职业健康检查委托书.doc

职业健康检查委托书
根据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业健康监护管理办法》和《职业健康监护技术规范》等法律、法规和标准的要求，我单位委托黑龙江省第二医院体检中心对我单位______年从事职业病危害因素的劳动者实施职业健康检查，提供以下职业健康检查资料：
单位名称

所属地区

邮政编码

危害因素种类及名称

接触人数

体检人数

通讯地址

接触危害因素名称和浓度

产生职业病危害因素的生产技术，工艺和材料；职业病危害防护设施，应急救援设施。

职业危害因素影响劳动者健康情况

其它相关资料

单位意见

单位盖章

年 月 日