05 vs 常常规治治疗组心力衰竭心力衰竭临床症状床症状评分分(分分)基基线贝那普利那普利治治疗16周后周后基基线常常规治治疗16周后周后*#心力衰竭临床症状评分心力衰竭临床症状评分(总分总分0-13分分)：休息状态下呼吸困难休息状态下呼吸困难4分分端坐呼吸端坐呼吸4分分夜间阵发性呼吸困难，不能平夜间阵发性呼吸困难，不能平卧卧2分分平地走路困难平地走路困难2分分活动后呼吸困难活动后呼吸困难1分分*#基基线缬沙坦沙坦治治疗16周后周后-20 0 20权重均数差重均数差(95%CI)贝那普利那普利组*空白空白对照照组*权重重李媛等(2005)孙立宏(2010)李香等(2007)张艳丽(2005)郑津昱等(2009)Overall0.90(-3.81，5.61)4.50(2.69，6.31)12.00(3.99，20.01)1.00(-2.30，4.30)15.00(12.02，17.98)6.46(0.93，12.00)#39，4.4(10.1)50，8(4.5)65，16(16.1)30，2(6)30，21(7.43)21438，3.5(10.9)50，3.5(4.75)62，4(28.1)30，1(7)30，6(3.79)21019.6222.3215.4721.1521.44100.00空白对照组贝那普利组LVEF：左室射血分数Natl Med J China,October 14,2014 Vd.94,No.37*数据分别表示：患者例数，LVEF变化值(标准差)EVIDENCE CHINA-CHF研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分析，纳入研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分析，纳入16项试验共项试验共1403例中国慢性心衰患者，其中例中国慢性心衰患者，其中5项试验涉及贝那普利项试验涉及贝那普利(常规治疗常规治疗+贝那普利贝那普利)与空白对照与空白对照(常规治疗常规治疗)对比，贝那普利组对比，贝那普利组患者患者214例，例，剂量范围剂量范围5-20mg/d，平均治疗，平均治疗3.6个月个月贝贝那普利提高那普利提高LVEF6.5%#P=0.022随随访访28入入院院时时超超声声多多普普勒勒20150204升主动脉直径升主动脉直径 5.42 cm 5.42 cm主动脉瓣返流面积主动脉瓣返流面积 15.15.0 0 cm cm 2 22024/5/24 周五左心室短左心室短轴缩轴缩短率短率 25.3%左心室射血分数左心室射血分数 48.9%左心室舒左心室舒张张末直径末直径 67.2mm左心室短左心室短轴缩轴缩短率短率 26.2%左心室射血分数左心室射血分数 50.4%左心室舒左心室舒张张末直径末直径 68.3mm20150204201503122024/5/24 周五20150204缩短率缩短率 25.3%25.3%左心室射血分数左心室射血分数 48.9%48.9%左心室舒张末直径左心室舒张末直径 6.72cm6.72cm肺肺动动脉脉压压力力 47mmHg20150312肺肺动动脉脉压压力力 34mmHg药药物物调调整整？患患者者因因素素2024/5/24 周五20150506左心室短左心室短轴缩轴缩短率短率 22.2%左心室射血分数左心室射血分数 43.7%左心室舒左心室舒张张末直径末直径 69.8cm肺肺动动脉脉压压力力 53mmHg药药物物调调整整 洛洛汀汀新新10mg，逐逐渐渐加加量量至至靶靶剂剂量量20mg 继继续续服服用用利利尿尿剂剂 2024/5/24 周五20150907左心室短左心室短轴缩轴缩短率短率 28.1%左心室射血分数左心室射血分数 53.3%左心室舒左心室舒张张末直径末直径 68.6cm肺肺动动脉脉压压力力 45mmHg小小结结1.遵循指南，循遵循指南，循证证用用药药，验证验证指南。指南。2.退行性瓣膜疾病（退行性瓣膜疾病（CAVD）发发病率及致残率、致死率高，因病率及致残率、致死率高，因长长期无期无症状，症状，诊诊断、治断、治疗疗率很低。率很低。3.ACEI 是被是被证实证实能降低心衰患者病死率的第一能降低心衰患者病死率的第一类药类药物，也是循物，也是循证证医医学学证证据据积积累最多的累最多的药药物，是公物，是公认认的治的治疗疗心衰的基石和首心衰的基石和首选药选药物。物。ACEI联联合利尿合利尿剂对剂对于于发发生心力衰竭的瓣膜性心生心力衰竭的瓣膜性心脏脏病治病治疗疗效果明效果明显显。4.ACEI早期早期应应用是否能用是否能够够逆逆转转或阻止疾病或阻止疾病进进展尚未循展尚未循证证医学依据。医学依据。2024/5/24 周五2024/5/24 周五