临床流行病学-循证医学绪论.ppt

绪绪 论论 福建医科大学公共卫生学院许能锋 教授2011年9月6日 上街校区第16/6教室心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？临床研究案例临床研究案例n n类抗心律失常药（EncainideEncainide、FlecainideFlecainide）的CAST试验n n婴儿肺炎诊断方法更新研究1989年一项震惊整个医学界的研究 Of Of 226226 maneuvers in obstetrics&childbirth maneuvers in obstetrics&childbirth(在产科使在产科使在产科使在产科使用的用的用的用的226226种方法中）种方法中）种方法中）种方法中）,通过临床试验或系统评价显示：通过临床试验或系统评价显示：通过临床试验或系统评价显示：通过临床试验或系统评价显示：l l20%20%20%20%were beneficialwere beneficial (有效有效有效有效:疗效大于副作用疗效大于副作用疗效大于副作用疗效大于副作用)l l30%30%30%30%were harmful or of doubtful valuewere harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑有害或疗效可疑有害或疗效可疑有害或疗效可疑)l l50%50%50%50%had no RCT evidence availablehad no RCT evidence available (缺乏同期随机对照试验证据缺乏同期随机对照试验证据缺乏同期随机对照试验证据缺乏同期随机对照试验证据)Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989重要启示n nExperience is not reliable.Medical interventions,old or new,Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的经验是不可靠的经验是不可靠的经验是不可靠的.医学医学医学医学干预干预干预干预,不管新旧不管新旧不管新旧不管新旧,都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估n nIneffective therapies must be stopped and new ineffective Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的应停止使用无效的应停止使用无效的应停止使用无效的干预措施干预措施干预措施干预措施,阻止新的无效措施引入医学实践阻止新的无效措施引入医学实践阻止新的无效措施引入医学实践阻止新的无效措施引入医学实践n nMedical practice should all be based on effective Medical practice should all be based on effective interventions.interventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上 绝大多数医师都会赞同“临床医师临床医师对临床研究的评估技巧掌握得并不好对临床研究的评估技巧掌握得并不好”这个观点。如有个别医师持有不同观点，我们有大量的证据可以反驳他们这种乐观的想法。柳叶刀柳叶刀主主编 Richard Horton我国临床研究的现状我国临床研究的现状n n我国目前的临床研究 既没有主导国内临床实践，也没有在国际临床研究领域产生重要的影响(在国际知名杂志发表的论文比例甚微在国际知名杂志发表的论文比例甚微0.2%0.2%0.2%0.2%)路在何方路在何方？临床流行病学/循证医学引领你探索提提 纲纲l l一、学科发展背景与简史一、学科发展背景与简史l l二、二、学科的定义与作用学科的定义与作用l l三、临床流行病学的研究方法三、临床流行病学的研究方法l l四、四、循证医学的实践方法循证医学的实践方法l l五、临床流行病学五、临床流行病学/循证医学对临床产循证医学对临床产生的影响生的影响一、一、学科发展背景与简史n n（一）临床流行病学学科的提出与创建（一）临床流行病学学科的提出与创建 n n（二）国际临床流行病学网络的建立与发展（二）国际临床流行病学网络的建立与发展n n（三）我国临床流行病学的建立与发展（三）我国临床流行病学的建立与发展n n（四）循证医学产生的背景（四）循证医学产生的背景n n（五）循证医学的发展简史（五）循证医学的发展简史（一）临床流行病学学科的提出与创建n n1938年美国耶鲁大学John R.Paul教授首次提出临床流行病学概念，认为临床流行病学家应从病人着手研究临床问题。n n20世纪70年代后期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，将流行病学和医学统计学的原理和方法创造性地应用到临床研究与医疗实践中。n n随后，卫生经济学和社会医学等学科的相关内容也被融合到临床流行病学中，在宏观上丰富与发展了临床研究的方法学，创建了临床流行病学。n nSackett DlSackett Dl精辟地分析了基础医学、临床医学和精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间的相互关系，他认为在流行病学之间的相互关系，他认为在2020世纪中世纪中期，几乎所有基础医学和绝大多数流行病学研期，几乎所有基础医学和绝大多数流行病学研究都是与临床密切结合的，能解决病人存在的究都是与临床密切结合的，能解决病人存在的实际问题，而以后在生物医学中出现了分子生实际问题，而以后在生物医学中出现了分子生物学革命，流行病研究中出现了计算机信息革物学革命，流行病研究中出现了计算机信息革命，这两场革命导致基础医学和流行病学越来命，这两场革命导致基础医学和流行病学越来越脱离临床，不能直接为病人解决实际问题，越脱离临床，不能直接为病人解决实际问题，Feinstein ARFeinstein AR认为临床流行病学是认为临床流行病学是临床研究的临床研究的“建筑学建筑学”，即，即临床研究的方法学临床研究的方法学。n n只有发展临床流行病学，让直接为病人服务的临床医师接受严格的培训，既掌握生物医学科学，又能将流行病学和医学统计学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗实践中，才能使临床研究得以深入发展。n nFletcher RH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床以解决临床上碰到的问题，其区别于其他医学的最重要特征：其研究对象是病人群体，而不是动物，所关心的是病人群体中临床事件的概率变化，分析临床事件是以一个完整的病人个体为统计单位，而不是人体中的神经传递介质、组织细胞及基因序列等作为观察单位。（二）国际临床流行病学网络的建立与发展n n1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任Kerr White和Scott Halstead等的发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（International Clinical Epidemiology Network,INCLEN）。n n第一期项目（phase of the project）是在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center,CERTC）,为全世界部分国家培训了大量临床流行病学高级专业人才。n n在此基础上，在37个国家84所著名大学建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流行病学工作组（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。n nINCLEN每年召开一次学术年会，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并将“慢性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。INCLENINCLEN的的宗旨n n“在最可靠的临床证据和有效使用在最可靠的临床证据和有效使用卫生资卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康，为达此目的，本工作网内的善人民健康，为达此目的，本工作网内的各国各国临床医师、统计师及社会学家临床医师、统计师及社会学家须共同须共同奋斗，以奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医建立和维持最佳的医学研究和医学教育学教育的能力和水平，这些是致力于改善的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的人民健康的最重要的条件最重要的条件”。n n2020世纪世纪9090年代初年代初INCLENINCLEN开始进入第二期项目开始进入第二期项目（phase of the projectphase of the project），），在欧、亚、非和在欧、亚、非和拉丁美洲相继建立了拉丁美洲相继建立了8 8个个建立地区性临床流行病学建立地区性临床流行病学资源和培训中心（资源和培训中心（Regional Clinical Regional Clinical Epidemiology Resource and Training Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTCCenter,R-CERTC），培训本地区和国家的临床流），培训本地区和国家的临床流行病学人才和从事研究工作。行病学人才和从事研究工作。n n建立第二期的临床流行病学工作组（建立第二期的临床流行病学工作组（CEUCEU），以推），以推广与普及临床流行病学。广与普及临床流行病学。（三）我国临床流行病学的建立与发展n n19801980年在美国洛氏基金会资助下我国首次派出年在美国洛氏基金会资助下我国首次派出4 4名学者参加英国名学者参加英国剑桥大学剑桥大学剑桥大学剑桥大学的临床流行病学培训班的临床流行病学培训班学习。学习。n n1982198219831983年上海医科大学、华西医科大学派遣年上海医科大学、华西医科大学派遣高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病学。学。n n同期，在国家卫生部的领导下，通过世界银行医学教育贷款项目“临床科研设计、测量与评价(Design,Measurement and Evaluation on the Clinical Research,DME)”的支持，在13所院校成立DME组织，并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心。n n19841984年年4 4月，在卫生部的领导、并在科教司原司长月，在卫生部的领导、并在科教司原司长刘秉勋同志主持下，由原华西医大组织举办了第刘秉勋同志主持下，由原华西医大组织举办了第一次全国一次全国DMEDME学习班，学习班，1313所部属院校主管教学的校所部属院校主管教学的校长和专家长和专家7070余人与会，以世界银行首席医学顾问余人与会，以世界银行首席医学顾问Dr.John EvensDr.John Evens和国际临床流行病学创始人之一和国际临床流行病学创始人之一Dr.David SackettDr.David Sackett为首的九位国际著名专家负责为首的九位国际著名专家负责讲学。自此，正式在全国拉开了临床流行病学发讲学。自此，正式在全国拉开了临床流行病学发展的序幕。展的序幕。之后，又举办了之后，又举办了7 7次全国性学习班，次全国性学习班，培训了许多临床流行病学骨干教师。培训了许多临床流行病学骨干教师。n n此后，中国协和医科大学、湖南医科大学、山东此后，中国协和医科大学、湖南医科大学、山东医科大学、中国医科大学、中山医科大学、同济医科大学、中国医科大学、中山医科大学、同济医科大学、白求恩医科大学、第四军医大学、北医科大学、白求恩医科大学、第四军医大学、北京医科大学等京医科大学等2020余所医学院校相继建立了各种形余所医学院校相继建立了各种形式临床流行病学式临床流行病学/DME/DME单位，有实体的，也有松散单位，有实体的，也有松散的。的。n n对研究生和本科生开设了临床流行病学课程，不对研究生和本科生开设了临床流行病学课程，不少院校还编写了相应的教材，建立了住院医师、少院校还编写了相应的教材，建立了住院医师、主治医师临床流行病学继续教育短训班。主治医师临床流行病学继续教育短训班。首届全国临床流行病学首届全国临床流行病学/DME学术会议学术会议n n19891989年年4 4月月在卫生部直接领导下，由在卫生部直接领导下，由华西医科大学华西医科大学和和上海医科大学上海医科大学发起，在成都召开了首届全国临发起，在成都召开了首届全国临床流行病学床流行病学/DME/DME学术会议。学术会议。n n在会议期间成立了中国临床流行病学网络在会议期间成立了中国临床流行病学网络(China(China Clinical Epidemiology Network,CHINACLEN)Clinical Epidemiology Network,CHINACLEN)，选举华西医科大学为执行委员会主任委员单位，选举华西医科大学为执行委员会主任委员单位，上海医科大学、广州中医学院、中国医科大学和上海医科大学、广州中医学院、中国医科大学和第四军医大学为副主任委员单位，参加第四军医大学为副主任委员单位，参加CHINACLENCHINACLEN的医学院校及相应的医学院校及相应机构共机构共4444所所。CHINACLENCHINACLEN的建立的建立是我国临床流行病学发展史上的一个是我国临床流行病学发展史上的一个里程碑里程碑。第二届全国临床流行病学第二届全国临床流行病学/DME/DME学术会议学术会议n n第二届全国临床流行病学第二届全国临床流行病学/DME/DME学术会议于学术会议于19911991年年4 4月月在上海举行。参加在上海举行。参加CHINACLENCHINACLEN的单位已达的单位已达130130个。个。n n19921992年年4 4月经中华医学会第月经中华医学会第2020届常务理事会第届常务理事会第1212次会次会议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。n n王家良教授主编的王家良教授主编的临床流行病学临床流行病学获得获得19921992年国家年国家优秀科技图书二等奖。优秀科技图书二等奖。n n上海医科大学将临床流行病学写入我国著名的上海医科大学将临床流行病学写入我国著名的实用实用内科学内科学第第9 9版版(1992(1992年年)。上海等地已正式将临床流。上海等地已正式将临床流行病学作为住院医师规范培养的必修课，列为职称晋行病学作为住院医师规范培养的必修课，列为职称晋升的条件之一。升的条件之一。第三届全国临床流行病学第三届全国临床流行病学/DME/DME学术会议学术会议n n在在19931993年年4 4月在广州举行的第三届全国临床流行病月在广州举行的第三届全国临床流行病学学/DME/DME学术会议上正式成立了中华医学会临床流学术会议上正式成立了中华医学会临床流行病学学会。行病学学会。n n华西医科大学的华西医科大学的创建临床流行病学科，培养高创建临床流行病学科，培养高质量医学人才质量医学人才获得获得19931993年全国普通高校国家级年全国普通高校国家级优秀教学成果一等奖。优秀教学成果一等奖。n n中华医学杂志中华医学杂志开辟开辟临床流行病学专栏临床流行病学专栏，不少应用，不少应用临床流行病学方法研究临床问题的文章出现在国临床流行病学方法研究临床问题的文章出现在国家一级杂志上，表明临床流行病学作为一门新兴家一级杂志上，表明临床流行病学作为一门新兴的学科日益深入临床各领域，并逐渐为临床高级的学科日益深入临床各领域，并逐渐为临床高级专家所接受，日益显示其重要意义。专家所接受，日益显示其重要意义。临床流行病学硕士生培训项目临床流行病学硕士生培训项目n n在INCLEN的资助下，上海医科大学从1993年开始在国内首次建立了临床流行病学硕士生培训项目，开始招收3年制临床流行病学硕士生，每年4名。n n华西医科大学从1994年开始建立了临床流行病学硕士生培训项目，也是每年招收4名，学制是2年。第九届第九届全国临床流行病学学术会议全国临床流行病学学术会议n n2006年在上海召开第九届全国临床流行病学学术会议。n n创造一流知识，应用最佳证据n n产生中华医学会临床流行病学分会第四届委员会。复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院王吉耀王吉耀教授当选主任委员。教授当选主任委员。ChinaCLEN成立20周年庆典n n20092009年年年年1010月月月月1717日日日日在上海召开在上海召开ChinaCLENChinaCLEN成立成立成立成立2020周周周周年庆典年庆典年庆典年庆典n n回顾了临床流行病学在中国的发展，展示了回顾了临床流行病学在中国的发展，展示了回顾了临床流行病学在中国的发展，展示了回顾了临床流行病学在中国的发展，展示了20202020年取年取年取年取得的成就，剖析了当前临床研究中存在的问题和临得的成就，剖析了当前临床研究中存在的问题和临得的成就，剖析了当前临床研究中存在的问题和临得的成就，剖析了当前临床研究中存在的问题和临床流行病学发展面临的机遇与挑战。会议同时就床流行病学发展面临的机遇与挑战。会议同时就床流行病学发展面临的机遇与挑战。会议同时就床流行病学发展面临的机遇与挑战。会议同时就“临床流行病方法学进展临床流行病方法学进展临床流行病方法学进展临床流行病方法学进展”、“临床科研与临床流行临床科研与临床流行临床科研与临床流行临床科研与临床流行病学病学病学病学”、“疾病处理与循证医学疾病处理与循证医学疾病处理与循证医学疾病处理与循证医学”等专题进行了广等专题进行了广等专题进行了广等专题进行了广泛交流和学术讨论。泛交流和学术讨论。泛交流和学术讨论。泛交流和学术讨论。n n产生中华医学会临床流行病学分会产生中华医学会临床流行病学分会第五届委员会第五届委员会。复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院王吉耀王吉耀王吉耀王吉耀教授当选主任委员。教授当选主任委员。第十一届第十一届全国临床流行病学学术会议全国临床流行病学学术会议n n2010年7月28日至8月1日 山东 烟台n n大会主题:提高临床研究质量与临床决策水平提高临床研究质量与临床决策水平（四）循证医学产生的背景（四）循证医学产生的背景经验医学为主经验医学为主病理生理机制进行决策病理生理机制进行决策零散的研究报告，注重短期疗效零散的研究报告，注重短期疗效病人不参与决策病人不参与决策1.传统医学模式存在的缺陷2.卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾 疾病谱变化疾病谱变化疾病谱变化疾病谱变化 人口增长、年龄老化人口增长、年龄老化人口增长、年龄老化人口增长、年龄老化 高新技术、高档设备、高价药品高新技术、高档设备、高价药品高新技术、高档设备、高价药品高新技术、高档设备、高价药品3.临床医学研究证据的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾每年每年每年每年2 2 2 2百多万篇医学文献发表在百多万篇医学文献发表在百多万篇医学文献发表在百多万篇医学文献发表在2.52.52.52.5万多种杂志，万多种杂志，万多种杂志，万多种杂志，年增长率约年增长率约年增长率约年增长率约6 6 6 67 7 7 7；内科医师每天需要阅读内科医师每天需要阅读内科医师每天需要阅读内科医师每天需要阅读19191919篇医学文献，需要篇医学文献，需要篇医学文献，需要篇医学文献，需要1 1 1 1年年年年才能将本领域的进展看完；才能将本领域的进展看完；才能将本领域的进展看完；才能将本领域的进展看完；传统医学教育方法的缺陷。传统医学教育方法的缺陷。传统医学教育方法的缺陷。传统医学教育方法的缺陷。4.临床医学研究方法及相关技术的发展临床流行病学和临床流行病学和临床流行病学和临床流行病学和Cochrane Cochrane Cochrane Cochrane 协作网（有证可循协作网（有证可循协作网（有证可循协作网（有证可循）卫生经济学、社会医学卫生经济学、社会医学卫生经济学、社会医学卫生经济学、社会医学医学统计学医学统计学医学统计学医学统计学计算机网络技术计算机网络技术计算机网络技术计算机网络技术（五）循证医学的发展简史（五）循证医学的发展简史n n1.1.1.1.国际上循证医学的发展国际上循证医学的发展国际上循证医学的发展国际上循证医学的发展l l1)19821)1982年：在临床流行病学理论体系逐渐形成和完善年：在临床流行病学理论体系逐渐形成和完善Dr.SackettDr.Sackett等在等在McMasterMcMaster大学率先对住院医师进行以大学率先对住院医师进行以“病人问病人问病人问病人问题为中心的自学题为中心的自学题为中心的自学题为中心的自学”课程培训；课程培训；l l2 2）19911991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJCACPJC）；）；l l3 3）19921992年年Journal of American Medical AssociationJournal of American Medical Association发发表了表了EBMEBM工作组对工作组对EBMEBM的全面阐述；由的全面阐述；由Gordon GuyattGordon Guyatt等在等在McMasterMcMaster大学正式命名大学正式命名“循证医学循证医学”；l l4 4）19921992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家CochraneCochrane的的名字命名的名字命名的 “CochraneCochrane中心中心”，旨在收集世界范围的，旨在收集世界范围的RCTRCT，并，并对其进行对其进行MetaMeta分析，即将各专业的分析，即将各专业的RCTRCT集中起来进行集中起来进行MetaMeta分析，分析，向世界各国临床医生提供临床决策的向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据最佳证据。l l5 5 5 5）1993199319931993年年年年10101010月正式建立了世界范围的月正式建立了世界范围的月正式建立了世界范围的月正式建立了世界范围的CochraneCochraneCochraneCochrane协协协协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世界已成立了界已成立了界已成立了界已成立了13131313个个个个CochraneCochraneCochraneCochrane中心，中心，中心，中心，Dr.Sackett Dr.Sackett Dr.Sackett Dr.Sackett 在英在英在英在英国牛津大学建立英国循证医学中心、出版国牛津大学建立英国循证医学中心、出版国牛津大学建立英国循证医学中心、出版国牛津大学建立英国循证医学中心、出版循证医循证医循证医循证医学学学学专著、与专著、与专著、与专著、与ACPJCACPJCACPJCACPJC联合主办联合主办联合主办联合主办“循证医学杂志循证医学杂志循证医学杂志循证医学杂志”；l l6 6 6 6）1995199519951995年以后国际上其它著名的医学期刊，如：年以后国际上其它著名的医学期刊，如：年以后国际上其它著名的医学期刊，如：年以后国际上其它著名的医学期刊，如：British Medical JournalBritish Medical JournalBritish Medical JournalBritish Medical Journal The New Eng1and Journal of MedicineThe New Eng1and Journal of MedicineThe New Eng1and Journal of MedicineThe New Eng1and Journal of Medicine The LancetThe LancetThe LancetThe LancetAnnals ofInternal Annals ofInternal Annals ofInternal Annals ofInternal MedicineMedicineMedicineMedicine等纷纷发表有关等纷纷发表有关等纷纷发表有关等纷纷发表有关EBMEBMEBMEBM的述评及评论，并的述评及评论，并的述评及评论，并的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股在全世界范围内兴起了一股在全世界范围内兴起了一股在全世界范围内兴起了一股EBMEBMEBMEBM的热潮。的热潮。的热潮。的热潮。l l7 7）2020世纪世纪9090年代中期，年代中期，EBMEBM在发达国家得到了高在发达国家得到了高度重视和日益普遍的应用度重视和日益普遍的应用British Medical JournalBritish Medical Journal编辑部在编辑部在20002000年初出版了年初出版了Best C1inical EvidenceBest C1inical Evidence(最佳临床证据最佳临床证据)。这。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和美国医学会和British Medical JournalBritish Medical Journal联合创办了联合创办了Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine杂志，这是杂志，这是EBMEBM发展的又发展的又一里程碑。一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，家，EBMEBM普遍应用到临床实践。普遍应用到临床实践。l l8 8）分支学科）分支学科EBMEBM与医学各个领域相结合，产生了与医学各个领域相结合，产生了循证医疗循证医疗循证医疗循证医疗(Evidence-based health care)(Evidence-based health care)循证诊断循证诊断循证诊断循证诊断(Evidence-based diagnosis)(Evidence-based diagnosis)循证决策循证决策循证决策循证决策(Evidence-based decision-making)(Evidence-based decision-making)循证医疗卫生服务购买循证医疗卫生服务购买循证医疗卫生服务购买循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)(Evidence-based purchashing)等等等等EBMEBM与临床各专业结合，产生了与临床各专业结合，产生了循证外科循证外科循证外科循证外科 (Evidence-based surgery)(Evidence-based surgery)循证内科循证内科循证内科循证内科(Evidence-based internal)(Evidence-based internal)循证妇产科循证妇产科循证妇产科循证妇产科(Evidence-based Gynecoogy&obstetrtcs)(Evidence-based Gynecoogy&obstetrtcs)循证儿科循证儿科循证儿科循证儿科(Evidence-based pediatrics)(Evidence-based pediatrics)循证护理循证护理循证护理循证护理 (Evidence-based nursing)(Evidence-based nursing)等分支学科。等分支学科。等分支学科。等分支学科。n2.中国发展循证医学的发展l l中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心于中心于19971997年年7 7月经卫生部批月经卫生部批准建立在华西医科大学，标志着我国临床医学正在走准建立在华西医科大学，标志着我国临床医学正在走近近EBMEBM。19981998年年以来开始大力宣扬以来开始大力宣扬EBMEBM思想，有关思想，有关EBMEBM的的论文开始出现在中文医学期刊。论文开始出现在中文医学期刊。开展工作开展工作 培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评估）、循证培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评估）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑 建立中国临床试验数据库（中、英文）建立中国临床试验数据库（中、英文）出版宣传出版宣传 网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和CochraneCochrane的信息的信息 循证医学专著循证医学专著 翻译翻译Cochrane Cochrane 图书馆发表的系统评价图书馆发表的系统评价中心网址：中心网址：http:/ l19981998年年-2001-2001年年4 4月澳大利亚月澳大利亚CochraneCochrane中心受世界中心受世界CochraneCochrane协作网的委托在中国举办了协作网的委托在中国举办了四期四期四期四期培训班。培训班。l l广东省卫生科技发展广东省卫生科技发展“十五十五”计划及计划及“20152015年发展规划年发展规划”中将中将EBMEBM列为广东省未来列为广东省未来1515年重点发展的年重点发展的6 6项关键技术之一，项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于20002000年年7 7月月依依托托中山医科大学中山医科大学成立。成立。l l20002000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传志，开始大力宣传EBMEBM思想，并结合临床各科的临床实践，思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受接受EBMEBM思想。思想。l l目前，国内临床医学模式仍停留在目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例叙述性临床病例总结的总结的水平，临床水平，临床研究方法十分混乱研究方法十分混乱，许多先进的方法不了解，许多先进的方法不了解，不会用，只能叙述性地总结临床经验。不会用，只能叙述性地总结临床经验。l l临床研究因为临床研究因为方法学方法学的落后，研究的落后，研究水平水平很难跟基础研究相很难跟基础研究相比。比。l lEBMEBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的应用还在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的应用还非常薄弱。非常薄弱。二、学科的概念与作用二、学科的概念与作用n n（一）临床流行病学的概念（一）临床流行病学的概念n n（二）循证医学的概念（二）循证医学的概念n n（三）临床流行病学与循证医学的关系（三）临床流行病学与循证医学的关系（一）临床流行病学的概念n n1.1.定义定义定义定义l l临床流行病学是在临床流行病学是在病人及其群体病人及其群体中应用中应用流行病学流行病学与与生物统计学的原理和方法生物统计学的原理和方法科学地观察和解释科学地观察和解释临临床事件，宏观床事件，宏观研究临床问题的研究临床问题的方法学方法学。l流行病学是研究人群中疾病与健康状况的流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布分布及及其其影响因素影响因素，并研究防制疾病及促进健康的，并研究防制疾病及促进健康的策略策略和措施和措施的科学。的科学。l临床研究是指以患者为主要研究对象，以诊断、治疗、预后、病因为主要研究内容，以医疗服务机构为主要研究基地，以医护人员为主导，多学科人员共同参与组织的研究。n n2.2.学科性质学科性质学科性质学科性质 临床流行病学的临床流行病学的基础是临床医学基础是临床医学，是在临床医学基础上，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。n n3.3.研究对象研究对象研究对象研究对象 临床流行病学的研究对象为病人及其群体。临床流行病学的研究对象为病人及其群体。n n4.4.研究内容研究内容研究内容研究内容 临床流行病学的研究内容是临床研究的设计临床流行病学的研究内容是临床研究的设计（designdesign）、测量）、测量(measurement)(measurement)及评价及评价(evaluation)(evaluation)。1 1）设计：是指临床研究方案和观察方法的设计）设计：是指临床研究方案和观察方法的设计n n（1 1）确定研究目的和科研假设；）确定研究目的和科研假设；n n（2 2）确定设计方案；）确定设计方案；n n（3 3）选择研究对象；）选择研究对象；n n（4 4）研究对象分组；）研究对象分组；n n（5 5）确定研究因素与指标；）确定研究因素与指标；n n（6 6）确定资料收集和数据处理方法；）确定资料收集和数据处理方法；n n（7 7）质量控制措施。）质量控制措施。2 2）测量）测量 测量测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。对结果的测量，要有明确的目标。所采用的测试方法和指对结果的测量，要有明确的目标。所采用的测试方法和指标，不宜多而杂，要少而精，以避免假阳性和假阴性的过标，不宜多而杂，要少而精，以避免假阳性和假阴性的过度干扰。度干扰。为了准确测量效应，为了准确测量效应，应注意以下几点。应注意以下几点。n n重要的临床事件（重要的临床事件（eventsevents）临床试验的效应，应注重临床试验的效应，应注重有关重要的临床事件的指标；有关重要的临床事件的指标；n n试验的措施一定要有反应性和可度量性试验的措施一定要有反应性和可度量性 试验性的致试验性的致病因素或治疗的药物，其本身要有致病的或治疗的作用，病因素或治疗的药物，其本身要有致病的或治疗的作用，而且这种作用要能客观地反应出来，并被临床及实验室等而且这种作用要能客观地反应出来，并被临床及实验室等检查方法及指标量度；检查方法及指标量度；n n测量的方法有良好的敏感性和特异性测量的方法有良好的敏感性和特异性 当致病或治疗当致病或治疗效应发生后，采用的测量方法要有良好的敏感性加以发现，效应发生后，采用的测量方法要有良好的敏感性加以发现，并有良好的特异性予以确定；并有良好的特异性予以确定；n n指标的可重复性指标的可重复性 应用的有关实验室测试的指标、影像应用的有关实验室测试的指标、影像学资料，应该具有可重复性检验措施，防测量误差；学资料，应该具有可重复性检验措施，防测量误差；n n测量指标的判断标准和临床意义要明确测量指标的判断标准和临床意义要明确 测量临床效测量临床效应的指标要有临床意义及确定公认的判断标准。应的指标要有临床意义及确定公认的判断标准。3 3）评价）评价