中医内科学肺胀.ppt

中医内科学肺胀中医内科学肺胀第一章 肺系病症第一节 感冒第二节 咳嗽第三节 哮病第四节 喘证第五节 肺痈第六节 肺痨第七节 肺胀第八节 肺痿第七节 肺胀2024/5/24 周五中医内科学3概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述2024/5/24 周五中医内科学4肺胀的概念：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或以唇甲发绀、心悸浮肿等为主要表现。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀源流内经最早提出肺胀病名，并有病机、证候的描述，张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治指出了本病的主症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。隋代巢元方诸病源候论咳嗽病诸侯咳逆短气候阐述了肺胀的发病机理。元代朱丹溪丹溪心法咳嗽提示本病病理机制主要在于痰瘀阻碍肺气。清代李用粹证治汇补咳嗽说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。2024/5/24 周五中医内科学5西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、硅沉着病、肺结核、肺间质纤维化等合并肺气肿、慢性肺源性心脏病，临床表现与肺胀相似者，均可参考本节论治。2024/5/24 周五中医内科学6【病因病机】本病的发生多因久病肺虚，致痰瘀潴留，肺气壅滞，气不敛降，还于肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾与心，每因复感外邪诱使疴慝发作或加剧。2024/5/24 周五中医内科学7(一)病因 1久病肺虚内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患迁延失治，痰浊壅肺，日久导致肺虚，成为发病的基础。此外，长期吸烟、吸人粉尘，亦是损伤肺脏，肺失宣降的重要因素。2屡感外邪久病肺虚，痰瘀内结，卫外不固，易致六淫外邪反复乘袭，是肺胀日益加重的主要原因。六淫之中以风寒、风热多见，尤以风寒常见，故肺胀在冬春寒冷季节最易复发。2024/5/24 周五中医内科学8(二)病机 肺胀病变早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚不能主气。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺虚日久，金不生水，肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则吸入困难，气短不续，动则益甚。脾肾阳虚，气不化津，生痰化饮成水，水饮又可迫肺凌心，泛溢肌肤，停留胸腹。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血。肺与心脉相通，肺虚治节失职，损及心之阳气，血行涩滞，循环不利。心脉不利，肝失疏调，血郁于肝，瘀结胁下，则致癞积。宗气贯于心肺，心阳根于命门真火，故肺肾虚弱，可进一步导致心之阳气虚衰，而呈现喘脱危候。2024/5/24 周五中医内科学9肺胀的病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰饮的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成；渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。瘀血的产生，主要因痰浊内阻，气滞血瘀；或心之阳气虚损，血失推动、脉失温煦所致。病理因素之间相互影响和转化，如痰从寒化则成饮，饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水。”但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。2024/5/24 周五中医内科学10 肺胀的病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。本虚早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，但纯阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。2024/5/24 周五中医内科学11 由于痰浊水饮、瘀血内阻，肺、脾、肾虚弱，脏腑功能失调，机体防御功能低下，故易复感外邪，诱使病情发作和加剧。正虚感邪，痰浊或痰热蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；肝火夹痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤、抽搐；热迫血行，则动血而致出血。病情进一步发展可出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。2024/5/24 周五中医内科学12【诊断与鉴别诊断】(一)诊断 1.典型临床表现为喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等。2.病程缠绵，时轻时重，病久可见面色、唇甲青紫，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿，胸水，腹水，甚至喘脱等危重证候。严重者可见昏迷、抽搐或出血等症。3.有慢性肺系疾患病史及反复发作史。常有诱发因素，如外感、过劳、郁怒等。肺部体格检查、胸部x线、肺功能、心电图、超声心动图、血气分析等有助于诊断。2024/5/24 周五中医内科学13(二)鉴别诊断 1.哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，以夜间发作多见。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，二者有明显区别。部分哮病长期反复发作，可使肺脾肾受损，痰瘀互结，肺气壅滞，肺体胀满，不能敛降而发展为肺胀。2.喘证喘证与肺胀均可出现喘促、呼吸困难表现，喘证可见于多种急慢性疾病过程中。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈而成，部分肺系疾病造成的喘证日久可发展为肺胀。2024/5/24 周五中医内科学14【辨证论治】(一)辨证要点 肺胀辨证以虚实为纲。一般感邪时病情活动偏于标实，平时病情稳定偏于本虚。标实为外邪、痰饮、瘀血，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。本虚为肺、脾、肾三脏虚损，应辨脏腑阴阳之偏重。早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺、肾、心为主。重症患者痰瘀壅阻，正气虚衰，本虚与标实并重。2024/5/24 周五中医内科学15(二)治则治法 治疗当根据感邪时偏于标实，平时偏于本虚的不同，选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血祛瘀，甚或开窍、息风、止血等法，或酎隋数法兼用。本虚者，当以补养心肺、益1肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施，根据标本缓急，扶正与祛邪当有所侧重。2024/5/24 周五中医内科学16(三)分证论治 1外寒里饮 症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青黯，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗。舌质黯淡，舌苔白滑，脉浮紧。病机析要：痰饮阻遏，肺气壅滞，肺气上逆，则胸部膨满，咳喘不得卧，气短气急，咯痰稀白量多，呈泡沫状；气机郁遏，津液不布故口干不饮；阳郁不伸，血行瘀滞，则面色青黯；寒邪束表，故身楚、头痛、恶寒、无汗。2024/5/24 周五中医内科学17 治法：温肺散寒，化饮降逆。方药：小青龙汤。常用麻黄、桂枝、荆芥、防风、生姜解表散寒；干姜、细辛、半夏、茯苓、桂枝、白术、陈皮化饮祛痰。表寒不著，咳嗽胸闷气喘为主，用射干麻黄汤；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。2024/5/24 周五中医内科学182痰浊阻肺 症状：胸满，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。舌质淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉滑。病机析要：痰浊阻肺，肺气壅塞，肺失宣降，则胸满、咳嗽、痰多色白黏腻，呈泡沫状；肺气虚弱，故短气喘息，稍劳即著；肺虚卫表不固，则怕风、易汗；痰浊内蕴，脾失健运，故见脘腹痞胀、纳少、泛恶、便溏、倦怠乏力。2024/5/24 周五中医内科学19 治法：燥湿化痰，降逆平喘。方药：三子养亲汤合苏子降气汤。常用紫苏子、白芥子、莱菔子、前胡化痰降气平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，茯苓、白术、甘草健脾益气。胸满，气喘难平，加葶苈子涤痰平喘；兼见面唇晦黯、质紫黯、舌下青筋显露、舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、红花、水蛭涤痰祛瘀；痰壅气喘减轻，倦怠乏力，纳差，便溏，加党参、黄芪、砂仁、木香等健脾理气；兼怕风易汗者，合用玉屏风散补肺固表。2024/5/24 周五中医内科学203痰热郁肺 症状：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，黏稠难咯，身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮；或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，汗出。舌红，苔黄腻，脉滑数。病机析要：痰热郁肺，肺闭气逆，故喘咳息粗、胸满、痰黄或白黏稠；痰热扰心则烦躁；热炽津伤，故身热、目睛胀突、口渴、便干、溲黄；风热侵袭肺卫，故见发热微恶寒、咽痒疼痛、身体酸楚、汗出。2024/5/24 周五中医内科学21 治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤。常用麻黄宣肺平喘；石膏、知母、黄芩清泄肺热；杏仁、半夏化痰降逆。若痰热内盛，胸满气逆，痰胶黏不易咯出者，加鱼腥草、桑白皮、海蛤粉等，或用桑白皮汤；喉中痰鸣，喘息不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；腑气不通，腹满便秘者，加大黄、芒硝通腑泄热降肺气；口干舌燥者，加天花粉、芦根、麦冬等生津润燥。2024/5/24 周五中医内科学224痰蒙神窍 症状：神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，谵妄，撮空理线，或昏迷，或肢体啁动，抽搐，咳逆喘促，咯痰黏稠或黄黏不爽，或伴痰鸣。舌质淡或红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。病机析要：痰浊上蒙，则神志恍惚、表情淡漠、嗜睡；痰热扰神，则烦躁不安；痰热闭窍，则谵妄、撮空理线、昏迷；痰热内耗营阴，肝风内动，则肢体瞒动、抽搐；痰浊或痰热蕴肺，故喘咳、痰黏稠或黄黏，或伴痰鸣。2024/5/24 周五中医内科学23 治法：涤痰，开窍，息风。方药：涤痰汤。常用半夏、茯苓、橘红、胆南星、竹茹、枳实、石菖蒲涤痰开窍息风。痰浊蒙窍，加至宝丹芳香辟秽；痰热闭窍，加安宫牛黄丸清热解毒，清心开窍；伴肝风内动，肢体啁动抽搐，可用紫雪丹，加用钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝开窍息风；热结大肠，腑气不通者，酌加大黄、芒硝通腑泄热；热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜，配水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠草，或合用犀角地黄汤清热凉血止血；痰热内盛喘咳痰黄，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰。2024/5/24 周五中医内科学245肺肾气虚 症状：呼吸浅短难续，甚则张Vt抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒，声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦黯，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结、代。病机析要：肺肾两虚，气失摄纳，故呼吸浅短难续，声低气怯；痰饮阻肺，故咳嗽、痰白如泡沫、胸满闷窒；肺病及心，心阳不振，故心慌、形寒、汗出；肾虚不固，膀胱失约，故小便清长，或咳则小便自遗。2024/5/24 周五中医内科学25 治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。常用人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补益肺脾；蛤蚧、五味子补肾纳气，镇摄平喘；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮理气化痰。喘逆甚，加灵磁石、沉香、紫石英纳气归元；怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒；兼阴伤低热，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地黄、知母养阴清热；颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫黯，加当归、丹参、红花、地龙等活血通脉；心动悸，脉结、代，可合用炙甘草汤补益心气，温阳复脉；面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散补气纳肾，回阳固脱。2024/5/24 周五中医内科学266阳虚水泛 症状：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋，面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结、代。病机析要：肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥则面浮、肢肿、腹水；水凌一bH,b故心悸、胸闷气憋、喘咳、痰清稀；脾失健运则脘痞、纳少；阳虚寒水内盛，故怕冷、尿少。阳虚血脉失于温煦而瘀滞，则面唇青紫。2024/5/24 周五中医内科学27 治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散。常用附子、桂枝、生姜温肾通阳；白术、茯苓、猪苓、泽泻、甘草健脾利水，白芍敛阴和阳。血瘀甚，发绀明显者，加泽兰、红花、丹参、赤芍、益母草、北五加皮等化瘀利水；若水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。本证治疗实为标急治标之法，待水去饮化后，可参肺肾气虚证论治。2024/5/24 周五中医内科学28【预防调护】肺胀的预防应重视调治原发病，积极治疗外感，尤其对老年、久病体虚的患者，凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑复感外邪病情加重的可能，应及时诊治，阻断病势的发展。秋冬寒冷季节注意保暖，避免感受外邪。适当参加体育锻炼，如散步、呼吸操、太极拳、气功等，增强体质。调节情志，保持乐观，使气血调和。避免劳欲过度，应顾护真精。平时应常服用扶正固本方药增强正气，提高机体抗病能力。调节饮食，以清淡而富于营养之食物为主，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷发物、酒等。戒烟是预防本病的重要措施之一。注意保持病人气道通畅，防止痰液阻塞气道；严密观察血压、脉搏等的变化，警惕内闭外脱等危笃病情的出现。病程中出现大出血者，有气随血脱，亡阴亡阳之虞，应严密观察病情变化，做好急救准备。2024/5/24 周五中医内科学29【结语】肺胀是多种慢性肺系疾病长期反复发作，伤及肺、脾、肾，痰瘀阻结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成。临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或唇甲发绀、心悸浮肿等为主要表现。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。病因为久病肺虚，反复感邪，使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质属本虚标实，本虚多为气虚、气阴两虚，可发展为阳虚；在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物，形成本虚标实之证。标本虚实常相兼夹或相互影响。在本虚基础上，痰浊与瘀血交阻，是本病的病机特点。临证要辨清标本虚实及脏腑阴阳。治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，活血祛瘀，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。2024/5/24 周五中医内科学30