再生障碍性贫血2009.ppt

再生障碍性再生障碍性贫贫血血2009Company Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7Company Logo定义和概述定义和概述原原发发性性骨骨髓髓造造血血功功能能衰衰竭竭综综合合症症 （获获得得性）性）骨髓造血功能低下、全血细胞减少骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效 v发病率：发病率：我国为我国为7.4/1007.4/100万，万，可发生于各年可发生于各年龄段，以青壮年占多数，男女发病率无明龄段，以青壮年占多数，男女发病率无明显差别。显差别。Company LogoCompany Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7病病 因因 发病原因不明确，可能为：发病原因不明确，可能为：化学因素：氯霉素、苯化学因素：氯霉素、苯生物因素：肝炎病毒、微小病毒生物因素：肝炎病毒、微小病毒B19 放射线放射线免疫异常免疫异常各类可以引起骨髓抑制的药物各类可以引起骨髓抑制的药物(氯霉素氯霉素及抗肿瘤药、磺及抗肿瘤药、磺胺类胺类)和工业用化学物品和工业用化学物品(苯苯)。1.1.与剂量有关与剂量有关：如：如苯苯及各种抗肿瘤药，只要接受了足及各种抗肿瘤药，只要接受了足够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。2.2.与与剂量无关：剂量无关：抗生素抗生素,磺胺药磺胺药,杀虫剂等引起再障与杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。后者的后果剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。后者的后果往往较为严重。往往较为严重。一一 药物与化学品药物与化学品1.1.生物分子的电离和生物分子的电离和/或激发或激发2.2.水的原发辐解产物，水的原发辐解产物，损害损害DNADNA的分子结构的分子结构3.3.抑制有丝分裂抑制有丝分裂，如细胞在分裂期受到严重，如细胞在分裂期受到严重抑制，则细胞迅速濒于死亡抑制，则细胞迅速濒于死亡4.4.破坏了骨髓微环境破坏了骨髓微环境5.5.迟发效应迟发效应二二 电离辐射电离辐射 血行播散性肺结核、伤寒等的细菌毒素对血行播散性肺结核、伤寒等的细菌毒素对造血功能有抑制作用；造血功能有抑制作用；病毒性肝炎患者，乙型或丙型肝炎病毒病毒性肝炎患者，乙型或丙型肝炎病毒三三 生物因素生物因素阵发性睡眠性血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿：PNH-AA PNH-AA综合症，约综合症，约20%30%20%30%的的 PNHPNH可伴有再障，可伴有再障，15%15%再障可发再障可发 生显性的生显性的PNHPNH。自身免疫因素：自身免疫因素：妊娠：妊娠：四四 其他其他 (1)(1)苯及其有关物苯及其有关物(2)(2)电离辐射电离辐射(X(X线线,放射性核素放射性核素,射线射线)(3)(3)烷化剂烷化剂:氮芥及其衍生物氮芥及其衍生物(4)(4)抗代谢物抗代谢物:6:6巯基嘌呤巯基嘌呤(5)(5)某些抗肿瘤药物某些抗肿瘤药物:丝裂霉素及阿霉素丝裂霉素及阿霉素与剂量有关的致病因素与剂量有关的致病因素 (1)(1)抗生素抗生素:氯霉素氯霉素等等 (2)(2)有机砷有机砷 (3)(3)磺胺类磺胺类 (4)(4)抗癫痫药物抗癫痫药物:苯妥英钠苯妥英钠 (5)(5)抗甲状腺药抗甲状腺药:他巴唑他巴唑,甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 (6)(6)抗风湿药：抗风湿药：阿司匹林阿司匹林 (7)(7)镇静药：镇静药：氯丙嗪氯丙嗪等等 (8)(8)抗组织胺药：异丙嗪抗组织胺药：异丙嗪 (9)(9)抗结核药：抗结核药：异烟肼异烟肼 (10)(10)抗疟药抗疟药 (11)(11)杀虫剂杀虫剂 (12)(12)其他：其他：染发剂染发剂，汞等，汞等偶尔引起再障的因素偶尔引起再障的因素Company Logo发发 病病 机机 制制造血干造血干/祖细胞缺陷祖细胞缺陷T T细胞介导的骨髓免疫损伤细胞介导的骨髓免疫损伤造血微环境损伤造血微环境损伤 Company Logo发发 病病 机机 制制 表现表现:造血干造血干(祖祖)细胞量和质的改变细胞量和质的改变v CD34CD34细胞细胞 v G-CFUG-CFU、CFU-E CFU-E、CFUCFUGMGM集集落落形形成成能力能力v骨髓移植可使部分患者造血重建骨髓移植可使部分患者造血重建 1.1.造血干造血干/祖细胞缺陷（种子学说）祖细胞缺陷（种子学说）发病机制发病机制 表现表现:骨髓基质细胞培养生长差骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏血窦破坏 骨骨髓髓基基质质细细胞胞受受损损的的病病人人骨骨髓髓移移植植后后植植入入的的细细胞胞不不能能很很好好增增殖殖，故故认认为为患患者者的的发病可能与造血微环境缺陷有关。发病可能与造血微环境缺陷有关。2.2.造血微环境损伤（土壤学说）造血微环境损伤（土壤学说）发病机制发病机制 表现表现:骨髓淋巴细胞比例增多，骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡细胞亚群失衡 Th Th1 1细胞、细胞、CD8CD8T T抑制细胞抑制细胞 CD25CD25T T细胞细胞 ILIL2 2、IFNIFN 、TNFTNF 多数患者免疫抑制治疗有效。多数患者免疫抑制治疗有效。3.T3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）Company Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7重型再障重型再障（severe severe aplastic aplastic anemia,SAAanemia,SAA）AAAA非重型再障非重型再障（non-severe non-severe aplastic aplastic anemia,NSAAanemia,NSAA）分分 型型极重型再极重型再障障VSAAVSAA 急性再障急性再障(acute (acute aplastic aplastic anemia,AAAanemia,AAA）AAAA 慢性再障慢性再障（chronic chronic aplastic aplastic anemia,CAAanemia,CAA）分分 型型重型再障重型再障-型型 (SAA-)(SAA-)重型再障重型再障-型型 (SAA-)(SAA-)慢性再障病程中病情恶化与慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同急性再障相同临临 床床 表表 现现快速进展的贫血快速进展的贫血感染、发热感染、发热广泛出血广泛出血 ，甚至颅内出血，甚至颅内出血 重重型型再再障障非重型再障：非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻起病和进展较缓慢，病情较重型轻 以贫血为首发和主要表现以贫血为首发和主要表现以贫血为首发和主要表现以贫血为首发和主要表现 感染及出感染及出感染及出感染及出 血较轻。血较轻。血较轻。血较轻。Company Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7实实 验验 室室 检检 查查 SAASAA呈重度全血细胞呈重度全血细胞N0.510N0.5109 9/L/LPLTPLT201020109 9L L网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值151015109 9L LVSAA:VSAA:中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.2100.510N0.5109 9/L,PLT2010/L,PLT20109 9L,L,网红可正常，但网红绝对值减低。网红可正常，但网红绝对值减低。一、血象一、血象急慢性再障的主要区别急慢性再障的主要区别主要区别主要区别急性型急性型慢性型慢性型起病起病多急性多急性多慢性多慢性出血症状出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表部位少，程度轻，多限于体表感染感染多见，且较严重，常合并败血症多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻少见，且较轻血象血象全全血血细细胞胞减减少少严严重重，网网织织红红细细胞胞151015109 9/L,N/L,N 0.5100.5109 9/L,BPC/L,BPC 201020109 9/L/L全全血血细细胞胞减减少少轻轻，网网织织红红细细胞胞可正常可正常骨髓象骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加多部位增生减低，非造血细胞增加有有的的部部位位增增生生活活跃跃，有有的的部部位位增生减低，伴有巨核细胞减少增生减低，伴有巨核细胞减少预后预后病程短，多于半年内死亡病程短，多于半年内死亡病病程程较较长长，经经过过治治疗疗约约33%33%治治愈愈或或缓缓解解，33%33%进进步步，33%33%迁迁延延不不愈，少数死亡。愈，少数死亡。外周三系减少，淋巴细胞比例升高外周三系减少，淋巴细胞比例升高NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少脂肪滴较多，多部位增生低下，有核细胞减少，脂肪滴较多，多部位增生低下，有核细胞减少，巨核细胞少，常找不到，有时干抽巨核细胞少，常找不到，有时干抽淋巴细胞、非造血细胞比例淋巴细胞、非造血细胞比例骨髓活检：造血组织均匀减少骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织造血组织2525，脂肪细胞，脂肪细胞7575（正常（正常1 11 1）二、骨髓象二、骨髓象有有SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞见造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈高度致密，浓缩呈“炭核炭核”样样若增生正常或活跃，可通过以下手段若增生正常或活跃，可通过以下手段协助诊断：协助诊断：1.1.多部位穿刺多部位穿刺 2.2.巨核细胞数量巨核细胞数量 3.3.骨髓活检：造血细胞减少骨髓活检：造血细胞减少 4.CFU-GM4.CFU-GM、CFU-ECFU-E测定测定 5.SPECT5.SPECT骨髓扫描骨髓扫描正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检骨髓活检Company Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7诊诊 断断 标标 准准1.1.全血细胞减少全血细胞减少 网织红细胞网织红细胞1%,1%,淋巴细胞比例升高淋巴细胞比例升高2.2.一般无肝、脾肿大一般无肝、脾肿大3.3.骨髓多部位增生骨髓多部位增生 骨髓活检造血组织骨髓活检造血组织4.4.除外引起全血细胞减少的疾病除外引起全血细胞减少的疾病5.5.一般抗贫血药物治疗无效一般抗贫血药物治疗无效 举例：一例SAA患者血常规结果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109LCompany Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）白细胞不增高性白血病白细胞不增高性白血病自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减少恶性组织细胞病恶性组织细胞病急性造血功能停急性造血功能停滞滞 鉴别诊断鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 鉴别诊断 PNH 1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作可无血红蛋白尿的发作 2、不同点：、不同点：典型者有血红蛋白尿发作史典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、（酸溶血试验）、cof（蛇毒因子溶血试验）、（蛇毒因子溶血试验）、mclst（微量补体（微量补体溶血敏感溶血敏感 试验）试验）外周血或骨髓可发现外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞的细胞鉴别诊断MDS-RA 1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞 网织红可网织红可 2、不同点：、不同点：病态造血病态造血 幼幼RBC糖原染色（糖原染色（+）染色体核型异常染色体核型异常鉴别诊断低增生性白血病低增生性白血病v1、相同点：全血细胞、相同点：全血细胞v2、不同点：、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单淋或单）染色体异常染色体异常Company Logo再生障碍性贫血再生障碍性贫血定义定义1病因和发病机制病因和发病机制2临床表现临床表现3实验室检查实验室检查4诊断标准诊断标准5鉴别诊断鉴别诊断6治疗治疗7治治 疗疗 原原 则则1.1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触触2.2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能保护重要脏器功能3.3.防治出血和感染防治出血和感染4.4.以各种方法刺激骨髓再生以各种方法刺激骨髓再生5.5.考虑是否可行考虑是否可行BMTBMT治治 疗疗 1 1支持治疗支持治疗 预防感染预防感染 防止出血防止出血:输注血小板制剂输注血小板制剂 纠正贫血纠正贫血:成份输血成份输血 2 2对症治疗对症治疗 控制感染控制感染 护肝药物护肝药物（1 1）ALGALGATG:ATG:马马 ALG 10ALG 1015mg/kg515mg/kg5天天 兔兔 ATG 3ATG 35mg/kg 55mg/kg 5天天适合于急性再障适合于急性再障用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素止过敏反应；可与环胞素A A组成强化免疫抑制组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重3.3.免疫抑制治疗免疫抑制治疗(2)(2)环孢素环孢素A A：3 35mg/(kgd)5mg/(kgd)适合于全部再障适合于全部再障 注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增 生及消化道反应生及消化道反应环胞素作用机理：环胞素作用机理：抑制抑制TSTS细胞。细胞。抑制白介素抑制白介素-2-2的释放。的释放。免疫调节作用，它可以调整免疫调节作用，它可以调整ThTh/TS/TS的比值的比值(3)(3)其他：其他：CD3CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障治疗再障3.3.免疫抑制治疗免疫抑制治疗雄激素治疗雄激素治疗 适用于全部再障，适用于全部再障，NSAANSAA首选首选 康力龙康力龙 2mg 2mg tidtid或或 安雄安雄 40mg 40mg tidtid造血生长因子造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于适用于全部再障，特别是用于SAASAA GMGMCSFCSF、G GCSFCSF、EPOEPO4.4.促造血治疗促造血治疗5.5.造血干细胞移植造血干细胞移植4040岁以下岁以下无感染及其他并发症无感染及其他并发症有合适供体有合适供体SAASAA患者患者可考虑造血干细胞移植可考虑造血干细胞移植重型再障的治疗策略重型再障的治疗策略重型再障重型再障年轻患者年轻患者老年患者老年患者相合同胞供体相合同胞供体有有 相合同胞供体相合同胞供体干细胞移植干细胞移植没有没有强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗治疗反应治疗反应没有没有有有相合无关相合无关干细胞移植干细胞移植1.1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法和鉴别诊断，治疗方法2.2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.3.了解再障发病机制了解再障发病机制复习思考题复习思考题1.1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据再障的诊断标准及再障分型的诊断依据2.2.再障的治疗原则和措施再障的治疗原则和措施3.3.试述血象三少的鉴别诊断试述血象三少的鉴别诊断