诊断方法病历误诊学.ppt

诊断方法病历误诊学诊断方法病历误诊学病历的重要性n n是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和n n是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录n n是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据n n是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平的反映平的反映平的反映平的反映n n是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料n n是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据n n是具有法律效力的医疗文件，保护患者也是具有法律效力的医疗文件，保护患者也保护自己保护自己病历书写的基本要求病历书写的基本要求n n内容真实，书写及时内容真实，书写及时n n格式规范，项目完整格式规范，项目完整n n表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当n n字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰n n审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范n n法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利病历书写的时间要求病历书写的时间要求n n住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员2424h h内完内完内完内完成，由上级医师成，由上级医师成，由上级医师成，由上级医师7272h h内审阅、修改并内审阅、修改并内审阅、修改并内审阅、修改并签名签名签名签名；n n入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格证的医务人员证的医务人员证的医务人员证的医务人员2424h h内完成；内完成；内完成；内完成；n n首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师8 8h h内完成；内完成；内完成；内完成；n n门诊、急诊病历即时完成；门诊、急诊病历即时完成；门诊、急诊病历即时完成；门诊、急诊病历即时完成；n n危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后6 6h h内据实补记。内据实补记。内据实补记。内据实补记。n n(告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所记录)注意事项注意事项n n使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写n n患者所述病名加患者所述病名加患者所述病名加患者所述病名加“”“”n n数字用阿拉伯数字，使用规范汉字数字用阿拉伯数字，使用规范汉字数字用阿拉伯数字，使用规范汉字数字用阿拉伯数字，使用规范汉字n n写明确切日期和时间：写明确切日期和时间：写明确切日期和时间：写明确切日期和时间：2005200520052005.2.12.15.2.12.15.2.12.15.2.12.15：20202020n n过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明n n每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整n n使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水n n错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改患者胸痛、咳嗽患者胸痛、咳嗽胸闷胸闷 王杰王杰 2013.4.25关于知情同意书的签字关于知情同意书的签字n n适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种手术、医学美容、临床试验等手术、医学美容、临床试验等手术、医学美容、临床试验等手术、医学美容、临床试验等n n最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度n n患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构负责人代签负责人代签负责人代签负责人代签(需有代理或授权委托书需有代理或授权委托书需有代理或授权委托书需有代理或授权委托书)n n医师签全名医师签全名医师签全名医师签全名n n同意书一式两份同意书一式两份同意书一式两份同意书一式两份病历书写的种类、格式、内容病历书写的种类、格式、内容n n住院病历住院病历住院病历住院病历n n入院记录入院记录入院记录入院记录n n病程记录病程记录病程记录病程记录(包括首次病程、上级医师查房、交包括首次病程、上级医师查房、交包括首次病程、上级医师查房、交包括首次病程、上级医师查房、交接班记录、术前小结等接班记录、术前小结等接班记录、术前小结等接班记录、术前小结等)n n会诊记录会诊记录会诊记录会诊记录n n转科记录转科记录转科记录转科记录n n出出出出(转转转转)院记录院记录院记录院记录n n死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录n n手术记录手术记录手术记录手术记录n n表格病历表格病历表格病历表格病历n n再次住院病历再次住院病历再次住院病历再次住院病历诊断及思维方法诊断及思维方法n n诊断的概念诊断的概念 医生将获得的各种临床资料经过分析、医生将获得的各种临床资料经过分析、评价、整理，对病人所患疾病提出的一种评价、整理，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。符合临床思维逻辑的判断。n n正确诊断的重要性正确诊断的重要性n n诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤搜集临床资料搜集临床资料分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断临临床床经经验验医医学学知知识识资料的要求：n n真实性真实性n n系统性系统性n n完整性完整性临床思维方法临床思维方法临床实践临床实践科学思维科学思维具体思维方法：具体思维方法：n n经验性思维n n理论性思维n n假设性思维注意几个关系：注意几个关系：n n现象与本质的关系现象与本质的关系n n主要与次要的关系主要与次要的关系n n局部与整体的关系局部与整体的关系n n典型与不典型的关系典型与不典型的关系 不典型因素：不典型因素：不典型因素：不典型因素：年老体弱、疾病晚期、治疗的干年老体弱、疾病晚期、治疗的干年老体弱、疾病晚期、治疗的干年老体弱、疾病晚期、治疗的干扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位、扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位、扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位、扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位、医生的认识水平等医生的认识水平等医生的认识水平等医生的认识水平等诊断思维的基本原则：诊断思维的基本原则：n n首先考虑常见病、多发病首先考虑常见病、多发病n n应考虑当地流行和发生的传染病与地方病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病n n“一元论一元论”原则原则n n首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑器质性疾病的存在n n首先应考虑可治性疾病的存在首先应考虑可治性疾病的存在临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式n n病因诊断病因诊断n n病理解剖诊断病理解剖诊断n n病理生理诊断病理生理诊断n n疾病分型、分期疾病分型、分期n n并发症诊断并发症诊断n n伴发病诊断伴发病诊断诊断书写格式举例：诊断书写格式举例：风湿型心脏病风湿型心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能IIIIII级级 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 肠蛔虫症肠蛔虫症 (签名签名)*/*)*/*(日期日期)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭II II型型 肺性脑病肺性脑病 右侧股骨颈骨折右侧股骨颈骨折 (签名签名)*/*)*/*(日期日期)常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因病史资料不完整、不确切、不真实病史资料不完整、不确切、不真实观察不仔细、检查结果误差大观察不仔细、检查结果误差大先入为主、主观臆断先入为主、主观臆断医学知识不足，经验缺乏医学知识不足，经验缺乏其他：其他：病情表现不典型、诊断条件不具病情表现不典型、诊断条件不具备、复杂的社会原因备、复杂的社会原因