国家基本公共卫生服务规范(第三版)j居民健康档案表.doc

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居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 性别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 01汉族 99少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ 文化程度 1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 □ 职业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月手术 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1无 2单设 3室内 4室外 □ 健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ □ 脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □/□/□ □ 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 □ 查体眼底* 1正常 2异常 □ 皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗音：1无　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心脏心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □ □ 腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　 □ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他　　 □ 乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其他* 辅助检查血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 辅助检查尿微量白蛋白* ___________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 腹部B超 1正常 2异常 □ 其他 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其他* 现存主要健康问题脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号 / / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4 　　　　　　　　　　　　　　健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他

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