小学生心理健康档案表.doc

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新天学校学生心理健康档案表

学生情况
姓名

性别

民族

出生年月

班级

政治面貌

籍贯

班主任

家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位

继父母（或）养父母情况

心理健
康状况
1、人格完整

6、自我评价正确

综 合 评 价
1、健康状态

2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态

3、情绪健康

8、心理行为符合
小学生的年龄特征

3、心理障碍

4、意志健全

4、心理疾病

5、适应能力强

导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：

注：此表填写一定要如实。

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