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心理咨询二级技能心理咨询二级技能5/24/2024心理诊断技能心理诊断技能第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第二单元 识别重性精神病第三单元 常见人格障碍的特点第二节 识别病因第一单元 引发求助者心理与行为问题的生物学因素第二单元 引发求助者心理与行为问题的社会性因素第三单元 引发求助者心理与行为问题的心理因素5/24/2024第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的 由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性不用，只保留精神病性 属于精神病性的症状：属于精神病性的症状：幻觉、妄想；幻觉、妄想；显著的兴奋和活动过多；显著的兴奋和活动过多；显著的精神运动性迟滞；显著的精神运动性迟滞；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；紧张症性行为紧张症性行为ICD-10ICD-10和和和和 DSM-DSM-已抛弃神经症这一术语。已抛弃神经症这一术语。已抛弃神经症这一术语。已抛弃神经症这一术语。5/24/2024神经症的临床评定方法神经症心理冲突的特点：变形冲突变形冲突和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了了不带有明显的道德色彩不带有明显的道德色彩5/24/2024许又新教授的评分方法1分2分3分病程小于3月3月1年一年以上精神痛苦的程度自己主动设法摆脱需借助别人的帮助和处境的改变才能摆脱几乎完全无法摆脱，别人安慰开导等也无济于事社会功能能照常学习工作及人际交往只有轻微妨碍工作学习或人际交往效率显著下降，减轻或部分工作，尽量避免社交场合完全不能工作学习，休假或退学、完全回避某些必要的社会交往评分方式结果解释：总分结果解释：总分结果解释：总分结果解释：总分3 3分：不够神经症诊断；总分分：不够神经症诊断；总分分：不够神经症诊断；总分分：不够神经症诊断；总分4 45 5：可疑神经症；：可疑神经症；：可疑神经症；：可疑神经症；6 6分及分及分及分及以上，神经症。以上，神经症。以上，神经症。以上，神经症。5/24/2024神经症与器质性病、人格障碍的鉴别神经症与器质性病、人格障碍的鉴别对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查可以下两个诊断：神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题，可同时诊断神经症病人大部分都有人格障碍，对于治疗和预后推断有意义5/24/2024CCMD-3中神经症的诊断标准 是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。多迁延。【症状标准】至少有下列【症状标准】至少有下列1 1项：项：恐惧；恐惧；强迫症状；强迫症状；惊恐发作；惊恐发作；焦虑；焦虑；躯体形式症状；躯体形式症状；躯体化症状；躯体化症状；疑病症状；疑病症状；神经衰弱症状。神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已【病程标准】符合症状标准至少已3 3个月，惊恐障碍另有规定。个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。5/24/2024区分不同类型的神经症神经症强迫症焦虑症疑病症恐怖症不典型的神经症神经衰弱5/24/2024神经衰弱 精神：易兴奋精神：易兴奋 易疲劳易疲劳 情绪：烦恼、易激惹、心情紧张情绪：烦恼、易激惹、心情紧张感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗感到控制不了或者摆脱不了感到控制不了或者摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称不相称 生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍者中度障碍患病率：患病率：患病率：患病率：15591559岁中为岁中为岁中为岁中为1.3%(1982)1.3%(1982)。专栏专栏1 11 1 关于神经衰弱关于神经衰弱5/24/2024焦虑性神经症 焦虑的情绪体验：焦虑的情绪体验：漂浮漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕和具体而固定的内容的担心害怕 焦虑的身体表现：焦虑的身体表现：有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感头晕、全身尤其是两腿无力感精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖现为不自主的震颤或发抖 患病率患病率1.481.48，中国，中国1212个地区（个地区（19821982）；）；男：女男：女=1=1：2 2；（变态与健康（变态与健康P305P305）5/24/2024焦虑性神经症的两个亚型 广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。不安。临床上临床上5757、病程迁延、病程迁延、6 6个月以上个月以上 焦虑附着在各种偶然事件上焦虑附着在各种偶然事件上 预支性焦虑预支性焦虑 惊恐障碍惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑 无特殊诱因、不限于特殊处境无特殊诱因、不限于特殊处境 发作时意识清晰、发作时意识清晰、5 52020分钟，不超过分钟，不超过1 1小时小时 占占41.341.3 1 1月月月月3 3 3 3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1 1 1个月个月个月个月5/24/2024恐怖性神经症恐怖性神经症 患病率为患病率为患病率为患病率为0.590.59（中国，（中国，（中国，（中国，19821982）害怕与处境不相称害怕与处境不相称 感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害 常见的恐怖症有：常见的恐怖症有：场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症 特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；手术，或尖锐锋利物品等；社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低价低5/24/2024强迫性神经症强迫行为或强迫观念强迫行为或强迫观念 强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问 、强迫性强迫性仪式动作仪式动作 强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念，强迫性计数、疑、强迫性对立观念，强迫性计数、强迫联想、强迫联想、害怕害怕丧失自控能力丧失自控能力 （强迫意向）（强迫意向）自我强迫与自我反强迫同时存在自我强迫与自我反强迫同时存在持久的精神痛苦持久的精神痛苦5/24/2024疑病性神经症对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏与疑病观念对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，释，检查阴性结果和医生的合理解释不能打消检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑其疑虑注意与疑病妄想的区分注意与疑病妄想的区分女性多见，起病年龄多在女性多见，起病年龄多在3030岁以前。岁以前。继发焦虑、抑郁，病程迁延继发焦虑、抑郁，病程迁延 5/24/2024抑郁性神经症恶劣心境兴趣的减退甚至丧失对前途悲观无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义持续两年以上，至少2/3的时间处于抑郁状态5/24/2024人格解体神经症四种解体：狭义的人格解体：无我感狭义的人格解体：无我感现实解体现实解体身体解体身体解体情感解体情感解体病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安5/24/2024注意事项有些神经症的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的人在强烈的精神刺激下，出现类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转症状消失，不能诊断为神经症。所谓没有器质性的病变做基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。5/24/2024小 结观察到几个常见词汇，请注意：观察到几个常见词汇，请注意：感到痛苦，感到痛苦，希望寻求帮助希望寻求帮助与处境不相称的与处境不相称的*明知道明知道*，但就是，但就是*反复反复*，控制不住，控制不住*伴有植物性神经功能障碍（躯体障碍）伴有植物性神经功能障碍（躯体障碍）5/24/2024第二单元第二单元 识别其他常见精神障碍识别其他常见精神障碍5/24/2024第三单元 常见人格障碍的特点ICD10指出人格障碍有三个要素：早年开始，于童年或少年起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；对病人带来痛苦或贻害周围。5/24/2024人格障碍及其分类 偏执性人格障碍：猜疑和偏执为主要特点偏执性人格障碍：猜疑和偏执为主要特点 分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷淡，及人际关系分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷淡，及人际关系明显缺陷明显缺陷 反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情 冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动为特征冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动为特征 表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意 强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全感感 焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑 依赖性人格障碍：过分依赖依赖性人格障碍：过分依赖 其它待分类的人格障碍：被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自其它待分类的人格障碍：被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍恋性人格障碍5/24/2024第二节 识别病因心理与心理与行为问题行为问题生物学因素：生物学因素：躯体疾病、性别、年躯体疾病、性别、年龄龄社会性因素：社会性因素：生活事件，人际关生活事件，人际关系、系、生存环境、社会文化生存环境、社会文化心理因素心理因素/认知因认知因素素5/24/2024第一单元 生物学因素工作程序工作程序 咨询或检查求助者是否有躯体疾病。咨询或检查求助者是否有躯体疾病。对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。间有无因果关系。考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋所致心理异常、癌症、中风等所致心理异常、癌症、中风等5/24/2024第二单元 社会性因素生活事件人际关系生活方式生存环境社会支持系统社会文化5/24/2024第三单元 心理/认知因素错误认知或错误观念对现实问题有无误解或错误评价新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆反逻辑性思维和不良的归因倾向经验系统中存在的不利因素价值观的偏离心理发育停滞5/24/2024注意事项影响认知评价的某些因素来自童年的固定信念来自童年的固定信念来自以往生活中的挫折和痛苦经验来自以往生活中的挫折和痛苦经验负性自动想法对认知评价的影响负性自动想法对认知评价的影响识别负性自动想法提问提问情景联想情景联想角色扮演角色扮演家庭作业家庭作业5/24/2024专栏：情绪障碍的认知模型贝克关于情绪障碍的认知模型包含两个层次：浅层的负性自动想法（浅层的负性自动想法（negative automatic negative automatic thoughtsthoughts）深层的功能失调性假设或图式（深层的功能失调性假设或图式（underlying underlying dysfunctional assumptionsdysfunctional assumptions，schemasschemas）。）。负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。5/24/2024小结本章应抓住几个重点问题：1、神经症的诊断与鉴别：A A）与心理不健康鉴别（常形冲突与变形冲突）与心理不健康鉴别（常形冲突与变形冲突）B B）与躯体疾病、重性精神病、人格障碍鉴别）与躯体疾病、重性精神病、人格障碍鉴别2、心理问题产生的原因A A）生理因素）生理因素B B）社会因素）社会因素C C）心理因素）心理因素