修改稿新生儿复苏.pptx

修改稿新生儿复修改稿新生儿复苏苏项项目背景目背景 新生儿窒息是新生儿窒息是导导致全世界新生致全世界新生儿死亡、儿死亡、脑瘫脑瘫和智力障碍的主和智力障碍的主要原因之一，是我国要原因之一，是我国5岁岁以下儿以下儿童主要死亡原因。童主要死亡原因。项项目背景目背景 据世界据世界卫卫生生组织报导组织报导，每年，每年400多多万新生儿死亡中万新生儿死亡中约约有有1/4死于新生儿死于新生儿窒息窒息 还还有有100万以上万以上婴婴儿在分娩窒息后儿在分娩窒息后出出现脑瘫现脑瘫、学、学习习障碍和其他残疾等障碍和其他残疾等问题问题。2003年年卫卫生部生部妇妇幼司与美国幼司与美国强强生儿科研究院及美国儿科学会合生儿科研究院及美国儿科学会合作在中国建立了新生儿窒息复作在中国建立了新生儿窒息复苏项苏项目，开始了培目，开始了培训训工作。其工作。其最最终终目目标标是：是：为为降低新生儿窒息的死亡率和降低新生儿窒息的死亡率和致残率，确保每个分娩致残率，确保每个分娩现场现场至少有至少有一名受一名受过过复复苏苏培培训训、掌握复、掌握复苏苏技技术术的的卫卫生工作人生工作人员员。这这个个项项目每目每5-8年定期年定期举办举办国国际际心肺复心肺复苏苏和心和心脏脏急救会急救会议议来制定各年来制定各年龄组龄组、不同病因不同病因导导致的心跳呼吸致的心跳呼吸骤骤停的指南。停的指南。每一版的教程都包含每一版的教程都包含较较多的循多的循证证医学医学的的证证据，而不是据，而不是简单简单的普通的普通实实践。通践。通过过不断开展不断开展进进一步的研究，来探索最一步的研究，来探索最佳佳实实践方案及其方法。践方案及其方法。新生儿窒息的定新生儿窒息的定义义 指指产产前前、产时产时或或产产后的各种病后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼因使新生儿出生后不能建立正常呼吸吸，引起缺氧并引起缺氧并导导致全身多致全身多脏脏器器损损害害，是是围产围产期新生儿死亡和致残的期新生儿死亡和致残的主要原因之一主要原因之一。第一课:窒息新生儿的表现紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA哪些哪些婴婴儿需要复儿需要复苏苏大部分新生儿是有活力的大部分新生儿是有活力的约约10的新生儿出生的新生儿出生时时需要一些需要一些帮助才能开始呼吸帮助才能开始呼吸仅仅1的新生儿出生的新生儿出生时时需要需要进进一一步的复步的复苏苏手段手段(气管插管、胸外气管插管、胸外按按压压和和/或用或用药药)才能存活才能存活 快速快速评评估估 出生后立即用几秒出生后立即用几秒钟钟的的时间时间快速快速评评估估4项项指指标标：是否足月？是否足月？羊水是否清？羊水是否清？是否有哭声或呼吸？是否有哭声或呼吸？肌肌张张力是否好？力是否好？如以上任何如以上任何1项为项为“否否”，则进则进行初行初步复步复苏苏。（一共。（一共30秒）秒）第二课:初步复苏 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第二课:保暖防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器第二课:通畅气道按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第二课:通畅气道 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA复苏时正确和不正确的头位第二课:有胎粪及新生儿是有活力的 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔如果：如果：则则:2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第二课:有胎粪及新生儿不是有活力的气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA先是吸引口腔，然后是鼻先是吸引口腔，然后是鼻先是吸引口腔，然后是鼻先是吸引口腔，然后是鼻子子子子Lesson 2:清理气道清理气道:没有胎没有胎粪粪存在存在 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前第二课:擦干，刺激呼吸，摆位 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放第二课:触觉刺激 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA刺激新生儿呼吸的可行的方法第二课:有潜在危害的刺激方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA评评估：呼吸、心率估：呼吸、心率初步复初步复苏苏30秒，秒，评评价呼吸和心率，价呼吸和心率，如呼吸如呼吸暂暂停或喘息停或喘息样样呼吸，或心呼吸，或心率率95，近近1小小时时可达到可达到导导管后血氧管后血氧饱饱和度和度 95。第二课:评估：异常生命指征 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA正正压压通气的指征通气的指征如果呼吸如果呼吸暂暂停或心停或心率率100次次/分，分，但有紫但有紫绀绀，给给予吸予吸氧。如持氧。如持续续紫紫绀绀，给给予正予正压压人工呼吸。人工呼吸。第三课:新生儿复苏气囊和面罩的一般特点气囊的大小(200 750 mL)氧浓度 90%100%能够避免压力过强面罩大小适宜(最好有软垫，符合面部解剖形状）2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:自动充气气囊：基本组成部分 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:自动充气气囊：氧浓度的控制连接储氧器 能给患者输送90%100%浓度的氧 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者第三课:自动充气气囊：压力输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:复苏囊：安全措施每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀 减压阀 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:气囊和面罩：设备面罩：边缘有软垫无软垫形状圆形解剖形大小小大 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA有软垫的面罩圆形（左）和解剖形（右）的面罩第三课:气囊和面罩：设备面罩应覆盖：颏端口鼻 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA正确（上）和不正确（下）的面罩型号第三课:准备工作用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:面部安置气囊和面罩 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼第三课:面部安置气囊和面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA正确的放置面罩第三课:面罩的密封性良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:挤压气囊的力度该多大？明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:肺部过度充气如果婴儿表现出很深的呼吸则：所用的压力太大 容易造成 气胸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:通气频率：每分钟4060次呼吸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA大声记数以保证每分钟4060次呼吸第三课:胸廓扩张不良可能的原因：密封不良气道阻塞压力不足 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良正正压压通气的通气的6 6步步矫矫正正记忆记忆法法6个个缩缩写字母写字母MRSOPA 帮助帮助记忆记忆通气步通气步骤骤M-Mask 调调整面罩保整面罩保证证与面部的良好密与面部的良好密闭闭 R-Reposition airway摆摆正正头头位成鼻吸气位位成鼻吸气位 S-Suction 必要必要时时吸口鼻的分泌物吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍稍张张口并下口并下颌颌向前移向前移动动 P-Increase Pressure增加增加压压力使胸廓上抬力使胸廓上抬 A-Airway考考虑虑气道的气道的选择选择（气管插管或喉（气管插管或喉罩气道）罩气道）为什么需要MRSOPA改善改善通气通气是窒息复是窒息复苏苏最有效最有效的手的手段，段，为为什么有什么有时时效果不好？需要效果不好？需要排除操作手法的排除操作手法的错误错误，也就是，也就是矫矫正通气步正通气步骤骤在正在正压压通气通气30秒中插入了秒中插入了MRSOPA，因此正，因此正压压通气通气时间时间有可能大于有可能大于30秒秒第三课:改善的指征心率增加肤色改善自发呼吸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第三课:持续的气囊面罩通气应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 新生儿复新生儿复苏苏的重点与成人不同的重点与成人不同的是的是应应重点关注气道通气重点关注气道通气，而不是而不是心心脏脏活力的复活力的复苏苏 肺的有效通气是危重新生儿心肺的有效通气是危重新生儿心肺复肺复苏苏步步骤骤中最重要的中最重要的、唯一的唯一的、也是最有效的一个步也是最有效的一个步骤骤。正正压压通气通气时时氧氧浓浓度度调节调节近年来国近年来国际际上做了大量循上做了大量循证证医学研医学研究，究，证证明足月新生儿复明足月新生儿复苏时苏时使用空使用空气的死亡率低于用气的死亡率低于用100%氧，因此，氧，因此，2010年美国新生儿复年美国新生儿复苏苏指南推荐足指南推荐足月儿复月儿复苏苏用空气。用空气。如果复如果复苏苏开始用空气，开始用空气，90秒没有改秒没有改善，氧善，氧浓浓度度应应当加到当加到100%。推荐正推荐正压压通气通气时应时应用脉搏氧用脉搏氧饱饱和度和度仪仪。脉搏氧脉搏氧饱饱和度和度仪仪2010年美国新生儿复年美国新生儿复苏苏指南推荐指南推荐正正压压通气通气时应时应用脉搏氧用脉搏氧饱饱和度和度仪仪。脉搏氧脉搏氧饱饱和度和度仪仪既可既可测测量心率，又量心率，又可可经经皮皮测测量氧量氧饱饱和度。和度。许许多研究都多研究都证证明了脉搏氧明了脉搏氧饱饱和度和度仪仪在新生儿复在新生儿复苏苏中中应应用的可行性。用的可行性。生后动脉导管前氧饱和度标准流程流程图图内内显显示的生后示的生后1-10min的目的目标值标值 1 min 60%-65%2 min 65%-70%3 min 70%-75%4 min 75%-80%5 min 80%-85%10min 85%-95%第四课:胸外按压：指征l l经过经过经过经过3030秒有效的秒有效的秒有效的秒有效的正正正正压压压压通气后心率通气后心率通气后心率通气后心率仍小于每分仍小于每分仍小于每分仍小于每分钟钟钟钟6060次次次次 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第四课:胸外按压暂时提高循环须与通气相配合胸外按胸外按压压：2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHAl l压压压压迫脊柱上方的心迫脊柱上方的心迫脊柱上方的心迫脊柱上方的心脏脏脏脏l l胸腔内胸腔内胸腔内胸腔内 增加胸腔内增加胸腔内增加胸腔内增加胸腔内压压压压力力力力l l促促促促进进进进身体重要器官的血液循身体重要器官的血液循身体重要器官的血液循身体重要器官的血液循环环环环 第四第四第四第四课课课课:胸外按胸外按胸外按胸外按压压压压 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）第四课:胸外按压：2人操作l一人按压胸廓l一人进行通气 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压需要两人共同完成第四第四第四第四课课课课:胸外按胸外按胸外按胸外按压压压压：方法：方法：方法：方法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）第四课:胸外按压方法比较拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第四课:胸外按压：拇指或手指的放置l按压胸骨下三分之一段l闭开剑突 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的解剖标志第四课:胸外按压：拇指法l拇指按压胸骨l其余手指支撑背部 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）第四课:胸外按压拇指法压力必须用在胸骨上 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力第四第四第四第四课课课课:胸外按胸外按胸外按胸外按压压压压：双指法：双指法：双指法：双指法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA双指法正确和不正确的用力第四课:胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径1/3左右 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第四课:胸外按压：方法l下压的时长短于松开的时长 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）第四课:胸外按压：配合通气 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压与通气间的配合第四课:胸外按压：配合通气4个动作1个周期，应耗时约2 s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第四课:胸外按压：停止按压经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第四课:胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍2%3%)2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第五课:气管内插管：检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA插入深度插入深度插入深度插入深度体重体重体重体重 (kg)(kg)(到上唇到上唇到上唇到上唇cm)cm)1*1*7 72 28 83 39 94 41010*体重小于体重小于体重小于体重小于750 g 750 g 的的的的婴婴婴婴儿可能只需要插入儿可能只需要插入儿可能只需要插入儿可能只需要插入6 cm6 cm。第五课:气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第五课:气管内插管：影像学确认 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷药物应用在在新新生生儿儿复复苏苏中中药药物物少少用用。心心动动过过缓缓通通常常是是肺肺膨膨胀胀不不足足及及严严重重低低血血氧氧所所致致，建建立立足足够够的的通通气气是是最最重要的重要的纠纠正方法。正方法。但但是是在在足足够够的的100%氧氧正正压压通通气气和和胸胸外外按按压压30秒秒后后心心率率仍仍60次次/分分，应应给给肾肾上上腺腺素素或或扩扩容容或或二二者者皆皆给给。第六课:肾上腺素：指征心率 60次/min：经 30s 辅助通气，和，30s 胸外按压和辅助通气后_总共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:肾上腺素：给药途径气管导管脐静脉 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:肾上腺素：经气管内导管给药直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和 冲洗滴入后行正压通气 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）第六课:肾上腺素：经脐静脉给药脐静脉插入导管 较好的途径 3.5F 或 5F 端-孔导管 无菌技术 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA剪断脐带残端为插入脐导管做准备第六第六第六第六课课课课:肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:肾上腺素：效果，重复给药 增加心肌收缩力和频率外周血管收缩每隔35分钟可重复给药如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min)重新检查以下步骤的有效性：通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:对 肾上腺素反应差：低血容量低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱(心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:扩充血容量：可选溶液生理盐水乳酸盐林格氏液阴性的O型血 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六第六第六第六课课课课:扩扩扩扩充血容量：充血容量：充血容量：充血容量：剂剂剂剂量和用法量和用法量和用法量和用法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六课:药物治疗：扩容剂扩容剂扩容后期望的表现：血压升高脉搏增强苍白程度好转如果低血容量持续存在则继续：重复使用扩容剂针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA复复苏苏延延迟迟：生理改：生理改变变乳酸乳酸积积累累心肌收心肌收缩缩力差力差肺血流下降肺血流下降可能出可能出现现代代谢谢性酸中毒：性酸中毒：使用碳酸使用碳酸氢钠氢钠尚有争尚有争议议只有在建立了正确通气后才可使用只有在建立了正确通气后才可使用 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA第六第六第六第六课课课课:药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗：碳酸：碳酸：碳酸：碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA5%3.3ml/kg用用药药后无改善后无改善重新重新检查检查 以下步以下步骤骤的有效性：的有效性：通气通气胸外按胸外按压压气管内插管气管内插管给肾给肾上腺素上腺素考考虑虑是否有以下症状是否有以下症状低血容量低血容量严严重代重代谢谢性酸中毒性酸中毒考考虑虑是否有以下情况是否有以下情况l气胸气胸l膈疝膈疝l先天性心先天性心脏脏病病考考虑虑停止复停止复苏苏 HR 60HR 60无无无无oror 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 所有新生儿所有新生儿都需要最初的都需要最初的评评估以决定是估以决定是否需要复否需要复苏苏新版复新版复苏苏流程流程图图的改的改变变快速快速评评估从估从5项项改改为为4项项避免高氧血症的新策略：肤色不是反避免高氧血症的新策略：肤色不是反映血氧映血氧饱饱和度的良好指和度的良好指标标，建，建议议使用使用脉氧脉氧仪仪正正压压通气通气时时插入一个新步插入一个新步骤骤：MRSOPA复复苏苏的最后非常的最后非常强强调调开放血管通路，开放血管通路，淡化气管插管淡化气管插管给给予予肾肾上腺素上腺素复复苏时苏时的体温控制（早的体温控制（早产产儿及足月儿儿及足月儿不同）不同）新生儿复新生儿复苏苏流程流程图图中的重点中的重点心率心率 60次次/分分停止胸外按停止胸外按压压心率心率 100次次/分并且有自主呼吸分并且有自主呼吸 停止正停止正压压人工人工呼吸呼吸星号星号(*)：在几个步：在几个步骤骤中均可考中均可考虑虑气管插管气管插管时间时间限制：如果限制：如果30秒后无改善，秒后无改善，进进入下一步入下一步骤骤新生儿复新生儿复苏苏流程流程图图中的重点中的重点新生儿复新生儿复苏苏中中最重要和有效最重要和有效的措施是正的措施是正压压人工呼吸人工呼吸 继发继发性呼吸性呼吸暂暂停中有效的正停中有效的正压压人工呼吸常人工呼吸常表表现现在心率的迅速恢复在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和如果心率无改善，可能是通气无效和/或需或需要胸外按要胸外按压压和使用和使用肾肾上腺素。上腺素。2011中国流程中国流程图图感感谢谢聆听聆听