真菌性鼻窦炎PPT课件.ppt

真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎耳鼻咽喉科医院真菌的特征真菌的特征n孢子繁殖n菌丝生长状态n适宜环境温热潮湿n杀灭真菌-3%3%碘酊碘酊-10%10%福尔马林福尔马林 (8-20(8-20分分钟钟)-70 70高温高温3030分钟分钟耳鼻咽喉科医院真菌的检查方法真菌的检查方法直接镜检直接镜检(涂片涂片)真菌培养真菌培养病理学检查病理学检查 动物接种动物接种免疫学和血清学检验免疫学和血清学检验位点杂交法位点杂交法(ISH)(ISH)黑色素染色法黑色素染色法(FMMS)(FMMS)耳鼻咽喉科医院n 常见曲霉菌曲霉菌n 其他-毛霉菌毛霉菌-白色念株菌白色念株菌-孢子菌孢子菌 真菌性鼻窦炎的真菌性鼻窦炎的病原菌:耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因(1):n解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞中鼻道狭窄、阻塞:导致黏膜肿胀导致黏膜肿胀,窦口阻塞窦口阻塞,黏膜黏膜传输功能下降传输功能下降,窦腔通气减少窦腔通气减少,pH,pH降低降低-有利于真菌生长有利于真菌生长耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因(2):n机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素长期应用激素 长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素 器官移植器官移植 HIVHIV病人病人耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因(3):环境因素 外界环境外界环境:湿热气候湿热气候,长期接触土壤长期接触土壤,花盆花盆,家禽家禽 局部环境局部环境:鼻腔鼻腔,鼻窦通气受阻鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留窦腔分泌物潴留,局部慢性炎症局部慢性炎症 同侧上列牙有病变同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的分型依据根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征l真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面,还是侵入并生长还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏在粘膜内、血管内或者骨壁破坏l与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态耳鼻咽喉科医院n侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性-慢性或无痛性n非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球-变应性真菌性鼻窦炎分类耳鼻咽喉科医院-急性或爆发性毛霉菌科毛霉菌科,包括根霉菌包括根霉菌,毛霉菌以毛霉菌以及犁头霉等及犁头霉等;曲霉属包括烟曲霉、曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌黄曲霉和稻曲菌 免疫缺陷免疫缺陷,免疫抑制剂使用、血液系统免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等恶性肿瘤、器官移植后等以血管侵袭和组织坏死以血管侵袭和组织坏死,急性中性粒细急性中性粒细胞浸润为主为特征胞浸润为主为特征侵袭性真菌性鼻窦炎侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性急性或爆发性急性或爆发性急性或爆发性银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝:大片没有分隔的大片没有分隔的;曲菌曲菌:菌丝不易弯曲菌丝不易弯曲,薄且有分隔。薄且有分隔。耳鼻咽喉科医院真菌的菌丝及孢子:l曲菌曲菌-菌丝细而规则菌丝细而规则,中间有隔中间有隔,45,45o o角的角的Y Y型分支型分支,不易弯曲不易弯曲-孢子孢子:圆形圆形,卵圆形卵圆形,直径约直径约5 510m10ml毛霉菌毛霉菌:广泛无横隔的直角分支菌丝广泛无横隔的直角分支菌丝 急性或爆发性临床表现临床表现临床表现临床表现:发热发热发热发热,乏力乏力乏力乏力,面部疼痛和视力减退面部疼痛和视力减退面部疼痛和视力减退面部疼痛和视力减退,若播散到眶内若播散到眶内若播散到眶内若播散到眶内,出现复视和视力丧失出现复视和视力丧失出现复视和视力丧失出现复视和视力丧失,进一步侵犯到中枢神经进一步侵犯到中枢神经进一步侵犯到中枢神经进一步侵犯到中枢神经,出现头痛出现头痛出现头痛出现头痛,乏乏乏乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物,鼻甲和鼻中隔鼻甲和鼻中隔鼻甲和鼻中隔鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮上可见深色的痂皮上可见深色的痂皮上可见深色的痂皮,甚至中隔和腭部穿孔甚至中隔和腭部穿孔甚至中隔和腭部穿孔甚至中隔和腭部穿孔,突眼突眼突眼突眼,眼球活动障眼球活动障眼球活动障眼球活动障碍碍碍碍,某些神经体征出现某些神经体征出现某些神经体征出现某些神经体征出现(例偏瘫例偏瘫例偏瘫例偏瘫,面部坏死或鼻部畸形等面部坏死或鼻部畸形等面部坏死或鼻部畸形等面部坏死或鼻部畸形等)提示提示提示提示预后较差预后较差预后较差预后较差 ;数小时至数天内发生死亡数小时至数天内发生死亡数小时至数天内发生死亡数小时至数天内发生死亡 。早期早期早期早期CT:CT:CT:CT:鼻窦黏膜增厚鼻窦黏膜增厚鼻窦黏膜增厚鼻窦黏膜增厚,通常没有气通常没有气通常没有气通常没有气-液平液平液平液平面面面面(与非侵袭性相似与非侵袭性相似与非侵袭性相似与非侵袭性相似););););晚期晚期晚期晚期:骨质破坏骨质破坏骨质破坏骨质破坏,有有有有时也可以在片上不显现出来。时也可以在片上不显现出来。时也可以在片上不显现出来。时也可以在片上不显现出来。MRIMRIMRIMRI对评价对评价对评价对评价重要血管重要血管重要血管重要血管(包括颈动脉、海绵窦包括颈动脉、海绵窦包括颈动脉、海绵窦包括颈动脉、海绵窦)的早期改的早期改的早期改的早期改变和颅内侵犯有意义变和颅内侵犯有意义变和颅内侵犯有意义变和颅内侵犯有意义 耳鼻咽喉科医院急性爆发性真菌性鼻窦炎急性爆发性真菌性鼻窦炎诊断诊断:活检组织的培养活检组织的培养或病理学检查或病理学检查治疗治疗:立即切除所有坏死及无法存活的组织立即切除所有坏死及无法存活的组织,从而减少真菌的定植从而减少真菌的定植(Cold well-Luc(Cold well-Luc、ESSESS、颅、颅面联合进路面联合进路););根据疾病的严重程度和患者的根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素耐受性静脉给二性霉素B,0.8B,0.8到到1.0mg/kg/d,1.0mg/kg/d,对对于进展迅速的患者剂量可以增加到于进展迅速的患者剂量可以增加到1.5mg/kg/d 1.5mg/kg/d 积极控制酮症酸中毒积极控制酮症酸中毒;恢复免疫功能恢复免疫功能急性或爆发性急性或爆发性耳鼻咽喉科医院急性爆发性真菌性鼻窦炎急性爆发性真菌性鼻窦炎死亡率高达死亡率高达5050100%;100%;早期诊断和治疗早期诊断和治疗,生存率生存率808082%82%耳鼻咽喉科医院侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性慢性或无痛性-慢性或无痛性曲菌或丛霉菌曲菌或丛霉菌病程进展缓慢病程进展缓慢(12(12周周),),主要累及筛窦主要累及筛窦和蝶窦和蝶窦,其它鼻窦也有发生。是一破其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染 组织学组织学:大量菌丝聚集大量菌丝聚集,骨坏死伴有淋骨坏死伴有淋巴细胞巴细胞,浆细胞浆细胞,中性粒细胞中性粒细胞,嗜酸性粒嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润细胞和朗格罕氏细胞浸润 AIDS,AIDS,糖尿病糖尿病,长期皮质类固醇激长期皮质类固醇激素使用者素使用者耳鼻咽喉科医院侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性 活检活检活检活检:作出正确诊断根据菌作出正确诊断根据菌作出正确诊断根据菌作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类丝判断真菌种类丝判断真菌种类丝判断真菌种类一旦诊断明确且有组织侵犯一旦诊断明确且有组织侵犯一旦诊断明确且有组织侵犯一旦诊断明确且有组织侵犯,必须及早必须及早必须及早必须及早开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗,外科尽可能清除病变的组织外科尽可能清除病变的组织外科尽可能清除病变的组织外科尽可能清除病变的组织和骨质和骨质和骨质和骨质,同时给予抗真菌治疗。成人慢同时给予抗真菌治疗。成人慢同时给予抗真菌治疗。成人慢同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素性真菌性鼻窦炎使用二性霉素性真菌性鼻窦炎使用二性霉素性真菌性鼻窦炎使用二性霉素B B B B治疗总治疗总治疗总治疗总剂量超过剂量超过剂量超过剂量超过2g 2g 2g 2g 手术手术手术手术+抗真菌治疗效果较好抗真菌治疗效果较好抗真菌治疗效果较好抗真菌治疗效果较好,长期随访达长期随访达长期随访达长期随访达9 9 9 9年未见复发。预后比急年未见复发。预后比急年未见复发。预后比急年未见复发。预后比急性侵袭性要好性侵袭性要好性侵袭性要好性侵袭性要好 耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球-变应性真菌性鼻窦炎发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘组织学见结晶和大量组织学见结晶和大量组织学见结晶和大量组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 足分支菌病或曲霉病,烟曲霉为最常见。一种非进展性疾病,呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女,经常累及单个鼻窦,多见于上颌窦,多窦累及很少见耳鼻咽喉科医院筛窦受累筛窦受累蝶窦受累蝶窦受累额窦受累额窦受累耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 全身免疫状态正常 与鼻窦局部解剖结构异常有关 真菌以寄生形式存在于鼻窦内耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 诊断:临床表现 症状症状:不明原因的不明原因的不明原因的不明原因的(回缩回缩回缩回缩)涕中带血涕中带血涕中带血涕中带血,头头头头面部疼痛面部疼痛面部疼痛面部疼痛,单侧多见单侧多见单侧多见单侧多见体征体征:部分患者在中鼻道可见到上部分患者在中鼻道可见到上部分患者在中鼻道可见到上部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆颌窦内侧壁膨隆颌窦内侧壁膨隆颌窦内侧壁膨隆,脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物;部分部分部分部分患者鼻内镜检查未见阳性体征患者鼻内镜检查未见阳性体征患者鼻内镜检查未见阳性体征患者鼻内镜检查未见阳性体征耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 病理检查:在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观 影像学:单窦发病,密度不均匀钙化斑,腔内肉芽肿,钙磷沉积,窦周粘膜水肿增厚,窦壁硬化增厚耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 治疗:窦口开放要充分,彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。反复术腔冲洗(生理盐水,高渗盐水,碳酸氢钠液,碘伏),以改变真菌赖以生存的环境。抗生素3天,鼻用激素(1-2月),使用45,70镜检查术腔 治愈率90%以上。耳鼻咽喉科医院术后上颌窦腔术后上颌窦腔术后上颌窦腔术后上颌窦腔真菌性上颌窦炎真菌性上颌窦炎耳鼻咽喉科医院真菌性筛窦炎真菌性筛窦炎耳鼻咽喉科医院真霉菌性额窦炎真霉菌性额窦炎耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 1981年Millar 等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的型变态反应,病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎”曲菌不是主要的病因菌,故改称为“变应性真菌性鼻窦炎”发病机制不明确,IgE介导的变态反应是一重要因素男女发病比例相似耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 临床表现 长期的鼻塞,嗅觉减退或丧失,擤鼻有分泌物;几乎都伴有鼻息肉;对一种或多种真菌过敏,对非真菌过敏亦常见;可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受,但与过敏性支 气管肺曲霉病(ABPA)并存不常见。耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 检查 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主;血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高;有报道血清中存在曲霉沉淀素,但通常为阴性耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白(嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞),没有组织侵犯 Bent JP III,Kuhn FA.Bent JP III,Kuhn FA.Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 内科治疗:皮质激素皮质激素:一线用药一线用药,能防止变应性真菌性鼻能防止变应性真菌性鼻 窦炎复发窦炎复发 Kuhn-Kuhn-强的松强的松 4040mg 4dmg 4d 30mg 30mg 4d 4d 20mg 20mg 1m 1m 0.2mg/kg 0.2mg/kg 4m 4m 鼻腔内喷雾剂鼻腔内喷雾剂耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 局部抗真菌治疗局部抗真菌治疗:疗效不明确疗效不明确,多主张局部冲洗多主张局部冲洗 *降低窦内真菌抗原数量降低窦内真菌抗原数量,预防真菌复发预防真菌复发 *酮康唑和二性霉素酮康唑和二性霉素B-B-报道最有效报道最有效 *最好有药敏试验结果最好有药敏试验结果 免疫治疗免疫治疗:减轻病理上的免疫反应减轻病理上的免疫反应 (特异性脱敏特异性脱敏)耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 手术治疗:鼻内镜手术鼻内镜手术:清除真菌清除真菌-变应性粘蛋白中的真菌抗原变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理组织清除不可逆性病理组织 建立鼻窦引流通道建立鼻窦引流通道 Caldwell-Luc Caldwell-Luc 手术手术 鼻内镜鼻内镜+Caldwell-Luc+Caldwell-Luc 外科手术和内科治疗相结合能处理并发症外科手术和内科治疗相结合能处理并发症,缓解鼻息肉引起的缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发症状以及延缓复发 耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 其他治疗:高压氧治疗高压氧治疗-氧气对真菌有抑制作用氧气对真菌有抑制作用-增加组织含氧量增加组织含氧量,减轻酸中毒减轻酸中毒耳鼻咽喉科医院