温热类温病证治课件.ppt

温热类温病证治课温热类温病证治课件件2 一、概述1、定义：风热病邪引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，多发于冬春季。2、沿革：伤寒论伤寒论首载风温之名：首载风温之名：“若发汗已，若发汗已，身灼热者，名曰风温身灼热者，名曰风温”。但是一种温病误汗。但是一种温病误汗的变证。的变证。三时伏气外感篇三时伏气外感篇明确风温为新感温病：明确风温为新感温病：“风温者，春月受风，其气已温风温者，春月受风，其气已温”。陈平伯陈平伯外感温病篇外感温病篇为第一篇论述风温为第一篇论述风温的专著。的专著。3 3.范围：范围：n n西医的大叶性肺炎、病毒性肺炎、冬春季的上呼吸道感染、流感、急性支气管炎。4 二、病因病机1、主因：风热病邪 2、发病条件：气候反常：温风过暖，或应寒反暖。正气不足：肺之气阴不足(老年、小儿、肺有宿疾等)寒温失调：易感受外邪5 病理特点（分三期）病理特点（分三期）（一）初期病理：邪袭肺卫（一）初期病理：邪袭肺卫（二）中期病理：顺传于胃或逆传心包（二）中期病理：顺传于胃或逆传心包 1.1.顺传于胃：指卫分传入气分。胃非单指阳明胃肠，顺传气顺传于胃：指卫分传入气分。胃非单指阳明胃肠，顺传气分，可壅阻肺气，郁于胸膈，及传入阳明。分，可壅阻肺气，郁于胸膈，及传入阳明。2.2.逆传心包逆传心包 ：逆传是相对于顺传之轻浅而言。相当于营分：逆传是相对于顺传之轻浅而言。相当于营分证。证。（三）后期病理：肺胃阴伤（三）后期病理：肺胃阴伤6 3、传变：顺传于胃，逆传心包顺传于胃，逆传心包顺传于胃，逆传心包顺传于胃，逆传心包 邪热壅肺邪热壅肺 邪袭肺卫邪袭肺卫 痰热结胸痰热结胸 余余 肺肺 肺肺 痰热阻肺，腑有热结痰热阻肺，腑有热结 热热 胃胃 肺热发疹肺热发疹 未未 阴阴 邪传气分邪传气分 热盛阳明热盛阳明 净净 伤伤 阳明阳明 热传肠腑热传肠腑 肠热下利肠热下利 邪传心包邪传心包 内闭外脱内闭外脱7 三、诊断和鉴别诊断n n诊断依据：1.发病季节：冬春2.初见肺卫表热证3.以肺为病变中心，初起肺卫见证，继之邪热壅肺等气分证，后期肺胃阴伤证，为诊断本病的主要依据。4.实验室检查：n n白细胞及中性升高细菌感染白细胞及中性升高细菌感染n n白细胞正常或降低病毒感染白细胞正常或降低病毒感染n nX X线检查病变部位均匀的密度增高影线检查病变部位均匀的密度增高影8 n n鉴别诊断：风热感冒、外感风寒、麻疹、春温等n n辨证环节n n）辨析肺经证候（辨析肺经证候（肺邪之轻重；热势之高低；肺肺邪之轻重；热势之高低；肺热、痰壅、气闭之侧重热、痰壅、气闭之侧重）n n）重视肺经与相关脏腑的病变重视肺经与相关脏腑的病变n n注意证侯的演变（注意证侯的演变（顺传、逆传、昏、脱等变顺传、逆传、昏、脱等变）9 治疗原则治疗原则初期：邪在肺卫辛凉宣解以驱邪外出中期：邪传气分辛寒清热或苦寒攻下；内陷心包清心开窍后期：邪热已退而肺胃阴液未复甘寒清养肺胃10 第二节第二节 春春 温温11 一、概述：1 1、定义：、定义：感受春季温热病邪而引起的一种急性感受春季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。2 2、沿革：、沿革：内经内经提出提出“冬伤于寒，春必病温冬伤于寒，春必病温”；伤寒补亡论伤寒补亡论指出春温也有新感者：指出春温也有新感者：“冬伤于寒冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温谓之温”。医经溯洄集医经溯洄集提出本病的治则是提出本病的治则是“清里热清里热”。叶天士叶天士提出：春温属伏气温病，提出：春温属伏气温病，“藏于少阴，发藏于少阴，发于少阳于少阳”，也有，也有“外邪先受，引动在里伏热外邪先受，引动在里伏热”。12 范围范围n n现代医学的重型流感，流行性脑脊髓膜炎及其它化脓性脑膜炎、败血症等可参考春温辨证论治。13 3、类型（1 1）按发病病机浅深：）按发病病机浅深：发于气分发于气分病机较浅病机较浅轻轻发于营分发于营分病机较深病机较深重重（2 2）是否兼表：）是否兼表：兼有表证兼有表证新感引动伏气新感引动伏气不兼表证不兼表证伏邪自发伏邪自发14 二、病因病机：病因：温热病邪（即传统所说的病因：温热病邪（即传统所说的 “伏寒化温伏寒化温”）素问素问 阴阳应象阴阳应象 大论大论 “冬伤于寒，春必病温冬伤于寒，春必病温”。发病条件：发病条件：内因：阴精素亏（内因：阴精素亏（素问素问 金匮真言论金匮真言论：“藏于精者，春不病温藏于精者，春不病温”）外因：时令之邪引发（新感引发）、另外因：时令之邪引发（新感引发）、另 有有“伏邪自发伏邪自发”发病关键：寒邪转化为热，或邪热内郁。发病关键：寒邪转化为热，或邪热内郁。15 病理特点（分三期）病理特点（分三期）n n（一）初期病理：邪郁内发，里热炽盛，可发于（一）初期病理：邪郁内发，里热炽盛，可发于气分，或发于营分；若兼卫表者，则为卫气同病气分，或发于营分；若兼卫表者，则为卫气同病或卫营同病。或卫营同病。n n（二）中期病理：郁发气分病势发展可向营、血（二）中期病理：郁发气分病势发展可向营、血深入；热郁营分（若兼气分证，有外透之机；若深入；热郁营分（若兼气分证，有外透之机；若无气分证，病势发展可向血分深入）引起动无气分证，病势发展可向血分深入）引起动血、闭窍、动风等。血、闭窍、动风等。n n（三）后期病理：肝肾阴虚，邪陷正衰。（三）后期病理：肝肾阴虚，邪陷正衰。16 病机传变：病机传变：热郁胸膈热郁胸膈 热灼胸膈热灼胸膈 发于气分（少阳）发于气分（少阳）热盛阳明热盛阳明 兼阴液亏虚兼阴液亏虚 肾肾 热结肠腑热结肠腑 兼气液两虚兼气液两虚 阴阴 兼小肠热盛兼小肠热盛 耗耗 损损 深入血分深入血分 气营两燔气营两燔 阴阴 热灼营阴热灼营阴 内陷手足厥阴内陷手足厥阴 出血、斑疹、出血、斑疹、虚虚 热盛动风热盛动风 昏痉、正气外脱昏痉、正气外脱 风风 动动17 三、诊断要点三、诊断要点（一）诊断依据：1.1.发病季节发病季节春季（春季（素问素问 热论热论：“凡病凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温伤寒而成温者，先夏至日者为病温”）2.2.发病特点发病特点发病急，病情重，传变快发病急，病情重，传变快 3.3.典型症状典型症状初起即有里热见证初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别），病变过程中（有发于气分和发于营分之别），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。4.4.实验室检查实验室检查（二）鉴别诊断：风温、感冒18 风温与春温的鉴别要点：风温与春温的鉴别要点：风温与春温的鉴别要点：风温与春温的鉴别要点：鉴别要点鉴别要点 风风 温温 春春 温温 病因病因 风热病邪风热病邪 温热病邪温热病邪 发病季节发病季节 冬春，其他季节也见冬春，其他季节也见 春春 初起症状初起症状 肺卫表热证：发热，肺卫表热证：发热，里热证：高热，里热证：高热，恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖红，脉浮数，舌边尖红，脉浮数，舌红苔黄，脉弦数舌红苔黄，脉弦数 后期表现后期表现 多伤肺胃之阴多伤肺胃之阴 易伤肝肾之阴易伤肝肾之阴 初起治法初起治法 辛凉解表辛凉解表 苦寒清里苦寒清里19 辨证环节：n n）初起在气在营初起在气在营 发于气发于气发于气发于气病情较轻，预后较好病情较轻，预后较好病情较轻，预后较好病情较轻，预后较好 发于营发于营发于营发于营病情较重，预后较差病情较重，预后较差病情较重，预后较差病情较重，预后较差n n）察表证之有无察表证之有无 不兼表不兼表不兼表不兼表伏邪自发伏邪自发伏邪自发伏邪自发 兼兼兼兼 表表表表新感引动伏气新感引动伏气新感引动伏气新感引动伏气n n）审特异性症状审特异性症状昏、痉、厥、脱、昏、痉、厥、脱、昏、痉、厥、脱、昏、痉、厥、脱、斑疹或出血斑疹或出血斑疹或出血斑疹或出血20 辨证论治辨证论治n治则：治则：清泄里热为主，注意顾阴、清泄里热为主，注意顾阴、透邪外出透邪外出n治疗大法治疗大法：解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等21 n n 第三节 暑 温22 一、概述 2 2 2 2、沿革、沿革、沿革、沿革：内经内经内经内经中有病暑之名中有病暑之名中有病暑之名中有病暑之名 吴鞠通吴鞠通吴鞠通吴鞠通首创暑温之名首创暑温之名首创暑温之名首创暑温之名,认为是认为是认为是认为是“暑病之偏于热暑病之偏于热暑病之偏于热暑病之偏于热者者者者”。3 3、类型：类型：类型：类型：暑温本病暑温本病暑温本病暑温本病 暑温兼湿暑温兼湿暑温兼湿暑温兼湿 暑温兼证暑温兼证暑温兼证暑温兼证 暑湿兼外寒暑湿兼外寒暑湿兼外寒暑湿兼外寒 暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑 瘵等瘵等瘵等瘵等1 1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。急性外感热病，发于夏季。急性外感热病，发于夏季。急性外感热病，发于夏季。23 4.4.范围范围n n发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热、登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒、小儿夏季热、沙门氏菌感染等。24 二、病因病机 1 1、病因：暑热病邪、病因：暑热病邪 挟湿挟湿 暑湿病邪暑湿病邪 2、发病条件：发病条件：天气炎热天气炎热 外界条件外界条件 天暑下逼，地湿上蒸天暑下逼，地湿上蒸 贪凉受泠贪凉受泠 兼受外寒兼受外寒 体内条件体内条件 元气素虚元气素虚 饮食起居失常，湿邪内生饮食起居失常，湿邪内生25 病理特点：病理特点：（一）初起：径入阳明，见阳明气分热盛。（一）初起：径入阳明，见阳明气分热盛。（二）病程中：（二）病程中：1.1.易耗气伤津，甚则津气欲脱等危重征象易耗气伤津，甚则津气欲脱等危重征象2.2.易化火，生痰、生风，深入心营，引动肝风。亦易化火，生痰、生风，深入心营，引动肝风。亦可见暑热病邪直中心包，侵犯肝经，初起即见神可见暑热病邪直中心包，侵犯肝经，初起即见神昏、痉厥，所谓暑厥、暑风之证。昏、痉厥，所谓暑厥、暑风之证。（三）后期：（三）后期：1.1.波及心肾：出现暑伤心肾之候。波及心肾：出现暑伤心肾之候。2.2.邪热渐解津气未复，出现正虚邪恋或后遗症。邪热渐解津气未复，出现正虚邪恋或后遗症。26 病理变化：病理变化：暑入阳明暑入阳明 暑伤津气暑伤津气 津气欲脱津气欲脱 阳气外脱阳气外脱 暑湿困阻中焦暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦暑湿弥漫三焦 暑湿化燥暑湿化燥 暑伤肺络暑伤肺络 暑入营血暑入营血 暑入心营暑入心营 痰瘀滞绺痰瘀滞绺 暑入血分暑入血分 暑热动风暑热动风 暑伤心肾暑伤心肾27 三、诊断要点三、诊断要点1、诊断依据：发病季节发病季节暑季（夏至到处暑）暑季（夏至到处暑）典型症状典型症状初起即见阳明热盛见证，病变初起即见阳明热盛见证，病变过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。动风、动血等危重证候。2、鉴别诊断：冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。湿温：参湿温：参“湿温湿温”章章28 3、辨证环节：辨病邪性质，明有无兼挟辨病邪性质，明有无兼挟辨病邪性质，明有无兼挟辨病邪性质，明有无兼挟辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。湿兼寒等病证。湿兼寒等病证。湿兼寒等病证。辨热势高低，明病情轻重辨热势高低，明病情轻重辨热势高低，明病情轻重辨热势高低，明病情轻重热势愈盛，持续越久，越易发生变证热势愈盛，持续越久，越易发生变证热势愈盛，持续越久，越易发生变证热势愈盛，持续越久，越易发生变证辨病理特点，明传变趋势辨病理特点，明传变趋势辨病理特点，明传变趋势辨病理特点，明传变趋势“风火痰风火痰风火痰风火痰”为本病的基本病机，注意神志异常、呼为本病的基本病机，注意神志异常、呼为本病的基本病机，注意神志异常、呼为本病的基本病机，注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。辨气阴耗伤程度辨气阴耗伤程度辨气阴耗伤程度辨气阴耗伤程度29 治则：清暑泄热 暑温在气分各阶段暑温在气分各阶段治疗大法：初用辛凉指初起暑邪径入阳明，用辛凉重剂白虎汤；继用甘寒指继则见暑伤津气证用甘寒生津之王氏清暑益气汤；再用酸泄酸敛酸敛指津气欲脱用甘酸敛津之生脉散；酸泄指后期余热波及心肾用酸苦泄热之连梅汤。王伦：“治暑之法，清心利小便最好”30 第四节第四节 秋秋 燥燥31 一、概述（一）秋燥的定义（一）秋燥的定义 秋燥是秋季感受燥热病邪所引起的，以秋燥是秋季感受燥热病邪所引起的，以肺经为病变重心，初起邪在肺卫，并具有津肺经为病变重心，初起邪在肺卫，并具有津气干燥的特征，一般较少传变，病程较短，气干燥的特征，一般较少传变，病程较短，易于痊愈的急性外感热病。易于痊愈的急性外感热病。32（二）历代医家对秋燥的认识1 1 1 1.内经内经内经内经始有对燥邪为病的记载，如：燥胜则干、燥则濡始有对燥邪为病的记载，如：燥胜则干、燥则濡始有对燥邪为病的记载，如：燥胜则干、燥则濡始有对燥邪为病的记载，如：燥胜则干、燥则濡之、燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘。之、燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘。之、燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘。之、燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘。2.2.2.2.金元刘河间提出：诸涩枯涸，干劲金元刘河间提出：诸涩枯涸，干劲金元刘河间提出：诸涩枯涸，干劲金元刘河间提出：诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥皴揭，皆属于燥”，对燥邪的致病特点作了进一步的发挥，补充了对燥邪的致病特点作了进一步的发挥，补充了内经内经病机十九条的缺如。病机十九条的缺如。3.3.3.3.明代：明代：明代：明代：李梃指出燥有内、外之分后，引起了医家们对外李梃指出燥有内、外之分后，引起了医家们对外感燥邪致病的重视。感燥邪致病的重视。n n4.4.4.4.清代：清代：清代：清代：创立了秋燥病名：喻嘉言著有论述燥邪为患的创立了秋燥病名：喻嘉言著有论述燥邪为患的专篇专篇“秋燥论秋燥论”，首创了秋燥病名。还创立了名方清燥，首创了秋燥病名。还创立了名方清燥救肺汤，主要用于秋燥病的治疗。救肺汤，主要用于秋燥病的治疗。33 n n现代：从临床实际来看，燥邪确有温性和凉性之别。n n与气候因素有关与气候因素有关初秋初秋天气尚热燥邪性质属热天气尚热燥邪性质属热深秋深秋天气转凉燥邪性质属寒天气转凉燥邪性质属寒 n n与致病的病原微生物有关与致病的病原微生物有关 34（三）分类温燥初秋燥热病邪初起以肺卫表温燥初秋燥热病邪初起以肺卫表热证和津液干燥见症为主热证和津液干燥见症为主凉燥深秋凉燥、风燥病邪初起以凉燥深秋凉燥、风燥病邪初起以肺卫表寒证和津液干燥见症为主肺卫表寒证和津液干燥见症为主35（四）秋燥与现代医学疾病的关系发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎及发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎及发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎及发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎及某些肺部感染等疾病可归属于秋燥范围某些肺部感染等疾病可归属于秋燥范围某些肺部感染等疾病可归属于秋燥范围某些肺部感染等疾病可归属于秋燥范围 36 二、病因病机（一）秋燥的病因（一）秋燥的病因 外因秋季燥热病邪外因秋季燥热病邪外因秋季燥热病邪外因秋季燥热病邪 内因肺卫不固，素体津伤。内因肺卫不固，素体津伤。内因肺卫不固，素体津伤。内因肺卫不固，素体津伤。37（二）秋燥的病理变化 1.1.秋燥以肺经为病变重心秋燥以肺经为病变重心秋燥以肺经为病变重心秋燥以肺经为病变重心2.2.2.2.初起邪在肺卫出现肺卫证候，同时见有津液干燥初起邪在肺卫出现肺卫证候，同时见有津液干燥初起邪在肺卫出现肺卫证候，同时见有津液干燥初起邪在肺卫出现肺卫证候，同时见有津液干燥征象征象征象征象 3.3.3.3.邪传气分，最易侵犯肺、胃（肠）而形成燥热阴邪传气分，最易侵犯肺、胃（肠）而形成燥热阴邪传气分，最易侵犯肺、胃（肠）而形成燥热阴邪传气分，最易侵犯肺、胃（肠）而形成燥热阴伤的病变。伤的病变。伤的病变。伤的病变。4.4.4.4.少数患者，感邪较重，正气较虚，亦可出现内陷少数患者，感邪较重，正气较虚，亦可出现内陷少数患者，感邪较重，正气较虚，亦可出现内陷少数患者，感邪较重，正气较虚，亦可出现内陷营血或传入下焦等病理变化。营血或传入下焦等病理变化。营血或传入下焦等病理变化。营血或传入下焦等病理变化。5.5.5.5.病情轻，传变少，易治愈。病情轻，传变少，易治愈。病情轻，传变少，易治愈。病情轻，传变少，易治愈。38 秋燥病理演变示意图：39 三、诊断和鉴别诊断（一）秋燥的诊断依据（一）秋燥的诊断依据（一）秋燥的诊断依据（一）秋燥的诊断依据、具有一定的季节性，一般发生于初秋燥热偏盛时节；、具有一定的季节性，一般发生于初秋燥热偏盛时节；、具有一定的季节性，一般发生于初秋燥热偏盛时节；、具有一定的季节性，一般发生于初秋燥热偏盛时节；、初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤、初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤、初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤、初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等处干燥表现；等处干燥表现；等处干燥表现；等处干燥表现；、病变中心在肺，病情较轻，传变较少，以伤肺胃之阴为、病变中心在肺，病情较轻，传变较少，以伤肺胃之阴为、病变中心在肺，病情较轻，传变较少，以伤肺胃之阴为、病变中心在肺，病情较轻，传变较少，以伤肺胃之阴为主，较少传入下焦；主，较少传入下焦；主，较少传入下焦；主，较少传入下焦；40（二）秋燥的鉴别诊断秋燥与风温的鉴别表秋燥与风温的鉴别表 41 四、辨证论治（一）秋燥的辨证要点（一）秋燥的辨证要点1 1、辨燥邪的寒热属性、辨燥邪的寒热属性、辨燥邪的寒热属性、辨燥邪的寒热属性 2 2、审燥热的所在部位、审燥热的所在部位、审燥热的所在部位、审燥热的所在部位 3 3、察燥热阴伤的轻重主次、察燥热阴伤的轻重主次、察燥热阴伤的轻重主次、察燥热阴伤的轻重主次 42（二）.秋燥的治则治法 初期邪在肺卫初期邪在肺卫初期邪在肺卫初期邪在肺卫 辛凉甘润辛凉甘润辛凉甘润辛凉甘润 中期燥热已炽，津伤尤甚中期燥热已炽，津伤尤甚中期燥热已炽，津伤尤甚中期燥热已炽，津伤尤甚 清养并施清养并施清养并施清养并施 治则滋润燥热化火，内陷营血治则滋润燥热化火，内陷营血治则滋润燥热化火，内陷营血治则滋润燥热化火，内陷营血 清营凉血清营凉血清营凉血清营凉血 后期肺胃阴伤甘寒滋养肺胃后期肺胃阴伤甘寒滋养肺胃后期肺胃阴伤甘寒滋养肺胃后期肺胃阴伤甘寒滋养肺胃邪入下焦，耗伤肝肾之阴滋培真阴邪入下焦，耗伤肝肾之阴滋培真阴邪入下焦，耗伤肝肾之阴滋培真阴邪入下焦，耗伤肝肾之阴滋培真阴 43 关于“上燥治气，中燥增液，下燥治血”上燥治气指初起燥邪犯肺时，治宜辛凉透邪，上燥治气指初起燥邪犯肺时，治宜辛凉透邪，上燥治气指初起燥邪犯肺时，治宜辛凉透邪，上燥治气指初起燥邪犯肺时，治宜辛凉透邪，宣肺润燥。肺主气，肺气宣畅，邪乃外解；宣肺润燥。肺主气，肺气宣畅，邪乃外解；宣肺润燥。肺主气，肺气宣畅，邪乃外解；宣肺润燥。肺主气，肺气宣畅，邪乃外解；肺可布津，燥亦易除。肺可布津，燥亦易除。肺可布津，燥亦易除。肺可布津，燥亦易除。中燥增液指燥热传入中焦，胃肠津液耗伤时，中燥增液指燥热传入中焦，胃肠津液耗伤时，中燥增液指燥热传入中焦，胃肠津液耗伤时，中燥增液指燥热传入中焦，胃肠津液耗伤时，治疗宜予甘寒生津之品以补养胃阴。治疗宜予甘寒生津之品以补养胃阴。治疗宜予甘寒生津之品以补养胃阴。治疗宜予甘寒生津之品以补养胃阴。下燥治血则是指燥邪深入下焦，损伤肝肾精血下燥治血则是指燥邪深入下焦，损伤肝肾精血下燥治血则是指燥邪深入下焦，损伤肝肾精血下燥治血则是指燥邪深入下焦，损伤肝肾精血时，治疗宜用甘咸酸寒之品滋养肝肾精血。时，治疗宜用甘咸酸寒之品滋养肝肾精血。时，治疗宜用甘咸酸寒之品滋养肝肾精血。时，治疗宜用甘咸酸寒之品滋养肝肾精血。44 “燥证路径无多，故方法甚简，始用辛凉，燥证路径无多，故方法甚简，始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用苦寒者，燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无当用苦寒者，燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。用之之理矣。”45 第五节第五节 温热类温病主要证治温热类温病主要证治 温热类温病发展过程的病理变化，主要反映了温温热类温病发展过程的病理变化，主要反映了温温热类温病发展过程的病理变化，主要反映了温温热类温病发展过程的病理变化，主要反映了温热性病邪（风热、温热、暑热、燥热病邪等）卫、热性病邪（风热、温热、暑热、燥热病邪等）卫、热性病邪（风热、温热、暑热、燥热病邪等）卫、热性病邪（风热、温热、暑热、燥热病邪等）卫、气、营、血的功能活动和营养物质的病理损害。气、营、血的功能活动和营养物质的病理损害。气、营、血的功能活动和营养物质的病理损害。气、营、血的功能活动和营养物质的病理损害。卫气营血的辨证纲领：卫气营血的辨证纲领：卫气营血的辨证纲领：卫气营血的辨证纲领：判断温热病的浅深轻重（卫轻，气营血逐渐重）判断温热病的浅深轻重（卫轻，气营血逐渐重）判断温热病的浅深轻重（卫轻，气营血逐渐重）判断温热病的浅深轻重（卫轻，气营血逐渐重）分析疾病的发展和预后分析疾病的发展和预后分析疾病的发展和预后分析疾病的发展和预后 指导临床治疗指导临床治疗指导临床治疗指导临床治疗46 一、卫分证治一、卫分证治温热类温病卫分证发热，微恶寒，口微温热类温病卫分证发热，微恶寒，口微渴为主渴为主伴见证头痛，少汗，咳嗽，舌苔薄白，伴见证头痛，少汗，咳嗽，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数舌边尖红，脉浮数治疗大法解表透邪治疗大法解表透邪忌用辛温发散之剂忌用辛温发散之剂47 1.风热犯卫风热犯卫【证候证候】发热，微恶风寒，头痛，无汗或发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数。尖红，苔薄白欠润，脉浮数。【分析分析】病机：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。病机：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。辨证要点：发热、微恶风寒、口微渴、咽辨证要点：发热、微恶风寒、口微渴、咽喉红痛、苔薄脉浮数。喉红痛、苔薄脉浮数。【治法治法】辛凉解表，宣肺泄热。辛凉解表，宣肺泄热。【方药方药】银翘散，桑菊饮。银翘散，桑菊饮。48 银翘散加减法：银翘散加减法：（1）胸膈闷加藿香、郁金）胸膈闷加藿香、郁金（2）口渴甚加花粉）口渴甚加花粉（3）项肿咽痛加马勃、元参）项肿咽痛加马勃、元参（4）衄血去荆、豉，加白茅根、侧柏炭、）衄血去荆、豉，加白茅根、侧柏炭、栀子炭栀子炭（5）咳嗽甚加杏仁）咳嗽甚加杏仁（6）热渐入里加生地、麦冬）热渐入里加生地、麦冬（7）热伤津液，小便短少加知母、黄芩、）热伤津液，小便短少加知母、黄芩、栀子、麦冬、生地栀子、麦冬、生地49 桑菊饮加减法：桑菊饮加减法：（1）气粗如喘加石膏、知母）气粗如喘加石膏、知母（2）肺热甚加黄芩）肺热甚加黄芩（3）渴甚加花粉）渴甚加花粉（4）入营加元参、犀角）入营加元参、犀角（5）入血去薄荷、芦根加麦冬、生地、）入血去薄荷、芦根加麦冬、生地、玉竹、丹皮玉竹、丹皮50 注意点：注意点：注意点：注意点：（1 1）银翘散与桑菊饮比较：）银翘散与桑菊饮比较：）银翘散与桑菊饮比较：）银翘散与桑菊饮比较：银翘散辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症银翘散辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症银翘散辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症银翘散辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症 状明显者（表热较重）发热恶寒，咽痛为主症者状明显者（表热较重）发热恶寒，咽痛为主症者状明显者（表热较重）发热恶寒，咽痛为主症者状明显者（表热较重）发热恶寒，咽痛为主症者 桑菊饮辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止桑菊饮辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止桑菊饮辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止桑菊饮辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止咳以咳嗽为主症者咳以咳嗽为主症者咳以咳嗽为主症者咳以咳嗽为主症者 吴鞠通：吴鞠通：吴鞠通：吴鞠通：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之辛凉轻剂，桑菊饮主之辛凉轻剂，桑菊饮主之辛凉轻剂，桑菊饮主之”。（2 2）掌握用药方法）掌握用药方法）掌握用药方法）掌握用药方法吴鞠通说：吴鞠通说：吴鞠通说：吴鞠通说：“上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”51（3 3）临床应用）临床应用）临床应用）临床应用临床报道银翘散对感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎；临床报道银翘散对感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎；临床报道银翘散对感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎；临床报道银翘散对感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎；传染病如麻疹、流感、登革热、乙脑等取得可喜疗效。传染病如麻疹、流感、登革热、乙脑等取得可喜疗效。传染病如麻疹、流感、登革热、乙脑等取得可喜疗效。传染病如麻疹、流感、登革热、乙脑等取得可喜疗效。有人报道，以银翘散粗末治疗风热感冒有人报道，以银翘散粗末治疗风热感冒有人报道，以银翘散粗末治疗风热感冒有人报道，以银翘散粗末治疗风热感冒11501150例，每次服例，每次服例，每次服例，每次服1820g1820g，以清水煎，每日，以清水煎，每日，以清水煎，每日，以清水煎，每日3 3次。服药次。服药次。服药次。服药1 1天后热度普遍降天后热度普遍降天后热度普遍降天后热度普遍降低，轻者可愈，重症退热时间稍长，平均退热时间为低，轻者可愈，重症退热时间稍长，平均退热时间为低，轻者可愈，重症退热时间稍长，平均退热时间为低，轻者可愈，重症退热时间稍长，平均退热时间为2.72.7天，其他症状也迅速缓解。天，其他症状也迅速缓解。天，其他症状也迅速缓解。天，其他症状也迅速缓解。银翘散适用麻疹初期（即疹前期），有报道，银翘散适用麻疹初期（即疹前期），有报道，银翘散适用麻疹初期（即疹前期），有报道，银翘散适用麻疹初期（即疹前期），有报道，5555例麻疹例麻疹例麻疹例麻疹患者用本方加减治疗，平均退热时间为患者用本方加减治疗，平均退热时间为患者用本方加减治疗，平均退热时间为患者用本方加减治疗，平均退热时间为7.00.247.00.24天，而天，而天，而天，而一般药物治疗一般药物治疗一般药物治疗一般药物治疗101101例，平均退热时间为例，平均退热时间为例，平均退热时间为例，平均退热时间为8.40.228.40.22天。银天。银天。银天。银翘散不单退热快，而且使透疹过程顺利，其他症状缓翘散不单退热快，而且使透疹过程顺利，其他症状缓翘散不单退热快，而且使透疹过程顺利，其他症状缓翘散不单退热快，而且使透疹过程顺利，其他症状缓解消失也较快。解消失也较快。解消失也较快。解消失也较快。52 2.2.燥热犯卫燥热犯卫燥热犯卫燥热犯卫【证候证候证候证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗，干咳无痰或发热，微恶风寒，头痛，少汗，干咳无痰或发热，微恶风寒，头痛，少汗，干咳无痰或发热，微恶风寒，头痛，少汗，干咳无痰或少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴，舌少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴，舌少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴，舌少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴，舌苔薄白而燥，右脉数大。苔薄白而燥，右脉数大。苔薄白而燥，右脉数大。苔薄白而燥，右脉数大。【分析分析分析分析】病机：燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤病机：燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤病机：燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤病机：燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤 辨证要点：发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔辨证要点：发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔辨证要点：发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔辨证要点：发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。薄而燥。薄而燥。薄而燥。【治法治法治法治法】辛凉甘润，清透肺卫辛凉甘润，清透肺卫辛凉甘润，清透肺卫辛凉甘润，清透肺卫【方药方药方药方药】桑杏汤桑杏汤桑杏汤桑杏汤 辛凉宣散在表燥热；辛凉宣散在表燥热；辛凉宣散在表燥热；辛凉宣散在表燥热；甘润生津润燥；甘润生津润燥；甘润生津润燥；甘润生津润燥；（温者宜凉）（温者宜凉）（温者宜凉）（温者宜凉）（燥者宜润）（燥者宜润）（燥者宜润）（燥者宜润）透邪不伤津，润燥不碍表透邪不伤津，润燥不碍表透邪不伤津，润燥不碍表透邪不伤津，润燥不碍表53 附：凉燥附：凉燥证候：发热恶寒，头痛，无汗，鼻塞，咽证候：发热恶寒，头痛，无汗，鼻塞，咽干唇燥，咳嗽，吐稀痰，苔薄白欠润。干唇燥，咳嗽，吐稀痰，苔薄白欠润。病机：凉燥之邪侵袭肺卫病机：凉燥之邪侵袭肺卫治疗：辛开温润杏苏散治疗：辛开温润杏苏散54 注意点：注意点：注意点：注意点：（1 1）秋燥与风温初起的鉴别）秋燥与风温初起的鉴别）秋燥与风温初起的鉴别）秋燥与风温初起的鉴别 秋燥秋燥秋燥秋燥 风温风温风温风温相同点相同点相同点相同点 病变均在上焦肺卫，均可见肺卫表热证病变均在上焦肺卫，均可见肺卫表热证病变均在上焦肺卫，均可见肺卫表热证病变均在上焦肺卫，均可见肺卫表热证发病季节发病季节发病季节发病季节 秋季秋季秋季秋季 冬春冬春冬春冬春病邪病邪病邪病邪 燥热病邪燥热病邪燥热病邪燥热病邪 风热病邪风热病邪风热病邪风热病邪证候特点证候特点证候特点证候特点 肺卫表热证肺卫表热证肺卫表热证肺卫表热证 肺卫表热证肺卫表热证肺卫表热证肺卫表热证 津伤失润（咽干津伤失润（咽干津伤失润（咽干津伤失润（咽干 津伤不明显（口微津伤不明显（口微津伤不明显（口微津伤不明显（口微 鼻燥，咳嗽少痰）鼻燥，咳嗽少痰）鼻燥，咳嗽少痰）鼻燥，咳嗽少痰）渴）渴）渴）渴）病情病情病情病情 较轻，传变较少较轻，传变较少较轻，传变较少较轻，传变较少 病情较重，传变较多病情较重，传变较多病情较重，传变较多病情较重，传变较多治法治法治法治法 辛凉甘润，轻透肺卫辛凉甘润，轻透肺卫辛凉甘润，轻透肺卫辛凉甘润，轻透肺卫 辛凉解表，宣肺泄热辛凉解表，宣肺泄热辛凉解表，宣肺泄热辛凉解表，宣肺泄热代表方代表方代表方代表方桑杏汤桑杏汤桑杏汤桑杏汤 银翘散，桑菊饮银翘散，桑菊饮银翘散，桑菊饮银翘散，桑菊饮55 燥干清窍证燥干清窍证症见：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目症见：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥赤，龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥病机：燥热病邪上干，扰及清窍，（病在病机：燥热病邪上干，扰及清窍，（病在上焦肺，属气分最轻浅者）上焦肺，属气分最轻浅者）治法：清宣气热，润燥利窍治法：清宣气热，润燥利窍方药：翘荷汤方药：翘荷汤56（2）与桑杏汤的比较）与桑杏汤的比较桑杏汤桑杏汤桑杏汤桑杏汤 肺卫肺卫肺卫肺卫 肺卫失宣，肺津受伤辛凉甘润肺卫失宣，肺津受伤辛凉甘润肺卫失宣，肺津受伤辛凉甘润肺卫失宣，肺津受伤辛凉甘润 上焦上焦上焦上焦翘荷汤翘荷汤翘荷汤翘荷汤 气分气分气分气分 化火上扰清窍清透燥热化火上扰清窍清透燥热化火上扰清窍清透燥热化火上扰清窍清透燥热57 二、气分证治二、气分证治风温、秋燥表邪不解风温、秋燥表邪不解气分证（里热实证）气分证（里热实证）春温、暑温初起即见春温、暑温初起即见基本特征发热，不恶寒，口渴，苔黄基本特征发热，不恶寒，口渴，苔黄病位肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等病位肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等治疗清泄里热（或用苦寒攻下）治疗清泄里热（或用苦寒攻下）叶天士叶天士“到气才可清气到气才可清气”58（一）邪热在肺1.肺热壅盛【证候证候】身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，甚则气急鼻煽，胸痛，甚则气急鼻煽，胸痛，舌红苔黄，脉数。舌红苔黄，脉数。【分析分析】病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数。辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数。【治法治法】清热宣肺平喘。清热宣肺平喘。【方药方药】麻杏石甘汤麻杏石甘汤59 注意点注意点：（1 1）麻黄、石膏治汗出机理）麻黄、石膏治汗出机理麻黄桂枝发汗力猛麻黄桂枝发汗力猛麻黄石膏转为辛凉，作用主要在宣透肺热，麻黄石膏转为辛凉，作用主要在宣透肺热，而不在解表。而不在解表。发汗上行向外发汗上行向外麻黄二向性麻黄二向性（升降沉浮）（升降沉浮）平喘利水下行向内平喘利水下行向内60 不在发汗解表不在发汗解表不在发汗解表不在发汗解表 麻黄石膏麻黄石膏麻黄石膏麻黄石膏 主要宣肺定喘主要宣肺定喘主要宣肺定喘主要宣肺定喘麻黄、石膏麻黄、石膏麻黄、石膏麻黄、石膏 不在清阳明之热不在清阳明之热不在清阳明之热不在清阳明之热 石膏麻黄石膏麻黄石膏麻黄石膏麻黄 主要泄肺中邪热主要泄肺中邪热主要泄肺中邪热主要泄肺中邪热61（2 2）麻杏石甘汤与银翘散、桑菊饮作用的区别：）麻杏石甘汤与银翘散、桑菊饮作用的区别：）麻杏石甘汤与银翘散、桑菊饮作用的区别：）麻杏石甘汤与银翘散、桑菊饮作用的区别：银、桑银、桑银、桑银、桑 平、轻祛邪解表，肺经卫分平、轻祛邪解表，肺经卫分平、轻祛邪解表，肺经卫分平、轻祛邪解表，肺经卫分 辛凉剂，手太阴肺辛凉剂，手太阴肺辛凉剂，手太阴肺辛凉剂，手太阴肺麻杏石甘汤麻杏石甘汤麻杏石甘汤麻杏石甘汤 宣透宣透肺热，肺经气分宣透宣透肺热，肺经气分宣透宣透肺热，肺经气分宣透宣透肺热，肺经气分62 附附：（并发症）：（并发症）（1）肺热成痈）肺热成痈症见：身热，汗出，咳吐腥臭黄痰，甚则症见：身热，汗出，咳吐腥臭黄痰，甚则痰中带血，胸背疼痛，舌红苔黄腻，脉痰中带血，胸背疼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。滑数。病机：肺热雍盛，痰热内结，阻滞气血，病机：肺热雍盛，痰热内结，阻滞气血，痰热瘀血蕴蓄成痈痰热瘀血蕴蓄成痈治法：清热化痰（痰热），逐痰排脓（瘀治法：清热化痰（痰热），逐痰排脓（瘀血）血）方药：苇茎汤合桔梗汤方药：苇茎汤合桔梗汤63（2 2）暑热犯肺）暑热犯肺）暑热犯肺）暑热犯肺症见：身热，头晕，心烦，咳痰（舌红苔黄，脉症见：身热，头晕，心烦，咳痰（舌红苔黄，脉症见：身热，头晕，心烦，咳痰（舌红苔黄，脉症见：身热，头晕，心烦，咳痰（舌红苔黄，脉数）数）数）数）病机：暑热伤肺，肺失清肃，蒸迫清窍病机：暑热伤肺，肺失清肃，蒸迫清窍病机：暑热伤肺，肺失清肃，蒸迫清窍病机：暑热伤肺，肺失清肃，蒸迫清窍治法：清暑宣肺，化痰止咳治