老年骨科手术麻醉评估.ppt

教教学学科科研研楼楼老年骨科患者病情评估 和脊柱手术的 麻醉管理5/22/20241层流手术室层流手术室5/22/20242麻醉信息化管理系统麻醉信息化管理系统5/22/20243北京大学人民医院麻醉科春节团拜会北京大学人民医院麻醉科春节团拜会5/22/20244西方发达国家规定，西方发达国家规定，6565岁岁为退休年龄；为退休年龄；19821982年联合国老龄问题会议提出，年联合国老龄问题会议提出，6060岁为老岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征；年期开始，出现比较明显的衰老特征；新的划分：新的划分：4444岁以下为青年岁以下为青年 4545 5959岁为中年岁为中年 6060 7474岁为老年前期岁为老年前期 7575 8989岁为老年岁为老年 9090岁以上为长寿岁以上为长寿5/22/2024520072007人民医院麻醉总数1478214782例年龄年龄6565岁：岁：28562856例例 19.3%19.3%年龄年龄8080岁：岁：281281例例 1.9%1.9%骨科手术总数：骨科手术总数：24462446例例 16.6%16.6%年龄年龄6565岁：岁：752752例例 30.7%30.7%年龄年龄8080岁：岁：9696例例 4.0%4.0%5/22/20246老年骨科患者病情评估pp老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点pp老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点l l生理性衰老生理性衰老l l神经系统神经系统l l循环系统循环系统l l呼吸系统呼吸系统l l体位对生理的影响体位对生理的影响l l疾病、药物等因素的影响疾病、药物等因素的影响pp围术期风险评估围术期风险评估l l心血管功能心血管功能l l呼吸功能呼吸功能l l深静脉血栓形成深静脉血栓形成5/22/20247老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点5/22/20248生理性衰老随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多；细胞数减少，器官及体重减轻；器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。5/22/20249神经系统中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等；神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢；交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。5/22/202410循环系统心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞；心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退；血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。5/22/202411呼吸系统气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起；肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小；胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加；非表面活性物质生成减少和活性降低。气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。5/22/202412体位对生理的影响循环：俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。5/22/202413呼吸：呼吸：俯卧位的气道管理俯卧位的气道管理限制性通气障碍，注意体位的放置限制性通气障碍，注意体位的放置研研究究表表明明，健健康康人人或或肥肥胖胖者者在在俯俯卧卧位位时时，对对胸胸肺肺顺顺应应性性无无明明显显影影响响，可可使使功功能能余余气气量量明明显显增增加加并并改改善善氧氧合合功功能能。对对急急性性肺肺损损伤伤病病人人，俯俯卧卧位位可可改改善善肺肺泡泡膨膨胀胀程程度度和和通通气气功功能能，尤尤其其是是近近背背侧侧肺肺泡泡。结结果果使使肺肺容容量量增增加加，肺肺泡泡的的血血流流灌灌注注发发生生重重新新分分布布，使使肺肺泡泡的的通通气气/灌流比例改善。灌流比例改善。5/22/202414疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直药物影响：药物影响：NSAIDsNSAIDs，激素，抗凝药，激素，抗凝药长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成术中失血术中失血5/22/202415围术期风险评估心血管功能呼吸功能深静脉血栓形成5/22/202416影响手术风险性的因素 vv不不可可变变因因素素：指指在在特特定定情情况况下下，人人为为的的努努力力是是不不能能改改变变的的。例例如如，患患者者的的年年龄龄、疾疾病病和和手手术术类类型型、手手术术治治疗疗的的紧紧急急程程度度、并并存存疾疾病病及及在在当当前前医医疗疗技技术术条条件件下下难难以以纠纠正正的的病病理理生生理理改改变变、医医疗疗单单位位或或参参与与医医疗疗人人员员的的技技术术、经经验验和和应应变变能力等。能力等。5/22/202417vv可可变变因因素素：可可变变因因素素是是指指经经过过人人为为的的努努力力可可以以纠纠正正或或改改善善的的因因素素，主主要要指指术术前前患患者者的的病病理理生生理理状状态态，即即病病理理性性危危险险因因素素，其其中中绝绝大大多多数数是是可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。vv术术前前准准备备的的目目标标：是是对对病病理理性性危危险险因因素素进进行行充充分分评评估估，尽尽可可能能纠纠正正或或改改善善，使使患患者者的的各各器器官官功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。5/22/202418手术后30天内的死亡率60岁以下的成年手术病人仍达1.2%，6069岁病人达2.2%，7079岁病人达2.9%，80岁以上病人达5.8%6.2%，90岁以上高龄病人达8.4%。80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%，70岁以上行剖胸手术可达17%，90岁以上接受大手术高达19.8%。5/22/202419vv老年病人并存其他疾病，其脏器功能和老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功或功能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭者：病或肾功能衰竭者：围术期心肌梗死的发生率可达围术期心肌梗死的发生率可达5.1%5.1%，心脏猝死的发生率可达心脏猝死的发生率可达5.7%5.7%，心肌缺血的发生率可达心肌缺血的发生率可达12%12%17.7%17.7%。vv其他危险因素：其他危险因素：ASAASA级，手术时间、创伤程度、级，手术时间、创伤程度、急诊及全身营养状况等。急诊及全身营养状况等。5/22/202420ASA病情分级和围术期死亡率分级分级 标标 准准 耐受性耐受性 死亡率死亡率(%)(%)无并存病的健康病人无并存病的健康病人 良好良好 0.060.06 0.080.08 除外科疾病外，有轻度良好除外科疾病外，有轻度良好 并存病，功能代偿健全并存病，功能代偿健全 0.270.27 0.400.40 并存病较严重，体力活动减弱并存病较严重，体力活动减弱 受限，尚能应付日常工作受限，尚能应付日常工作 充分准备充分准备 1.821.82 4.30 4.30 并存病严重，丧失日常工风险很大并存病严重，丧失日常工风险很大 作能力，常面临生命威胁作能力，常面临生命威胁 充分准备充分准备 7.807.80 23.023.0 无论手术与否，生命难以不宜择期手术无论手术与否，生命难以不宜择期手术 维持维持2424小时的濒死病人小时的濒死病人 9.409.40 50.750.75/22/202421对ASAASA分级与心脏骤停的相关性分析 在在围围术术期期大大多多数数心心跳跳骤骤停停病病例例发发生生在在 级病人，其成活率为级病人，其成活率为48%48%；发发生生于于 级级者者约约占占心心跳跳骤骤停停总总数数的的25%25%，成活率为，成活率为70%70%说说明明病病情情越越重重，发发生生心心跳跳骤骤停停者者越越多多，成活率也越低成活率也越低5/22/202422GoldmanGoldman心脏并发症风险指数因因 素素 计计 分分充血性心衰充血性心衰(第三心音奔马律或颈第三心音奔马律或颈V V怒张怒张)1111近近6 6个月内有急性心肌梗塞个月内有急性心肌梗塞 1010非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏 7 7室性早搏室性早搏55次分次分 7 7年龄年龄7070岁岁 5 5急诊手术急诊手术 4 4腹内，胸内或主动脉手术腹内，胸内或主动脉手术 3 3严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄 3 3危重病人危重病人(PaO(PaO2 260mmHg,PaCO5050或或K K+3.0)262622.0%22.0%56.056.0vv5353分中有分中有2828分可通过适当的术前准备和治疗而得分可通过适当的术前准备和治疗而得以纠正后，使其并发症降低。以纠正后，使其并发症降低。5/22/202424再梗塞率与间隔时间有关Time intervalTime intervalMortality of Mortality of reinfarctionreinfarction0-3mo0-3mo4-6mo4-6mo6mo6moTarhan and Tarhan and Moffitt(1972)Moffitt(1972)37%37%16%16%5%5%66%66%Steen and Steen and Tarhan(1978)Tarhan(1978)27%27%11%11%4.1%4.1%69%69%Rao,Jacobs and El-Rao,Jacobs and El-Etr(1983)Etr(1983)5.8%5.8%2.3%2.3%1.5%1.5%36%36%Shah,Kleiman,Sami Shah,Kleiman,Sami et al(1990)et al(1990)4.3%4.3%0 05.7%5.7%23%23%合并MI术后的再梗塞率 5/22/202425再梗塞率与手术时间有关vv手术时间手术时间 再梗塞率再梗塞率 166小时，小时，16.7%16.7%vv首次首次MIMI的死亡率为的死亡率为26.6%26.6%再梗塞死亡率高为再梗塞死亡率高为64.1%64.1%vvMIMI后后合合并并心心功功能能障障碍碍者者，如如LVEF0.30LVEF18mmHgLVEDP18mmHg，应避免择期手术。，应避免择期手术。5/22/202426评价呼吸功能三要素v呼吸机械功能v呼吸气体交换功能v心肺功能的相互作用5/22/202427FEV1.04040：无或少并发症：无或少并发症4040：大多数并发症都发生在这组：大多数并发症都发生在这组3030：所有病人术后都需要预防性：所有病人术后都需要预防性机械通气机械通气硬膜外镇痛可能改善其预后硬膜外镇痛可能改善其预后5/22/202428气体交换功能血气分析：一般认为，血气分析：一般认为，PaOPaO2 2 60mmHg 45mmHg 45mmHg，上腹部及剖胸手术术后，上腹部及剖胸手术术后呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。肺弥散功能肺弥散功能(DLCO)(DLCO)：DLCODLCO或或ppoDLCOppoDLCO低于低于4040，心肺并发症均增加。，心肺并发症均增加。5/22/202429心肺功能的相互作用上楼梯：上楼梯：2020台阶为一组，能连续上组，并发台阶为一组，能连续上组，并发症少；小于组，危险性明显增加。症少；小于组，危险性明显增加。氧耗量氧耗量(VO(VO2 2)：15ml/(kg.min)15ml/(kg.min)，并发症少；，并发症少；分钟步行试验分钟步行试验(6MWT)(6MWT)：10001000码，说明码，说明VOVO2 2 15ml/(kg.min)15ml/(kg.min)计算计算ppoVOppoVO2 2 10ml/(kg.min)3INR3时，高时，高 凝血酶破坏剂凝血酶破坏剂 极高极高5/22/202437围术期使用抗凝剂的处理（预防性肝素或速避凝）涉及科室：骨关节、血管外、透析病人涉及科室：骨关节、血管外、透析病人硬膜外穿刺必须在上次给药后硬膜外穿刺必须在上次给药后1212小时小时拔硬膜外管在最后一次给抗凝药拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h12h后后拔硬膜外管后拔硬膜外管后2h2h，才能再次给药，才能再次给药5/22/202438脊柱手术的麻醉管理p脊柱手术麻醉特点p颈椎手术的麻醉p胸椎手术的麻醉p腰椎手术的麻醉p脊髓损伤患者手术的麻醉5/22/202439脊柱手术麻醉特点l手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意：(1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。(2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。(3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜损伤。5/22/202440l l手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制，应有充分估计和准备。难控制，应有充分估计和准备。l l术中脊髓功能的监测：术中脊髓功能的监测：(1)(1)诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。(2)(2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。5/22/202441颈椎手术的麻醉l困难气道发生率高：显露声门困难者 20%；合并风湿病者为48%；颈椎骨折或肿瘤者为2324%；有固定装置者插管更为困难。l颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重。术前知道颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的发生率为12%；术前不认识者，发生率到达10%。l俯卧位5/22/202442气管插管方法l麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻l清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插管或体位改变后检查神经功能，需患者配合。l静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射，插管较为容易，但需要固定颈部位置。l可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜l喉罩：俯卧位不用5/22/202443注意事项l围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位变化时l术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。l俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。l在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞l对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持1224h。避免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。5/22/202444胸椎手术的麻醉l脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤l脊柱畸形矫正术的特点：(1)可发生于任何年龄，但小儿多见。(2)引起胸廓变形，可损害心肺功能。(3)可能合并有其它先天性疾患。(4)术中要求监测脊髓功能。l脊柱创伤的特点：(1)多为复合伤，特别注意是否存在血气胸、颅脑及脊髓损伤 (2)术中失血量较大，需要血液回收，保持静脉通路通畅以及大量输血技术和并发症的预防，5/22/202445注意事项(1)脊柱畸形者，术前正确评价心肺功能，检查胸部X片、肺功能及血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺心病和肺动脉高压症。(2)呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。(3)在俯卧位手术时，应特别注意体位对心肺功能的影响，确保呼吸道通畅。(4)唤醒试验者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2复合麻醉性镇痛药和短效肌松药维持麻醉，现多以丙泊酚+瑞芬太尼维持，尽量不用或少用吸入麻醉剂。以四联刺激监测肌松时，以出现2-3个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。(5)失血量较大，应监测直接动脉压，CVP和尿量。5/22/202446腰椎手术的麻醉l椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等(1)常取俯卧位，而手术部位高于其它部位，因而对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的危险。(2)腰椎病变可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。(3)手术创伤大，失血较多。(4)合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。5/22/202447注意事项(1)腰椎手术常在轻比重腰麻下施行，作用时间不够时可由术者在直视下注药，追加药量为首次量的1/3-1/2。但对于年老体衰或体胖者，复杂手术等，应选用全麻下手术。(2)骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多，应监测动脉压、CVP和尿量；保持输液通畅，做好大量输血准备，如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。(3)俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。(4)在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞。5/22/202448脊髓损伤患者手术的麻醉l根据脊髓损伤的程度分为：脊髓震荡：表现为暂时性神经传导功能障碍，出现损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能的丧失，数小时或数天内逐渐完全恢复。又称脊髓休克，脊髓损伤平面以下交感神经张力丧失，血管张力降低，心脏后负荷降低，导致严重的低血压。损伤平面越高，对血流动力学的影响越大。脊髓损伤：早期表现同脊髓震荡，但神经功能不能完全恢复。5/22/202449术前病情评估和准备l是否合并其他部位或脏器的损伤，如颅脑、胸部损伤等。l呼吸道的评估：误吸入，口腔、咽部出血或局部肿胀，颈椎活动度，面部骨折等。l呼吸功能：对呼吸功能的影响与脊髓损伤平面有关，膈肌、肋间肌和胸壁等。监测肺功能、胸部X片和ABGs有助于评价肺功能，常表现为肺活量降低、低氧血症和高碳酸血症、呼吸快而浅。术后往往需要呼吸支持通气。l循环功能：监测BP、HR、CVP、尿量，ECG、超声心动图、胸片等检查，有利于对心功能及循环血容量的判断，必要时可行有创性检查。5/22/202450麻醉方法如果手术区域位于感觉丧失区，仅给与安定及镇痛类药物就可以。但要加强呼吸管理和血流动力学的调控。多在全麻下手术：诱导前注意体液的补充，避免气管插管对脊髓的损害，预防误吸入等。对麻醉的耐受性较差，选择对循环影响较小的药物，如安定类、依托咪酯、麻醉性镇痛药等。氯胺酮可增加颅内压和脑血流量，丙泊酚对循环功能的抑制较强，应慎用。麻醉维持：吸入、静脉麻醉、非去极化肌松药。5/22/202451注意事项宜选择非去极化肌松药。急性脊髓损伤2872h后，失去神经支配的肌肉反应性产生外周乙酰胆碱受体，沿肌细胞膜增生，琥珀胆碱去极化反应不仅作用于神经肌肉接头处，而且作用于其它受体，释放大量K+而导致室颤或循环骤停。维持循环稳定和脊髓的血流灌注压，避免过度贫血、低碳酸血症、高血糖和高温，防止脊髓激发损伤。输液：适当控制晶体液入量，避免输入含糖液，重视胶体液的应用，维持胶体渗透压。晶:胶=23:1。5/22/202452 谢 谢5/22/202453