临床评估表的应用.ppt

临床评估表的应用临床评估表的应用压疮评分表疼痛评分表Morse跌倒评估量表压疮压疮压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。易发生压疮的高危人群：昏迷瘫痪者、老年人、身体瘦弱营养不良者、大小便失禁者、肥胖者、水肿病人、胎膜早破、长期卧床保胎孕妇压疮的预防及护理措施1皮肤护理：保持皮肤清洁、无异味；床单 元清洁、平整、干燥、无碎屑。2体位与活动：患者取舒适体位，必要时建立翻身卡（至少q2h），指导肢体主动、被动运动3营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食4使用辅助用品及敷贴:如气垫床、人工皮等5患者及家属健康教育6床头置压疮警示标识，做好床边交接班疼痛疼痛世界卫生组织（WHO、1979）和国际疼痛研究协会（IASP、1986）为疼痛所下的定义是：疼痛是组织损伤和（或）潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，疼痛是一种较复杂的心理现象，同样的损伤不同的人的疼痛体验不同，疼痛是病人自己主观的高度个体化的体验。产科的疼痛主要来自于腹部伤口痛宫缩痛会阴伤口痛疼痛数字评分表附注:首次评估由责任护士在入院1小时内完成评估,术后即可进行评估,患者病情发生变化时随时评估,评估分值3分报告医生,并在护理记录单上记录,且列入交班內容.面部表情评估表面部表情量表：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、轻微疼痛、轻度疼痛、重度疼痛、剧痛备注：中度及中度以上疼痛（评分3分）需立即报告医生。对采取药物治疗的病人，静脉及肌肉注射止痛药物后30分钟内、口服止痛药物或物理治疗的病人要1小时内对病人再进行评估并做好相关记录列且入交班内容。疼痛护理措施1、产妇分娩后,为她们提供良好的休养环境,保持床单元的整洁，舒适的体位，尽量减少探视。2、母婴同室者，协助正确的哺乳和照顾婴儿。3、对于轻度疼痛者可采用意象（比如想象婴儿的可爱）、听音乐、分散其注意力等辅助疗法。4、护士按照评分表正确的评分，及时汇报医生，给予相应的治疗措施，如遵医嘱给予去痛片缓解疼痛。5、指导剖宫产的产妇正确的使用镇痛泵，如在翻身活动或者起床活动疼痛加剧时可适当加量药物以缓解疼痛。6、给予心理护理，认真听产妇的主诉，给予耐心的解释和鼓励跌倒跌倒 跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。Morse跌倒评估量表评估时间:1.新入院或转科患者2h内评估2.患者病情发生变化时随时评估3.患者使用特殊药物有导致跌倒风险时4.低风险者每周一次,中风险每周23次,高风险者每日1次注释：1、跌倒史：3个月内发生跌倒2、第二诊断：其他系统疾病或症状如高血压、抽搐、晕厥、头晕、低血压、低血糖、中重度贫血等。产前诊断有循环系统或内分泌系统等诊断视为第二诊断。3、助步工具：家属协助等同于护士协助4、持续静脉输注装置/接受特殊药物治疗：使用镇痛泵、输液泵、镇痛药、镇静药、利尿药、降压药、降血糖药、抗凝血药。5、步态和精神状态由评分者结合患者状态评分。防跌倒护理措施1、评分25分置防跌倒标识，并在护理记录单上记录并列入交班内容，高危风险患者下床时给予必要的床边协助和指导。2、对重点病人加强巡视和监护如高血压，持续静脉输注装置/接受特殊药物治疗病人等，密切观察病情变化并随时评估，指导患者床上大小便方法。3、加强用药指导，了解药物副作用，观察用药后的反应及患者主诉。4、对新入院孕产妇应加强防跌倒知识的宣教，给与正确评分。5、产妇第一次下床前要给予相应的安全指导，听取病人主诉，如有心慌，眩晕，乏力等不适及时汇报医生，积极处理。提问什么是压疮？压疮好发于哪些人群？如何用数字疼痛评估表进行疼痛评分？孕妇因“血压高”由急诊平车入院，初步诊断：二胎一产、妊娠36周 重度 子痫前期 疤痕子宫，入院后测血压150/100mmHg,孕妇神志清、无不适主诉，遵医嘱予硫酸镁静滴。问Morse评分为多少分？跌倒后应急措施？谢谢！谢谢！