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住院医师规范化培训学员住院医师规范化培训学员住院医师规范化培训学员住院医师规范化培训学员辅助检查辅助检查 -影像判读影像判读 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 放射影像科放射影像科 1规培生的要求规培生的要求温医大温医大 临床技能大抽查临床技能大抽查 要求要求 结果判读各学科要求：结果判读各学科要求：n n外科外科 ;（1 1）平片气胸）平片气胸 （2 2）平片膈下游离气体）平片膈下游离气体 （3 3）平片四肢骨折）平片四肢骨折 （4 4）CT CT 颅内血肿颅内血肿 （5 5）CT CT 肺部肿瘤肺部肿瘤 （6 6）CT CT 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 （7 7）MRI MRI 垂体占位垂体占位 （8 8）MRI MRI 胰腺占位胰腺占位 n n急诊科：急诊科：（2 2）头胸腹）头胸腹 CT CT 判读判读 （3 3）胸腹部）胸腹部 X X 线判读线判读 n n全科：（全科：（2 2）常见胸片判断）常见胸片判断n n住院医师规范化培训学员临床技能大抽查住院医师规范化培训学员临床技能大抽查 指指 南南 （20170116 20170116 版）版）n n补短板补短板-研研2 2、3 3年级，随机抽查各年级，随机抽查各2 2名名2建立一套可遵循的解读规则建立一套可遵循的解读规则建立一套可遵循的解读规则建立一套可遵循的解读规则临床信息是影像诊断的基石和保证临床信息是影像诊断的基石和保证 （好的题目：或有（好的题目：或有1 1个知识点个知识点要考）要考）病人的病人的临床情况可提示我们找寻证据的方向临床情况可提示我们找寻证据的方向，避免进入误区。读，避免进入误区。读片前需要详细了解。片前需要详细了解。n n病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示气道是要找寻的重要结构，病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示气道是要找寻的重要结构，气道相关的征象；如气道相关的征象；如病人有寒战、高热、咳铁锈色痰提示大叶病人有寒战、高热、咳铁锈色痰提示大叶性肺炎性肺炎；午后低热、夜间虚汗提示结核；咳嗽、痰中带血伴肺；午后低热、夜间虚汗提示结核；咳嗽、痰中带血伴肺内肿块提示肺癌等等。内肿块提示肺癌等等。n n病人有急性胸闷、胸痛，提示肺动脉栓塞、冠脉综合征或主动病人有急性胸闷、胸痛，提示肺动脉栓塞、冠脉综合征或主动脉夹层的可能性，那么，增强后血管征象就是我们重点观察的脉夹层的可能性，那么，增强后血管征象就是我们重点观察的方向。方向。再比如实验室检查方面，中性粒细胞显着升高提示细菌再比如实验室检查方面，中性粒细胞显着升高提示细菌性感染；性感染；本本-周蛋白阳性提示骨髓瘤周蛋白阳性提示骨髓瘤，血管紧张素和同位素镓扫，血管紧张素和同位素镓扫描阳性提示结节病等等。描阳性提示结节病等等。长期口服避孕药与肝腺瘤。长期口服避孕药与肝腺瘤。3建立一套可遵循的解读规则建立一套可遵循的解读规则规培生养成良好的读片方式和习惯规培生养成良好的读片方式和习惯规培生养成良好的读片方式和习惯规培生养成良好的读片方式和习惯-确保不遗漏病变。确保不遗漏病变。确保不遗漏病变。确保不遗漏病变。n n胸片的读片顺序可以归纳为由外向内和由内向外两种情况，由外向内：胸片的读片顺序可以归纳为由外向内和由内向外两种情况，由外向内：胸壁软组织一骨骼一胸廓入口处、膈一胸膜腔一双肺（外、中、内带）胸壁软组织一骨骼一胸廓入口处、膈一胸膜腔一双肺（外、中、内带）一双肺门一纵隔一心血管；由内向外顺序正好相反。先观察正位，然一双肺门一纵隔一心血管；由内向外顺序正好相反。先观察正位，然后观察侧位。胸部后观察侧位。胸部CTCT的观察顺序也大致如此。的观察顺序也大致如此。n n需要强调的是，顺序可以根据自己的习惯加以调整，其次，需要强调的是，顺序可以根据自己的习惯加以调整，其次，顺序读片顺序读片的方式不如仔细观察更重要的方式不如仔细观察更重要4为为X X线穿透路径所有组织的重叠影像线穿透路径所有组织的重叠影像(即穿透部位的即穿透部位的不同密度和厚度组织结构后的投影总和不同密度和厚度组织结构后的投影总和)。XX线图像特点线图像特点线图像特点线图像特点5正正常常吗吗？6CT与与 X线线7胸部影像胸部影像：基本病变的影像表现基本病变的影像表现基本病变的影像表现基本病变的影像表现n n渗出性n n增殖性n n纤维性n n钙化n n空洞及空腔n n肿块n n肺间质的变化8胸部胸部胸部胸部基本基本基本基本病变病变病变病变9同病异征同病异征10n n三均匀：分布，三均匀：分布，密度，大小密度，大小n n新月征新月征11异异异异病病病病同同同同征征征征12肺不张与实变肺不张与实变肺不张与实变肺不张与实变13中上叶间中上叶间中上叶间中上叶间/偏心空洞、胸膜凹陷、分叶、毛刺偏心空洞、胸膜凹陷、分叶、毛刺偏心空洞、胸膜凹陷、分叶、毛刺偏心空洞、胸膜凹陷、分叶、毛刺1427岁，男性，胸痛病例岁，男性，胸痛病例15胸廓后间隙胸廓后间隙16？什么图？什么图片；考虑什片；考虑什么？么？17空气支气管征空气支气管征nX 线胸片和CT 表现：空气支气管征是一种在含气少的致密（高衰减）肺的背景上见到含气（低衰减）支气管的表现。该征象表明：（a）近侧气道通畅；（b）肺泡内的空气经吸收（肺不张）或取代（肺炎），或两者综合而消失，在少见病例（如淋巴瘤）中空气的消失是显著的间质膨胀的结果。1819CASE3n n2323岁岁,体检发现体检发现n n 20心源性肺水肿心源性肺水肿n n分布在两侧肺门血管旁的分布在两侧肺门血管旁的磨玻璃影和磨玻璃影和n n血管影增粗血管影增粗,肺上野分布肺上野分布n n伴有小叶间隔增厚以及两伴有小叶间隔增厚以及两侧胸水和叶间裂积液侧胸水和叶间裂积液n n心影增大心影增大21灵芝粉灵芝粉 7年年22月晕征月晕征(halo sign)(halo sign)n n5050岁岁,侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n n常见于出血性结节常见于出血性结节,中心梗中心梗塞塞,周围出血周围出血23骨骼系统骨骼系统：男、：男、19岁，岁，大腿肿痛大腿肿痛2月月24溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女女21岁岁25右右胫胫骨骨下下段段成成 骨骨 型型 骨骨 肉肉 瘤瘤（对对吗吗？）男男18岁岁26腹部影像腹部影像：隔膜下空气：隔膜下空气27游离气体游离气体3大征象大征象n n AirAir beneathbeneath diaphragmdiaphragmn n BothBoth sidessides ofof bowelbowel wallwalln n FalciformFalciform ligamentligament signsignn n?隔膜下空气隔膜下空气n n?肠道壁两边的空气肠道壁两边的空气n n?镰状韧带的迹象镰状韧带的迹象28肠道壁两边的空气肠道壁两边的空气29镰状韧带的迹象镰状韧带的迹象30急腹症急腹症n nStructure of an intussusception.Diagram shows a Structure of an intussusception.Diagram shows a longitudinal view and three axial views of an longitudinal view and three axial views of an intussusception;three bowel loops and the intussusception;three bowel loops and the mesentery can be seen.The intussuscipiens(mesentery can be seen.The intussuscipiens(AA)contains the two limbs of the intussusceptum:the contains the two limbs of the intussusceptum:the everted returning limb(everted returning limb(B B),which is edematous,),which is edematous,and the central entering limb(and the central entering limb(C C),which is located),which is located at the center of the intussusception with the at the center of the intussusception with the accompanying mesentery(accompanying mesentery(MM).The mesentery).The mesentery contains some lymph nodes(contains some lymph nodes(L L).).MSMS=contacting =contacting mucosal surfaces of the intussuscipiens and mucosal surfaces of the intussuscipiens and everted limb,everted limb,S S=contacting serosal surfaces of the =contacting serosal surfaces of the everted limb and central limb.everted limb and central limb.n n 31腹部影像腹部影像：胃肠道基本病变胃肠道基本病变轮廓改变轮廓改变（龛影）（龛影）n nCarman meniscus sign Carman meniscus sign 卡曼半月征卡曼半月征n n单对比：胃窦部大的充盈缺陷单对比：胃窦部大的充盈缺陷伴中央大的溃疡凸向胃腔伴中央大的溃疡凸向胃腔32腹部影像腹部影像：胃肠道基本病变轮廓改变胃肠道基本病变轮廓改变胃肠道基本病变轮廓改变胃肠道基本病变轮廓改变-肿块肿块肿块肿块（充缺）（充缺）（充缺）（充缺）33高密度34低密度低密度3536373839高血压脑出血高血压脑出血40增强CT的价值何在？n n增强CT有以下几大优势：n n提高病变的检出率、n n反映病变的血供情况、n n帮助指导治疗、n n血管及功能成像、n n增加鉴别诊断征象（帮助定位和定性）等41急性胸痛急性胸痛急性胸痛急性胸痛n n平扫可观察异常平扫可观察异常n n真假双腔和内膜片真假双腔和内膜片n n常凸向假腔常凸向假腔,内膜片真腔内膜片真腔侧光整侧光整.n n假腔侧血肿假腔侧血肿.主动脉夹层422024/5/21周二43主动脉夹层主动脉夹层4445CPTA:46CASE;CASE;主诉主诉主诉主诉:胸痛胸痛胸痛胸痛2020分钟分钟分钟分钟 简要病史简要病史简要病史简要病史:胃胃胃胃大部切除、胆大部切除、胆大部切除、胆大部切除、胆囊切除史囊切除史囊切除史囊切除史47腹主动脉局部钙化斑内移，提示夹层腹主动脉局部钙化斑内移，提示夹层4849CASE 1 胶囊胃镜阴胶囊胃镜阴性病例性病例发现病变发现病变n n不不明明原原因因的的消消化化道道出出血血50CASE 2进一步分期诊断进一步分期诊断n nM/64M/64半年前不明原半年前不明原因的消化道出血在因的消化道出血在附一医治愈附一医治愈n n近症状复发近症状复发,51进一步分期诊断进一步分期诊断n n同时观测其它脏器情同时观测其它脏器情况况n n已转移已转移52F,52岁，发现肝占位岁，发现肝占位2天。天。53病变的显示取决于病变的显示取决于病变的显示取决于病变的显示取决于:病变和正常肝病变和正常肝病变和正常肝病变和正常肝 的对比的对比的对比的对比n n平扫平扫:肝肿瘤通常是不可见肝肿瘤通常是不可见:因肿瘤组织与周围肝实质因肿瘤组织与周围肝实质对比密度相差较小（天然对比密度相差较小（天然对比低）。对比低）。n n少数肿瘤包含钙化、囊性少数肿瘤包含钙化、囊性成分成分,脂肪或出血平扫可检脂肪或出血平扫可检测到。测到。n n所以需要增加病变的对比所以需要增加病变的对比54?肝肿瘤需肝肿瘤需CT增强增强重要的是要理解：肝脏双重血供重要的是要理解：肝脏双重血供n n正常肝实质血供：80%门静脉,仅20%由肝动脉,肝实质增强将在门静脉相。n n肝肿瘤血供：100%肝动脉血液供应,肝肿瘤增强在动脉期。n n血供差异结果：肝肿瘤和正常肝实质的不同阶段对比增强增强模式的不同。55n n肝细胞癌（肝细胞癌（HCCHCC）Hepatocellular carcinoma(HCC)Hepatocellular carcinoma(HCC)n nEvery hypervascular lesion in a cirrhotic liver is HCC until Every hypervascular lesion in a cirrhotic liver is HCC until proven otherwise.proven otherwise.关于肝癌的诊断记住关于肝癌的诊断记住：“肝硬化每个富血供病变的，除非直肝硬化每个富血供病变的，除非直到证明，否则是肝癌。到证明，否则是肝癌。肝硬化与边缘不规则（箭头），表明富血供病变是肝癌。肝硬化与边缘不规则（箭头），表明富血供病变是肝癌。n n不均匀强化和部分包膜是有助于诊断不均匀强化和部分包膜是有助于诊断，但即使不存在，我们，但即使不存在，我们的诊断仍是肝癌。的诊断仍是肝癌。56肝血管瘤肝血管瘤CT表现表现n n血管瘤是一种缓慢灌注血管空间。血管瘤是一种缓慢灌注血管空间。n n所以时间和数量的增强相伴随所以时间和数量的增强相伴随,但落后于动脉系统。但落后于动脉系统。n n小于小于1 1厘米肝血管瘤：厘米肝血管瘤：A A期示立即均质增强与主动脉同质增强期示立即均质增强与主动脉同质增强。n n大于大于1 1厘米显示缓慢的向心结节增强扩散厘米显示缓慢的向心结节增强扩散,慢慢减少密度。慢慢减少密度。n n 增强后多数病灶呈增强后多数病灶呈”慢进慢出，早出晚归慢进慢出，早出晚归慢进慢出，早出晚归慢进慢出，早出晚归”的特征，即由周边的特征，即由周边向中心逐渐强化，延时后呈向中心逐渐强化，延时后呈 等密度（延时强化）。等密度（延时强化）。57n n典型血管瘤。典型血管瘤。n n增强在几乎可以变为主动脉动脉阶段增强在几乎可以变为主动脉动脉阶段,而且而且,作为对比作为对比对病变的中心扩散对病变的中心扩散,慢慢增强的水平降低慢慢增强的水平降低,在后期阶段在后期阶段相比仍然是高密度的血管空间。相比仍然是高密度的血管空间。58n n小血管瘤超声不典型：一个低回声病变小血管瘤超声不典型：一个低回声病变,包围着一个小但明确包围着一个小但明确的光环。的光环。n n典型的小血管瘤典型的小血管瘤CTCT增强：动脉相有均匀增强强度增强：动脉相有均匀增强强度,门静脉和平门静脉和平衡阶段相同的增强主动脉。衡阶段相同的增强主动脉。n n显然符合一个血管瘤显然符合一个血管瘤,良性良性,non-solid,non-solid血管病变。血管病变。59肝脏局灶性结节增生肝脏局灶性结节增生Focal Nodular Hyperplasia(FNH)Focal Nodular Hyperplasia(FNH)60特点：特点：61腹部腹部 CT平扫和多期增强扫描平扫和多期增强扫描6263左肾结石病例么？左肾结石病例么？64胰腺正常正常CTCT表现表现胰腺呈弓形，胰头、钩突胰腺呈弓形，胰头、钩突胰腺呈弓形，胰头、钩突胰腺呈弓形，胰头、钩突位置偏低，位置偏低，位置偏低，位置偏低，粗到细；粗到细；粗到细；粗到细；密度均匀，边缘常锯齿密度均匀，边缘常锯齿密度均匀，边缘常锯齿密度均匀，边缘常锯齿状，与脾密度相仿，增状，与脾密度相仿，增状，与脾密度相仿，增状，与脾密度相仿，增强后明显强化。强后明显强化。强后明显强化。强后明显强化。胰头胰头3.0cm3.0cm，体部，体部2.5cm2.5cm，尾部尾部2.0cm2.0cm；胰头为椎；胰头为椎体的体的1/21/21 1，不超过椎，不超过椎体横径，体部、尾部为体横径，体部、尾部为2/32/31/31/365666768697071胰腺癌胰腺癌平扫胰体部软组织块，肝内胆管及末端胰管扩张动脉期肿块包绕血管生长、肝内左右胆管及属支扩张72胰腺癌胰腺癌腹腔动脉、肝动脉及脾动脉为肿瘤包绕侧支循环形成，末端胰管、肝内胆管扩张73胰腺癌胰腺癌胰头癌造成梗阻性扩张，肝内胆管呈“软藤”74 囊壁厚薄不均，壁结节，病理：交界性黏液性囊腺瘤囊壁厚薄不均，壁结节，病理：交界性黏液性囊腺瘤75怎样区分：不同序列的怎样区分：不同序列的MR图像图像n n神经系统神经系统T1WIT1WI和和T2WIT2WI序列，一般根据脑脊液的信号来分辨，序列，一般根据脑脊液的信号来分辨，在在T1WIT1WI上，水是黑的，上，水是黑的，T2WIT2WI，水是白的，水是白的。n n另外可以根据脑灰质、白质的信号来区分。另外可以根据脑灰质、白质的信号来区分。T1WIT1WI上，脑灰质是低信号，白质是高信号。上，脑灰质是低信号，白质是高信号。T2WI T2WI上，脑灰质是高信号，白质是低信号。上，脑灰质是高信号，白质是低信号。n n这样，结合脑灰白质和脑脊液的信号，不用这样，结合脑灰白质和脑脊液的信号，不用TR,TETR,TE就可以就可以分辨出分辨出T1WIT1WI和和T2WIT2WI序列。序列。n n76怎样区分：不同序列的怎样区分：不同序列的MR图像图像n nFLAIRFLAIR序列就是通俗所说的压水像，在这个序列中，脑灰质是高信号，也就是序列就是通俗所说的压水像，在这个序列中，脑灰质是高信号，也就是亮一些的，脑白质是低信号这类似于亮一些的，脑白质是低信号这类似于T2WIT2WI序列。但是在压水像上，脑脊序列。但是在压水像上，脑脊液的信号是低的，也就是黑色的。液的信号是低的，也就是黑色的。n nSTIRSTIR脂肪抑制序列，在通常的脂肪抑制序列，在通常的T1WIT1WI和和T2WIT2WI像上，脂肪都是高信号亮的，像上，脂肪都是高信号亮的，在脂肪抑制序列有许多种，频率抑制、翻转恢复、正反相位等，在脂肪抑制序列有许多种，频率抑制、翻转恢复、正反相位等，要知道是压脂要知道是压脂的序列，那么这个的序列，那么这个图像上的脂肪就是低信号黑图像上的脂肪就是低信号黑的。比如平时的腹部皮下脂的。比如平时的腹部皮下脂肪，头皮下脂肪，就变成了黑色的。肪，头皮下脂肪，就变成了黑色的。n n图像上标出来图像上标出来FSFS即是压脂序列。即是压脂序列。n nDWIDWI就是平时头部磁共振影像看起来分辨率非常差，颗粒很粗的序列，现在在就是平时头部磁共振影像看起来分辨率非常差，颗粒很粗的序列，现在在临床上主要用于急性脑缺血的早期诊断，早期，脑梗塞病灶，在这个序列上是临床上主要用于急性脑缺血的早期诊断，早期，脑梗塞病灶，在这个序列上是高信号的是由于细胞毒性水肿造成扩散降低造成的。高信号的是由于细胞毒性水肿造成扩散降低造成的。77n n在T1WI上，水是黑的，T2WI，水是白的。n nFLAIR序列就是通俗所说的压水像78常规常规T2WIT2WI序列，下面是序列，下面是DWIDWI序列，可以见到常规序列见不到的早期脑缺序列，可以见到常规序列见不到的早期脑缺血区域变成了亮的高信号血区域变成了亮的高信号798081“雪人征雪人征”82832024/5/21周二84