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中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2保元汤联合达格列净治疗2型糖尿病合并急性亚急性心衰临床观察谢益朱春磊陈曦徐珑嫣（江苏省海安市中医院，江苏 海安 226602）中图分类号：R587.1文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）02-0278-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.023【摘要】目的 观察保元汤联合达格列净对2型糖尿病合并急性亚急性心衰患者的临床疗效。方法 将80例2型糖尿病合并急性心衰患者随机分为观察组与对照组各40例。对照组予常规治疗，观察组在对照组基础上口服达格列净联合保元汤，对比两组临床疗效。比较两种临床疗效；观察两组治疗前后中医证候积分、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）及糖化血红蛋白（HbA1c）的变化；观察两组患者治疗前、治疗后第3天、第7天心功能分级；观察两组治疗前后6 min步行试验（6WMT）及NT-proBNP的变化。结果 两组患者中医证候积分较治疗前显著降低（P0.05），两组比较，观察组显著低于对照组（P0.05）；两组FBG、2hPBG及HbA1c均较治疗前显著下降（P0.05），观察组治疗后FBG、2hPBG及HbA1c显著低于对照组（P0.05）；两组6WMT均较治疗前显著上升（P0.05），而NT-proBNP均较治疗前显著下降（P0.05），两组比较，观察组6WMT显著高于对照组（P0.05），NT-proBNP显著低于对照组（P0.05）。观察组心功能分级为级及级总人数显著多于治疗前（P 0.05），也显著多于对照组（P 0.05）。观察组总有效率为 90.00%，显著高于对照组的 72.50%（P 0.05）。结论 保元汤联合达格列净能显著改善2型糖尿病合并急性亚急性心衰患者临床症状，有效控制血糖，改善患者心脏功能及活动耐量，提高临床疗效。【关键词】2型糖尿病心力衰竭保元汤达格列净中西医结合Clinical Efficacy Observation on Baoyuan Decoction Combined with Dapagliflozin on Patients with Type2 Diabetes Mellitus Complicated with Chronic Heart FailureXie Yi，Zhu Chunlei，Chen Xi，Xu Longyan.Haian Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Haian 226602，China.【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of Baoyuan Decoction combined with dapagliflozin on patients with type 2 diabetes complicated with chronic heart failure.Methods：A total of 80 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with heart failure were randomly divided into the observation group and control group，40 patients in each group.The control group was given routine treatment，and the observation group took dapagliflozin and Baoyuan Decoction orally on the basis of the control group.The efficacies of the two groups were compared.The change of TCM syndrome scores before and after treatment was observed.The changes of fasting bloodglucose（FBG），2 h postprandial blood glucose（2h PBG）and glycated hemoglobin（HbA1c）before and after treatment were observed.The two groups were observed and compared with the grades of cardiac function before treatment，3rd day after treatment，and day 7 after treatment.The changes of 6 min walk test and NT-proBNP beforeand after treatment were observed.Results：Compared with before treatment，the scores of TCM syndrome weresignificantly lower after treatment（P0.05）；compared between groups，the observation group was significantly lower than that of the control group（P 0.05）.The level of FBG，2hPBG and HbA1c were significantly lower thanthose before treatment（P 0.05）；FBG，2hPBG and HbA1c in the observation group were significantly lower thanthose in the control group（P 0.05）.Compared with the pre-treatment period，6WMT increased significantly inthe two groups（P 0.05），while the NT-proBNP decreased significantly（P 0.05）；compared between groups，the6WMT in the observation group was significantly higher than that of the control group（P0.05），and the NT-proBNP was significantly lower than that of the control group（P0.05）.The total number of cardiac function grades ofgrade and in the observation group was significantly higher than that before treatment（P0.05）and significantly higher than that of the control group（P 0.05）.The total effective rate of the observation group was90.00%，which was significantly higher than 72.50%of the control group（P0.05）。本研究已获医院伦理委员会批准，患者了解治疗方案并签署同意书。1.3治疗方法所有患者给予合理休息及低糖低钠饮食，使用盐酸二甲双胍（格华止，中美上海施贵宝，国药准字H20023370，0.5 g，每日3次）控制血糖，并使用ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物等常规抗心力衰竭治疗。观察组在常规治疗基础上联用保元汤和达格列净。保元汤组方：人参15 g，黄芪20 g，甘草6 g，肉桂5 g，独活10 g，威灵仙10 g，五加皮10 g，防己15 g，牛膝10 g。随症加减：瘀血症状严重者加三七；心悸、自汗症状重者加龙骨、牡蛎；咳喘、咯痰症状重者加葶苈子、法半夏；尿少下肢水肿无明显改善者加茯苓、泽泻、车前子。上方由本院中药制剂室煎制，加水煎至200 mL，分2袋各100 mL包装，每次1袋，每日2次，早晚分服。达格列净（安达唐，阿斯利康生产，10 mg，国药准字J20170640）10 mg，每日1次。两组均连续治疗2周。1.4观察指标观察两组治疗前后采集两组患者空腹及早餐后 2 h 静脉血，观察空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）及HbA1c的变化。观察比较两组患者治疗前，治疗后第3天、第7天心功能分级（参照美国纽约心脏病学会心功能分级标准执行）。观察两组治疗前后6 min步行试验测定（6WMT）及NT-proBNP的变化。中医证候评分参照文献 6，包括气短、喘息、乏力、心悸、水肿、潴留等主症，倦怠懒言、自汗、语声低微、面色/口唇紫暗等次症，结合舌苔脉象，症状由轻到重分别记0分、2分、4分、6分。1.5疗效标准8显效：心衰明显控制或心功能提高2级以上。有效：心衰有所缓解，心功能提高1级。无效：心衰未缓解，心功能提高不足1级，甚至恶化。1.6统计学处理应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（xs）表示，用t检验，计数资料以n、%表示，用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后中医证候积分比较见表1。经治tients with acute subacute heart failure，effectively control blood glucose，improve the patient s heart function andactivity tolerance，and improve the clinical efficacy.【Key words】Type 2 diabetes mellitus；Chronic heart failure；Baoyuan Decoction；Dapagliflozin；Integration ofTCM and western medicine-279中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2疗，两组患者中医证候积分较治疗前降低（P 0.05）；两组比较，观察组低于对照组（P0.05）。2.2两组治疗前后 FBG、2hPBG 及 HbA1c 水平比较见表2。治疗后，两组FBG、2hPBG及HbA1c水平均较治疗前下降（P 0.05）；观察组治疗后FBG、2hPBG及HbA1c水平低于对照组（P0.05）。2.3两组治疗前后6WMT与NT-proBNP水平比较见表3。治疗后，两组6WMT较治疗前上升（P0.05），而NT-proBNP较治疗前下降（P 0.05）；两组比较，观察组6WMT高于对照组（P0.05），NT-proBNP低于对照组（P0.05）。2.4两组治疗前后心功能分级比较见表4。治疗后，观察组心功能分级为级及级总人数多于治疗前（P0.05），且多于对照组（P0.05）。2.5两组临床疗效比较见表5。观察组总有效率高于对照组（P0.05）。3讨论T2DM可显著增加心血管死亡、心肌梗死、脑卒中及心力衰竭发病风险，T2DM合并心力衰竭患病率呈现逐年上升趋势，心力衰竭在糖尿病心血管并发症中位居第二，且预后更差，已发展成为T2DM第一大死因，发展为日益严重的公共健康问题。糖尿病合并急性心衰的发病机制复杂，是多个因素综合作用的结果。研究发现，胰岛素抵抗可能是糖尿病与心衰的共同致病因素，T2DM患者多伴有胰岛素抵抗，当合并心衰时，IR可降低心肌葡萄糖代谢继而导致心功能受损7。当糖尿病与心力衰竭共存时，机体因糖代谢降低导致心肌供能不足引起心功能下降，加速心衰进展，与此同时，还会降低脂肪酸利用率，导致体内脂肪酸水平上升，而体内脂肪酸水平过高则需要更高耗氧量以实现脂肪酸代谢，从而增加了心脏负担，在此过程中还会引起细胞内有毒中间产物积累，影响心脏功能。糖尿病血糖水平过高还会增加机体氧化应激反应，损伤心肌细胞及内皮功能，影响心脏功能，胰岛素抵抗还可与RAAS系统相互作用，导致内皮功能障碍和胰岛素抵抗，并影响胰岛素产生、分泌及代谢途径，可降低胰岛素敏感性，导致葡萄糖代谢紊乱8。传统降糖药物已无法兼顾糖尿病与心血管疾病，对于糖尿病合并心衰的患者，不仅要求降糖，同时还应考虑更加合理和个性化的方案，实现合理控制血糖与降低心血管风险的双重目的。SGLT-2抑制剂能抑制肾近曲小管上SGLT-2活性，降低葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，继而发挥降糖作用，SGLT-2抑制剂同时能降低动脉僵硬度，抑制钠氢交换，抑制交感神经兴奋，减轻心肌坏死及纤维化，激活NO-cGMP-PKG通路，改表1两组治疗前后中医证候积分比较（分，xs）组 别观察组（n=40）对照组（n=40）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后气短5.011.303.020.58*4.961.213.520.92*喘息4.891.262.810.41*4.831.273.400.85*乏力4.811.152.910.39*4.781.193.460.76*心悸4.921.253.020.41*4.911.263.710.74*倦怠懒言4.821.273.110.56*4.791.313.811.16*自汗4.951.293.080.47*4.901.243.731.08*水肿4.811.213.050.51*4.861.323.501.02*潴留4.941.183.110.44*4.821.273.410.96*舌质紫暗4.911.253.040.35*4.871.353.820.67*脉沉、细或虚无力4.631.212.890.36*4.661.223.720.65*注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组同时期比较，P0.05。下同。组 别观察组（n=40）对照组（n=40时 间治疗前治疗后治疗前治疗后FBG（mmol/L）10.283.196.741.42*10.363.268.652.35*2hPBG（mmol/L）14.634.2210.222.38*14.584.1912.373.82*HbA1c（%）9.631.346.950.96*9.461.088.821.12*表2两组治疗前后FBG、2hPBG及HbA1c水平比较（xs）表3两组治疗前后6WMT与NT-proBNP水平比较（xs）组 别观察组（n=40）对照组（n=40）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后6WMT（m）202.6724.38324.7534.87*200.3423.59256.6829.76*NT-proBNP（ng/L）11 874.36377.182 037.48139.68*11 235.48369.575 725.26288.95*注：与对照组比较，P0.05。表5两组临床疗效比较（n）组 别观察组对照组n4040显效109有效2620无效411总有效（%）36（90.00）29（72.50）组 别观察组（n=40）对照组（n=40）时 间治疗前治疗第3天治疗第7天治疗第14天治疗前治疗第3天治疗第7天治疗第14天级81011*11*78910级161819*20*15161719级987610986级74338765表4两组治疗前后心功能分级比较（n）-280中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2善心肌能量代谢，降低心脏负荷，从而实现心血管获益9。达格列净是一种可逆的高选择性SGLT-2抑制剂，对于T2DM合并心血管高风险患者，达格列净在降低MACE及心衰风险方面均具有显著作用，在基础糖尿病及心衰基础药物治疗基础上联合使用达格列净，既能增强降糖效果，还具有显著的心血管保护作用9。杨光全等10研究发现，达格列净能显著改善T2DM合并心力衰竭患者左室舒张功能，但仍存在部分不足之处。有研究认为中医中药在治疗糖尿病及心衰方面具有丰富的经验，阳虚是糖尿病发病的始动因素，并贯穿于疾病发生及发展的全过程11。本病虽以阴虚为本，燥热为标，但因阴阳互根互用，消渴日久不愈，阴损及阳，可致阴阳俱虚，又以肾阳虚及脾阳虚较为多见。经过长时间的临床观察，发现在糖尿病的后期，常出现全身多个系统及脏器功能减退衰弱的表现，而脏腑阳气衰退正是脏器功能减退衰弱的重要标志之一，对于长期患病的糖尿病患者而言，后期多见气虚，阳虚之证。心衰归属于中医学“水肿”“心悸”等范畴，心阳亏虚是本病的发病基础，心主血脉，心气心阳充沛，方可推动血液正常运行，心气亏虚，心阳不振，则推动无力，以致瘀血阻于脉内，脉络不通，心阳不振，累及脾肾二脏，则气不化津，导致水液代谢失调，水气留蓄，凌射心肺，则见心悸，喘息，阳气虚不能化水，津液失于输布，泛溢于肌肤，则成水肿12。由此可见，T2DM和心力衰竭存在相同的中医病机，这为益气活血温阳法治疗T2DM合并心力衰竭提供了理论基础。本次研究基于单纯西药治疗的不足之处，观察组选择中西医结合的方式，采用保元汤对T2DM合并急性心衰患者进行治疗，突显中药的优势和特点。保元汤由黄芪、人参、肉桂、独活、威灵仙、五加皮、防己、牛膝、甘草组成，具有补气温阳之功。方中黄芪补气益脾，人参大补元气，辅以肉桂温肾助阳，独活、威灵仙、防己利尿镇痛，五加皮、牛膝补肝肾，强筋骨，佐以炙甘草益气和中，调和诸药。本方药物活性成分复杂，对急性心衰可通过多功能、多靶点、多途径发挥治疗作用。基础研究证实，本方可调控心衰患者炎症表达，改善心力衰竭心肌肥厚13，在防治与炎症相关的心力衰竭方面具有较高潜在价值。研究还发现，保元汤能够增加ATP输出，改善心肌能量代谢继而改善心脏收缩功能，抑制细胞凋亡14。还有研究发现，本方能有效抑制心力衰竭大鼠模型血管紧张素生成，下调其心肌组织ACE1、AT1、P38 MAPK等表达，抑制心肌纤维化，进而延缓心力衰竭进展15。方中黄芪活性物质被证实能够激发胰岛功能，改善胰岛素抵抗，增加血糖利用16。人参及其活性成分能通过影响糖脂代谢通路，增加能量消耗，调节PPAR活性与表达，减轻胰岛素抵抗，抗胰岛细胞凋亡调节糖脂代谢17。以上研究均证实中药保元汤对治疗本病具有一定的理论基础。本研究发现：观察组中医证候积分、血糖指标，心功能及总有效率均显著优于对照组，表明保元汤联合达格列净能显著改善T2DM合并急性亚急性心衰患者临床症状，有效控制血糖，改善心脏功能及活动耐量，提高临床疗效。但本研究也存在不足之处，如观察时间较短，未对纳入研究的患者远期预后进行随访，同时也未对联合方案治疗T2DM合并急性心衰患者的作用机制进行深入研究，在今后的研究中，希望能扩大研究时间，并对其可能的作用机制进行进一步的探讨，为中医药治疗T2DM合并急性心衰患者寻找新的治疗靶点及作用机制。参考文献1 毛玉琳，何胜虎.2型糖尿病和心力衰竭 J.心血管病学进展，2020，41（5）：491-494.2 卜军，陈章炜，崔晓通，等.中国成人代谢异常与心血管疾病防治 J.上海医学，2020，43（3）：129-164.3 刘姗姗，赵璨，罗力亚.达格列净治疗老年2型糖尿病并心力衰竭患者的临床疗效及其对心功能的影响 J.实用心脑肺血管病杂志，2022，30（3）：107-111.4 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 J.中华心力衰竭和心肌病杂志，2018，2（4）：196-225.5 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）J.国际内分泌代谢杂志，2021，41（5）：482-548.6 张立，杨敏，雷瑗琳.益心附葶饮治疗心肾阳虚型心衰的疗效及对患者中医症候积分及生化指标水平的影响 J.四川中医，2020，38（1）：72-75.7 崔洁，钱菊英.糖尿病相关心力衰竭的发病机制，治疗及钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂的应用 J.中华心力衰竭和心肌病杂志，2021，5（2）：138-144.8 马芳义，王平乐，乔尚，等.老年心力衰竭患者胰岛素抵抗的调查研究 J.重庆医学，2017，46（11）：1544-1546.9 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所载之方剂，主要功效为温经助阳、健脾化湿，其方证为畏风、肌肉疼痛、阴雨天加重、脉虚浮涩，是临床治疗痹证的有效汤剂之一6。本研究在西医常规干预措施基础上，使用桂枝附子汤加味治疗LDH急性期所致腰腿痛，取得良好效果。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择诊断标准：LDH西医诊断依据 临床诊疗指南 骨科分册7；寒湿痹阻证诊断依据 中医病证诊断疗效标准8。纳入标准：符合西医诊断标准和中医辨证标准；年龄5070岁；病程15 d；临床资料齐全；签署知情同意书。排除标准：有手术指征或者既往腰椎手术者；伴心、肝、肺等脏器严重功能障碍者；加入本组研究前1周内接受镇痛药物、针灸等相关干预措施者；存在腰椎结核、腰椎畸形等者；不能耐受本组治疗方案者。1.2临床资料选取2020年1月至2021年12月我院接诊的LDH患者98例，采用随机数字表法分为两组各49例。治疗组男性27例，女性22例；年龄5069岁，平均（55.416.57）岁；急性病程15 d，平均（2.310.33）d；病位L4/5为38例，L5/S1为11例；疼视觉模拟量表（VAS）9评分（6.680.76）分。对照组男性26例，女性23例；年龄5270岁，平均（56.036.59）岁；急性病程15 d，平均（2.390.34）d；病位L45为41例，L5S1为8例；VAS评分（6.730.77）分。两组临床资料比较，差异无统计学桂枝附子汤加味对腰椎间盘突出症急性期（寒湿痹阻证）所致腰腿痛的疗效观察曹纪保1谭玉婷1刘王皓1尹海龙2（1.湖南省郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000；2.联勤保障部队904医院常州医疗区，江苏 常州 213000）中图分类号：R681.5+3文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）02-0282-03doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.024【摘要】目的 观察桂枝附子汤加味对腰椎间盘突出症（LDH）急性期（寒湿痹阻证）所致腰腿痛的疗效。方法选取LDH患者98例，采用随机数字表法分为两组。对照组予以常规干预措施；治疗组在对照组的基础上予桂枝附子汤加味治疗。两组连续治疗10 d。比较两组腰腿疼痛视觉模拟量表（VAS）和日本骨科协会（JOA）评分、中医证候症状评分、临床疗效以及血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平。结果 治疗后，两组VAS评分均明显降低、JOA评分显著升高，且治疗组以上指标改善均显著优于对照组（均P0.01）。治疗后，两组患者的寒湿痹阻证症状评分显著降低，且治疗组显著低于对照组（P0.01）。观察组总有效率为93.88%，显著高于对照组的77.55%（P0.05）。治疗后，两组ESR和CRP水平明显下降，且治疗组明显低于对照组（P0.01）。结论 在西医常规干预措施的基础上，桂枝附子汤加味治疗LDH急性期（寒湿痹阻证）所致腰腿痛的疗效良好，可有效减轻腰腿疼痛，改善腰椎功能和中医证候，抑制CRP、ESR水平。【关键词】腰椎间盘突出症腰腿痛寒湿痹阻证桂枝附子汤加味通信作者（电子邮箱：）-282