急性心肌梗塞的经验性治疗.ppt

急性心肌梗塞的经急性心肌梗塞的经验性治疗验性治疗病史简介病史简介 男，男，7575岁岁 ，活动后胸闷半年，加重，活动后胸闷半年，加重半月，胸痛半月，胸痛3 3天。，入院时突发胸骨后天。，入院时突发胸骨后疼痛，性状难言，伴咽喉部烧灼感，程疼痛，性状难言，伴咽喉部烧灼感，程度剧烈，伴胸闷、出汗，无咳嗽咳痰，度剧烈，伴胸闷、出汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心悸，当时血压无恶心呕吐，无心悸，当时血压“80/50mmHg80/50mmHg”，心率，心率“5050次次/分分”,今今中午中午1212时许突发胸痛，性质同前，予以时许突发胸痛，性质同前，予以“吗啡吗啡”注射后急送我院注射后急送我院体格检查体格检查 查体：查体：T37.5T37.5，P76P76次次/分，分，R19R19次次/分，分，BP 110/62mmHgBP 110/62mmHg。颈静脉充盈，两肺呼吸。颈静脉充盈，两肺呼吸音清，两肺可闻及哮鸣音，未闻及湿性音清，两肺可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰啰音，叩诊过清音，心前区无隆起，心界无音，叩诊过清音，心前区无隆起，心界无扩大，心率：扩大，心率：7676次次/分，心律齐，心音中分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。肿。入院时心电图入院时心电图心电图心电图胸部胸部CTCT入院时：肌钙蛋白入院时：肌钙蛋白6.3ug/L,肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶91ug/L，N-端脑利钠肽前体端脑利钠肽前体1734ng/L，D-二聚体二聚体1.34mg/L。2天后：肌钙蛋白天后：肌钙蛋白15.0ug/L,肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶43.5ug/L 心彩超示：左室节段性运动异常、二尖心彩超示：左室节段性运动异常、二尖瓣、三尖瓣少量反流。考虑患者当时仍有瓣、三尖瓣少量反流。考虑患者当时仍有部分存活心肌，有行补救性部分存活心肌，有行补救性PCIPCI指征，经指征，经充分术前准备后于行补救性充分术前准备后于行补救性PCIPCI术，于前术，于前降支植入支架降支植入支架2 2枚。枚。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心急性前壁心肌梗死肌梗死 KillipKillip分级分级IVIV级级 初步诊断初步诊断 术后出现嗜睡，血氧饱和度下降，予以术后出现嗜睡，血氧饱和度下降，予以机械通气，机械通气，A/CA/C模式下，模式下，FIO2FIO2：50%,50%,血压血压低低95/45mmHg95/45mmHg（DA 10ug/kg.minDA 10ug/kg.min、NE NE 0.8ug/kg/min0.8ug/kg/min维持），维持），SPO2SPO2：95%,95%,两肺两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音 ,心率心率8383次次/分，心律齐，未闻及心杂音，腹平软，分，心律齐，未闻及心杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音肝脾未触及肿大，肠鸣音3 3次次/分，各生理分，各生理反射存在，双侧巴氏征阴性。反射存在，双侧巴氏征阴性。心源性休克诊断心源性休克诊断心源性休克指南推荐治疗心源性休克指南推荐治疗心源性休克心源性休克IABPIABP治疗治疗血流动力学部分参数血流动力学部分参数CO2.12.8-3.6CVP76-12 PAWP166-15 MAP7165-75MPAP2811-16 SVRI16011760-2600 PVRI30045-225 RVSWI94-8检测值检测值参考值参考值 根据漂浮导管监测数据提示患者根据漂浮导管监测数据提示患者左心室功能衰竭，处理上现左心前负左心室功能衰竭，处理上现左心前负荷可适当增加，予以代血浆荷可适当增加，予以代血浆200ml/h200ml/h扩容，再次复查血流动力学参数后予扩容，再次复查血流动力学参数后予以镇静后调整输液速度为以镇静后调整输液速度为50ml/h,50ml/h,测测PAWPPAWP为为20mmhg20mmhg。漂浮导管意义漂浮导管意义 血流动力学监测目的：维持足够的血流动力学监测目的：维持足够的动脉压保证组织灌注和细胞的代谢。动脉压保证组织灌注和细胞的代谢。血管活性药物选择血管活性药物选择优点优点缺点缺点多巴胺多巴胺正性肌力正性肌力心率增快心率增快 心律失常心律失常多巴酚丁胺多巴酚丁胺正性肌力正性肌力心率增快心率增快 去甲肾上腺素去甲肾上腺素正性肌力正性肌力外周血管收缩外周血管收缩肾上腺素肾上腺素正性肌力正性肌力心率增快心率增快 加重全身及加重全身及胃肠道缺氧胃肠道缺氧心脏超声在液体管理及心功能中应用心脏超声在液体管理及心功能中应用下腔静脉宽度下腔静脉宽度左右室冲盈程度左右室冲盈程度肺动脉压肺动脉压EFEF心肌收缩速度心肌收缩速度室壁运动情况室壁运动情况CRRTCRRT在心源性休克介入时机在心源性休克介入时机左心衰、肺水肿左心衰、肺水肿急性肾损伤急性肾损伤电解质紊乱电解质紊乱乳酸代谢异常、乳酸代谢异常、SIRSSIRS状态状态各类导管及气管插管拔除时机各类导管及气管插管拔除时机精神状态好转，无发热精神状态好转，无发热怀疑导管相关性感染，可拔除怀疑导管相关性感染，可拔除血流动力学稳定血流动力学稳定 SwanSwanGanzGanz导管导管33天天自身调节功能恢复，肾功能改善（高通量导自身调节功能恢复，肾功能改善（高通量导管）管）心源性休克相关并发症心源性休克相关并发症1.1.休克肺休克肺2.2.休克肾休克肾3.3.心血管并发症心血管并发症4.4.心律失常心律失常5.5.神经系统神经系统 脑细胞损伤、坏死和脑功能衰竭脑细胞损伤、坏死和脑功能衰竭 6.6.消化道并发症消化道并发症 7.7.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)心源性休克相关并发症的防治心源性休克相关并发症的防治关键在于改善血流动力学，改善心功能关键在于改善血流动力学，改善心功能心源性休克入住心源性休克入住ICU/ICU/心内科优势心内科优势可以及时机械通气，减轻心肌缺血、缺氧可以及时机械通气，减轻心肌缺血、缺氧时间时间经血流动力学监测后维持最佳前负荷，优经血流动力学监测后维持最佳前负荷，优化血管活性药物用量化血管活性药物用量及时监测水盐、电解质、血气等变化。及时监测水盐、电解质、血气等变化。床边脏器支持治疗，如床边脏器支持治疗，如CRRT,IBAPCRRT,IBAP，ECMOECMO等等充分镇静，减少氧耗充分镇静，减少氧耗心源性休克机械通气后血流动力学变化心源性休克机械通气后血流动力学变化1.1.减少心脏回心血容量减少心脏回心血容量,降低心脏前负荷降低心脏前负荷2.2.减轻肺淤血、尤其减轻肺淤血、尤其PEEPPEEP的使用，气道的使用，气道及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血管渗出减少，从而减轻了肺及间质水管渗出减少，从而减轻了肺及间质水肿，改善养合肿，改善养合3.3.可充分镇静，自身呼吸肌休息，减少可充分镇静，自身呼吸肌休息，减少了氧耗。了氧耗。血流动力学监测事实血流动力学监测事实任任何何一一种种监监护护设设备备，无无论论该该设设备备是是简简单单还还是是复复杂杂、有有创创还还是是无无创创，精精确确还还是是不不精精确确，都都不不能能改改善善预预后后，除除非非和和治治疗手段相结合。疗手段相结合。血流动力学监测血流动力学监测+机械通气机械通气+CRRT三者有机结合才能改善预后三者有机结合才能改善预后Crit Care Med 2005 Vol.33,No.5:P1119-1122早发现！早诊断！早治疗！早发现！早诊断！早治疗！谢谢！谢谢！