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贫血概述贫血概述授课内容及要求：授课内容及要求：一、贫血的定义一、贫血的定义 (掌握掌握)二、贫血的分类二、贫血的分类 (掌握掌握)三、贫血的临床表现三、贫血的临床表现 (熟悉熟悉)四、贫血的诊断四、贫血的诊断 (熟悉熟悉)五、贫血的治疗五、贫血的治疗 (了解了解)病例病例患者男，患者男，6868岁，面色苍白，头晕，消瘦岁，面色苍白，头晕，消瘦6 6个月。个月。体检：贫血貌，睑结膜苍白，心肺腹无异常，体检：贫血貌，睑结膜苍白，心肺腹无异常，浅表淋巴结不大。浅表淋巴结不大。血常规：血常规：RBC 2.51012/L Hb 61g/L MCV 78fl MCH 24pg MCHC 30%WBC 4109/L Plt 120109/L Ret 0.012 尿常规：正常尿常规：正常 大便常规：潜血大便常规：潜血（+）思考的问题：思考的问题：1 1、患者的诊断？、患者的诊断？2 2、要做哪些检查？、要做哪些检查？3 3、如何治疗？、如何治疗？一、贫血的定义一、贫血的定义贫血（贫血（anemiaanemia）是指单位体积血液中是指单位体积血液中Hb定定量、量、RBC、RBC比容，低于可比人群正常值比容，低于可比人群正常值下限。临床常以下限。临床常以Hb浓度为观察指标。浓度为观察指标。成年男性成年男性 Hb 120g/L 120g/L成年女性成年女性 Hb 110g/L 110g/L（非妊娠）（非妊娠）孕妇孕妇 Hb 100g/L 100100323231313535 巨幼贫巨幼贫 恶性贫血恶性贫血 MDS 正常细胞正常细胞性贫血性贫血 80801001002626323231313535 AA PRCA 骨髓病性骨髓病性 贫血贫血 溶贫溶贫 急性失血急性失血单纯小细单纯小细胞性贫血胞性贫血8080262631313535 慢性炎症慢性炎症 肝病肝病 尿毒症尿毒症 肿瘤肿瘤 风湿病风湿病小细胞低小细胞低色素贫血色素贫血 808026263131 缺铁性贫血缺铁性贫血 铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血三、临床表现三、临床表现、神经系统、神经系统 头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠 、多梦、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中。耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中。、皮肤粘膜、皮肤粘膜 苍白苍白 黄染黄染 粗糙缺少光泽粗糙缺少光泽 、呼吸系统、呼吸系统 轻度贫血：无自觉症状轻度贫血：无自觉症状/活动后气促活动后气促 重度贫血：气短重度贫血：气短端坐呼吸端坐呼吸 三、临床表现三、临床表现 、循环系统、循环系统 心悸、活动后加重、心率增快，心悸、活动后加重、心率增快，贫血性心脏病：心律失常、心脏扩大、贫血性心脏病：心律失常、心脏扩大、收缩期杂音、心功能不全、下肢水肿。收缩期杂音、心功能不全、下肢水肿。、消化系统、消化系统 食欲不振、厌食、腹胀、便秘、食欲不振、厌食、腹胀、便秘、吞咽异物感、异嗜症、舌质改变。吞咽异物感、异嗜症、舌质改变。三、临床表现三、临床表现、泌尿生殖系统、泌尿生殖系统 多尿和低比重尿，严重者轻度蛋白尿。多尿和低比重尿，严重者轻度蛋白尿。女性患者月经紊乱，月经增多、减少或闭女性患者月经紊乱，月经增多、减少或闭 经。严重者出现性功能减退。经。严重者出现性功能减退。7 7、其他、其他 溶贫常伴有黄疸。血管内溶血出现血红蛋溶贫常伴有黄疸。血管内溶血出现血红蛋 白尿，可伴有腰痛和发热。白尿，可伴有腰痛和发热。四、贫血的诊断四、贫血的诊断 询问：询问：现病史、既往史、家族史、现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史、营养史、月经生育史、危险因素暴露史危险因素暴露史体检：体检：贫血对各系统的影响贫血对各系统的影响 贫血的伴随表现：贫血的伴随表现：出血、感染、肝脾淋巴结肿大、黄疸。出血、感染、肝脾淋巴结肿大、黄疸。实验室检查：实验室检查：BL BM 特殊的实验室检查特殊的实验室检查实验室检查实验室检查 BL：Hb、WBC、Plt AA、PNH、AL WBC+幼稚细胞幼稚细胞 leukemia Ret：溶贫：溶贫可达可达6060 70%70%再障再障 缺铁治疗缺铁治疗先有先有Ret，HbBM：确立诊断：确立诊断：AL、AA、MM、恶组。、恶组。支持诊断：支持诊断：ITP、增生性贫血。、增生性贫血。发病机制的检查：铁、酶、珠蛋白、自身抗体。发病机制的检查：铁、酶、珠蛋白、自身抗体。五、贫血的治疗五、贫血的治疗对症治疗：成份输血、止血、抗感染对症治疗：成份输血、止血、抗感染对因治疗：缺铁性贫血补铁及治原发病；对因治疗：缺铁性贫血补铁及治原发病；巨幼细胞贫血补叶酸、巨幼细胞贫血补叶酸、VitBVitB1212；溶贫用糖皮质激素及脾切除；溶贫用糖皮质激素及脾切除；再障、白血病造血干细胞移植再障、白血病造血干细胞移植。缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血Iron deficiency anemia中上大学第二附属医院血液科中上大学第二附属医院血液科尹松梅尹松梅 授课内容及要求：授课内容及要求：一、缺铁性贫血的定义（一、缺铁性贫血的定义（掌握掌握）二、铁代谢（了解）二、铁代谢（了解）三、病因和发病机制（熟悉）三、病因和发病机制（熟悉）四、临床表现实验室检查（四、临床表现实验室检查（掌握掌握）五、诊断与鉴别诊断（五、诊断与鉴别诊断（掌握掌握）六、治疗（六、治疗（掌握掌握）七、预防（了解）七、预防（了解）一、定一、定 义义缺铁性贫血是指体内铁储备耗竭，血缺铁性贫血是指体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少而形成的一种小细胞低红蛋白合成减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。色素性贫血。流行病学流行病学二、铁代谢二、铁代谢1 1、铁的来源：、铁的来源：每天造血需铁量：每天造血需铁量：202025mg25mg 内源内源衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏 21mg 21mg 外源外源从食物中摄取从食物中摄取 成年男性、已绝经妇女：成年男性、已绝经妇女：1mg1mg 未绝经妇女：未绝经妇女：2mg2mg 孕妇、哺乳期妇女孕妇、哺乳期妇女2 24mg4mg动物食品：吸收率动物食品：吸收率20%20%植物食品：吸收率植物食品：吸收率1 17%7%高铁食品：瘦肉、动物肝、豆类、海带、高铁食品：瘦肉、动物肝、豆类、海带、木耳、香菇木耳、香菇低铁食品：奶类低铁食品：奶类抑制铁吸收的食物：茶、菠菜、咖啡、抑制铁吸收的食物：茶、菠菜、咖啡、植物纤维素植物纤维素二、铁代谢二、铁代谢肠粘膜肠粘膜Fe2二价金属二价金属离子转运离子转运蛋白蛋白-1 2 2、铁的吸收、铁的吸收：(十二指肠和空肠上段十二指肠和空肠上段)食物食物Fe3脱铁脱铁铁蛋白铁蛋白铁蛋白铁蛋白血清铁血清铁膜铁转运膜铁转运蛋白蛋白1 膜铁转运蛋白膜铁转运蛋白1+Fe3+血液循环血液循环制造制造血红蛋白血红蛋白骨髓骨髓储存铁储存铁(铁蛋白、铁蛋白、含铁血黄素含铁血黄素)骨髓、肝、脾骨髓、肝、脾Fe2肠细胞肠细胞色素色素b bFe3膜铁转运膜铁转运辅助蛋白辅助蛋白血液血液循环循环骨髓骨髓3 3、铁的转运：、铁的转运：Fe3TfRFEP珠蛋白珠蛋白铁蛋白铁蛋白Hb线粒体线粒体膜铁转膜铁转运运蛋白蛋白14 4、铁的分布和储存：、铁的分布和储存：5 5、铁的再利用和排泄：、铁的再利用和排泄：n铁的再利用铁的再利用 衰老红细胞破坏释放的铁衰老红细胞破坏释放的铁n铁的排泄铁的排泄每天排量：男性每天排量：男性0.5-1.0mg0.5-1.0mg 女性女性1.0-1.5mg1.0-1.5mg体细胞的脱落丢失：肠道细胞、皮肤细胞、体细胞的脱落丢失：肠道细胞、皮肤细胞、尿道细胞尿道细胞排泄量与吸收量保持平衡排泄量与吸收量保持平衡三、病因和发病机制三、病因和发病机制（一）摄入不足，需要增加一）摄入不足，需要增加 摄入不足：食物中铁摄入不足：食物中铁饮食结构不合理、偏食、素食饮食结构不合理、偏食、素食 小儿生长期小儿生长期 红细胞和肌肉容量红细胞和肌肉容量 铁储备铁储备 妊娠妊娠 胎儿每公斤体重需母体供胎儿每公斤体重需母体供 需要增加：需要增加：给给80mg80mg铁，多次，多胎妊娠铁，多次，多胎妊娠 哺乳哺乳 每日从乳汁中失铁每日从乳汁中失铁0.5-1mg0.5-1mg 月经期月经期 每次每次202040ml40ml，失铁，失铁202030mg30mg 三、病因和发病机制三、病因和发病机制（二）吸收不良（二）吸收不良 胃大部切除胃大部切除 慢性腹泻慢性腹泻 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（三）铁丢失过多（三）铁丢失过多 慢性失血：钩虫病、消化性溃疡、肠道癌肿、息慢性失血：钩虫病、消化性溃疡、肠道癌肿、息 肉、痔疮、月经过多、鼻出血肉、痔疮、月经过多、鼻出血 妊娠：一次正常妊娠失铁妊娠：一次正常妊娠失铁700mg700mg 红细胞破坏：慢性溶血、人造心脏瓣膜、疟疾红细胞破坏：慢性溶血、人造心脏瓣膜、疟疾四、临床表现和实验室检查四、临床表现和实验室检查1.1.贫血本身症状贫血本身症状2.2.组织缺铁表现组织缺铁表现3.3.原发疾病表现原发疾病表现贫血本身症状贫血本身症状n面色苍白面色苍白 n倦怠乏力倦怠乏力n眼花、耳鸣眼花、耳鸣n心悸和心动过速心悸和心动过速n活动后气促活动后气促n贫血性心脏病贫血性心脏病 组织中缺铁表现：组织中缺铁表现：n口炎、舌炎、舌乳头萎缩口炎、舌炎、舌乳头萎缩n萎缩性胃炎、胃酸缺乏萎缩性胃炎、胃酸缺乏nPlummer-Vinson 综合征（吞咽困难）综合征（吞咽困难）n毛发干枯脱落、反甲毛发干枯脱落、反甲n异食癖异食癖n神经功能和心理行为的障碍神经功能和心理行为的障碍引起引起IDAIDA原发病表现原发病表现l消化道：痔疮，胃、十二指肠溃疡消化道：痔疮，胃、十二指肠溃疡 ，急性出血性胃炎，食道静脉曲张，食管急性出血性胃炎，食道静脉曲张，食管裂孔疝，消化道憩室，息肉，肿瘤，结裂孔疝，消化道憩室，息肉，肿瘤，结核，钩虫病核，钩虫病 l月经量过多：宫内节育环、子宫肌瘤、月经量过多：宫内节育环、子宫肌瘤、月经失调等月经失调等l咯血、血红蛋白尿、鼻出血咯血、血红蛋白尿、鼻出血实验室检查实验室检查细胞形态学检查细胞形态学检查 1 1、血象血象 血红蛋白血红蛋白 MCV MCV、MCHC MCHC、MCHMCH 网织球正常、减低或轻度升高网织球正常、减低或轻度升高 红细胞体积红细胞体积，中央淡染区扩大，中央淡染区扩大 2 2、骨髓象骨髓象 骨髓轻度或中度幼红细胞增生（中、晚幼红）骨髓轻度或中度幼红细胞增生（中、晚幼红）幼红细胞胞体小、胞浆少幼红细胞胞体小、胞浆少 晚幼红细胞胞浆蓝（胞质发育迟于胞核）晚幼红细胞胞浆蓝（胞质发育迟于胞核）铁染色：铁染色：反映储存铁，是诊断缺铁的可靠指标反映储存铁，是诊断缺铁的可靠指标 细胞外铁：（细胞外铁：（-）（正常为（正常为+）细胞内铁：铁粒幼细胞细胞内铁：铁粒幼细胞15%15%（正常（正常40-60%40-60%）细胞形态学检查细胞形态学检查生化检查生化检查血清铁（血清铁（SISI）8.95mol/L8.95mol/L 正常值：男性正常值：男性111130mol/L30mol/L 女性女性9 927mol/L27mol/L总铁结合力（总铁结合力（TIBCTIBC）64.44mol/L64.44mol/L 正常值：男性正常值：男性404070mol/L70mol/L 女性女性545477mol/L77mol/L运铁蛋白饱和度（运铁蛋白饱和度（TSOTSO）15%15%正常值：正常值：33 3335%35%血清铁血清铁运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度=100%=33=100%=3335%35%总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力运铁蛋白结合铁的数量（运铁蛋白结合铁的数量（5656mol/Lmol/L）生化检查生化检查血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)(SF)测定：测定：SFSF和储存铁相关性好早期诊断缺铁和储存铁相关性好早期诊断缺铁 IDA IDA时时SF SF 12g/L 12g/L 感染、炎症、结缔组织病、肿瘤等感染、炎症、结缔组织病、肿瘤等SF SF 可升高可升高红细胞原卟啉（红细胞原卟啉（FEPFEP）0.9mol/L0.9mol/LFEP/HbFEP/Hb比值比值4.54.5生化检查生化检查五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断是否存在贫血是否存在贫血确定贫血的原因是否缺铁性确定贫血的原因是否缺铁性找出缺铁的原因和原发病找出缺铁的原因和原发病根据缺铁程度分为三个阶段根据缺铁程度分为三个阶段 隐性缺铁前期隐性缺铁前期 隐性缺铁期隐性缺铁期 IDAIDA鉴别诊断鉴别诊断铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 铁粒幼红细胞增多铁粒幼红细胞增多 环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞15%15%血清铁血清铁 铁蛋白铁蛋白珠蛋白异常所致贫血珠蛋白异常所致贫血 有家族史，幼年发病有家族史，幼年发病 溶血表现，脾肿大溶血表现，脾肿大 血清铁血清铁，总铁结合力，总铁结合力，铁蛋白，铁蛋白，骨髓铁骨髓铁。血细胞形态：靶形红细胞血细胞形态：靶形红细胞 血红蛋白电泳：异常血红蛋白血红蛋白电泳：异常血红蛋白 HbA HbA2 2HbF HbHHbF HbH鉴别诊断鉴别诊断慢性病性贫血慢性病性贫血原发病的表现原发病的表现血清铁血清铁总铁结合力不增加总铁结合力不增加 血清铁蛋白和运铁蛋白受体血清铁蛋白和运铁蛋白受体 骨髓铁粒幼细胞骨髓铁粒幼细胞 鉴别诊断鉴别诊断六、治六、治 疗疗病因治疗病因治疗消除潜在缺铁因素消除潜在缺铁因素铁剂治疗铁剂治疗 1.1.口服铁剂：元素铁口服铁剂：元素铁150150200mg/d200mg/d 六、治六、治 疗疗 常用口服铁剂常用口服铁剂 名称名称规格规格含量（含量（%）硫酸亚铁硫酸亚铁0.3/0.3/片片2020富马酸亚铁富马酸亚铁0.2/0.2/片片3333葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁0.3/0.3/片片1212右旋糖酐铁右旋糖酐铁25mg/25mg/片片3535多糖铁复合物（力蜚能）多糖铁复合物（力蜚能）150mg/150mg/胶囊胶囊4646琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁(速力菲）速力菲）0.1/0.1/片片3535辅助药物辅助药物 VitVit C 0.1 C 0.1，3 3次次/d/d避免进食抑铁吸收的食物避免进食抑铁吸收的食物补足储备铁：补足储备铁：3 36 6月月疗效观察：网织球，血红蛋白疗效观察：网织球，血红蛋白无效原因：无效原因：服药量不足服药量不足 吸收不良吸收不良 损失补充损失补充 药物含铁量不足药物含铁量不足 诊断错误诊断错误六、治六、治 疗疗口服铁剂有效：口服铁剂有效：开始治疗开始治疗5 51010天，天，RetRet出现高峰，出现高峰，2 2周周后后HbHb浓度上升。血红蛋白正常后，浓度上升。血红蛋白正常后，继续服铁剂继续服铁剂3 36 6个月，以补足储备铁。个月，以补足储备铁。六、治六、治 疗疗2.注射铁剂注射铁剂适应症：适应症：不能耐受口服铁剂不能耐受口服铁剂 原有消化道疾病，口服铁剂加重病情原有消化道疾病，口服铁剂加重病情 消化道吸收障碍消化道吸收障碍 因治疗不能维持铁平衡因治疗不能维持铁平衡计算公式计算公式 总量总量(mg)=(mg)=正常正常Hb-Hb-患者患者Hb(g/L)Hb(g/L)体重体重(Kg)0.24(Kg)0.24500mg500mg第第1 1天天 50mg 50mg深部肌肉注射，以后深部肌肉注射，以后100mg qd 100mg qd 或或qod qod 副反应：局部肿痛、过敏反应（头痛、面红）。副反应：局部肿痛、过敏反应（头痛、面红）。六、治六、治 疗疗七、预七、预 防防n加强妇幼保健加强妇幼保健n纠正儿童偏食纠正儿童偏食n治疗月经病治疗月经病n治疗慢性出血病治疗慢性出血病n防治寄生虫，尤其钩虫感染防治寄生虫，尤其钩虫感染n高危人群：铁强化食品高危人群：铁强化食品 病例病例患者男，患者男，6868岁，面色苍白，头晕，消瘦岁，面色苍白，头晕，消瘦6 6个月。个月。体检：贫血貌，结膜苍白，心肺腹无异常，体检：贫血貌，结膜苍白，心肺腹无异常，浅表淋巴结不大。浅表淋巴结不大。血常规：血常规：RBC 2.51012/L Hb 61g/L MCV 78fl MCH 24pg MCHC 30%WBC 4109/L Plt 120109/L Ret 0.012 尿常规：正常尿常规：正常 大便常规：潜血大便常规：潜血（+）思考的问题：思考的问题：1 1、患者的诊断？、患者的诊断？2 2、要做哪些检查？、要做哪些检查？3 3、如何治疗？、如何治疗？