胰腺疾病的诊治.ppt

胰腺疾病的诊治胰腺疾病的诊治病例摘要病例摘要辅助检查：辅助检查：血常规血常规WBC15.0109L，血淀粉酶，血淀粉酶800单位单位。腹部。腹部X线检查见线检查见小肠及结肠均积气，并可见数个小气小肠及结肠均积气，并可见数个小气液平面。腹部液平面。腹部B超检查肝胆未见异常。超检查肝胆未见异常。胰腺内可见不均匀强回声，边缘轮廓胰腺内可见不均匀强回声，边缘轮廓欠规则，腹水征阳性。欠规则，腹水征阳性。分析问题：分析问题：1.本病例如明确诊断还需要何项检查？本病例如明确诊断还需要何项检查？2.本病例的病理类型如何判定？本病例的病理类型如何判定？3.本病需与哪些常见疾病鉴别？本病需与哪些常见疾病鉴别？4.本病的治疗方法？本病的治疗方法？第三十八章第三十八章胰腺疾病胰腺疾病第一节第一节概概述述v1.1.胰腺位于上腹中部腹膜后位，横跨第一、胰腺位于上腹中部腹膜后位，横跨第一、二腰椎体前方，在胃及小网膜后方，十二指二腰椎体前方，在胃及小网膜后方，十二指肠降部与脾之间。正常人胰腺重肠降部与脾之间。正常人胰腺重60-125g60-125g，长长12-15cm12-15cm，宽，宽3-4cm3-4cm，厚，厚1-3cm1-3cm。v2.2.胰腺由交感神经和副交感神经双重支配胰腺由交感神经和副交感神经双重支配.v3.3.胰管分为主胰管和副胰管。胰管分为主胰管和副胰管。v4.4.胰腺具有内、外分泌功能胰腺具有内、外分泌功能v（1 1）胰腺的外分泌为胰液，）胰腺的外分泌为胰液，胰液为碱性，人胰液为碱性，人胰腺每天约分泌胰液胰腺每天约分泌胰液750ml-1500ml750ml-1500ml，其内容，其内容主要是水、电解质和各种消化酶。主要是水、电解质和各种消化酶。v（2 2）胰腺的内分泌来源于胰岛。分泌胰岛素、）胰腺的内分泌来源于胰岛。分泌胰岛素、胃泌素、胰高糖素、生长抑素、胰多肽、血胃泌素、胰高糖素、生长抑素、胰多肽、血管活性肠肽（管活性肠肽（VIPVIP）等。）等。v5.5.血供：血供：正常胰腺 胰腺胰腺CTCT 正常胰腺第二节第二节胰腺炎胰腺炎v急性胰腺炎急性胰腺炎 一一.是常见的急腹症之一，多见于是常见的急腹症之一，多见于青壮年青壮年，其，其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。症。按病理分类分为按病理分类分为水肿性和出血坏死性水肿性和出血坏死性。急性水。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺局部腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺局部炎症，而且常常涉及到全身多个脏器。炎症，而且常常涉及到全身多个脏器。其中急性出血坏死型约占其中急性出血坏死型约占2 24 41212，病死率病死率很高，达很高，达303050%50%。本病误诊率高达。本病误诊率高达60609090。v 胰腺的外分泌部分泌胰腺的外分泌部分泌胰液胰液，能中和进入十二，能中和进入十二指肠的胃酸，且指肠的胃酸，且酶原酶原在十二指肠内被在十二指肠内被激活激活后方后方有消化功能。有消化功能。二二.发病机制发病机制 胰液中胰蛋白酶抑制因子胰液中胰蛋白酶抑制因子，能防止胰蛋白酶能防止胰蛋白酶原在胰腺内被激活，若这种内在机制失调或某原在胰腺内被激活，若这种内在机制失调或某些致病因素使些致病因素使胰蛋白酶原在胰腺内激活，可致胰蛋白酶原在胰腺内激活，可致胰腺组织分解破坏，胰腺组织分解破坏，导致急性胰腺炎。导致急性胰腺炎。三三.致病危险因素致病危险因素 1.1.胆道疾病胆道疾病 占占50%50%以上，称胆源性胰腺炎，以上，称胆源性胰腺炎，结结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞或胆道近段结石下移，石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞或胆道近段结石下移，造成造成Oddi括约肌炎性狭窄或十二指肠乳头炎、开口括约肌炎性狭窄或十二指肠乳头炎、开口纤维化均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流纤维化均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行的胰蛋白酶进行“自我消化自我消化”，发生胰腺炎。，发生胰腺炎。2.2.过过量量饮饮酒酒 对对胰胰腺腺有有直直接接毒毒作作用用及及其其局局部部刺刺激激，造造成成急急性性十十二二指指肠肠炎炎、乳乳头头水水肿肿、Oddi括括约约肌肌痉痉挛挛、致致胆胆汁汁排排出出受受阻阻，加加之之暴暴食食引引起起胰胰液液大大量量分分泌，胰管内压骤增，诱发本病。泌，胰管内压骤增，诱发本病。3.3.十二指肠液反流十二指肠液反流 4.4.胰胰腺腺血血液液循循环环障障碍碍 当当被被激激活活的的胰胰蛋蛋白白酶酶逆逆流流入入胰胰间间质质中中，即即可可使使小小动动脉脉高高度度痉痉挛挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。v5.手术与外伤直接伤及胰腺手术与外伤直接伤及胰腺胰液外溢引起胰液外溢引起本病。本病。v6.其他其他 如暴饮暴食、手术创伤、胆管造影、如暴饮暴食、手术创伤、胆管造影、高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素及遗传因素、精神因素、克尿噻、雌激素及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发本病。检查等均可诱发本病。四四.病理病理v急性胰腺炎分为急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）胰腺炎急性水肿型（轻型）胰腺炎（占（占88889797）和）和急性出血坏死型（重型）胰腺炎急性出血坏死型（重型）胰腺炎两种。两种。v轻型轻型 ：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。亮。v重型：重型：高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑 ，腹腔内有混浊恶臭液体。，腹腔内有混浊恶臭液体。轻型较平稳、死亡率低，轻型较平稳、死亡率低，重型并发症多重型并发症多 、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎(1)CT图片图片 急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎(2)急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎胰腺坏死的胰腺坏死的CT图图五五.临床症状临床症状 1.腹腹痛痛 是是是是最最最最主主主主要要要要的的的的症症症症状状状状（约约约约9595的的的的病病病病人人人人）多多多多为为为为突突突突发发发发性性性性上上上上腹腹腹腹或或或或左左左左上上上上腹腹腹腹持持持持续续续续性性性性剧剧剧剧痛痛痛痛或或或或刀刀刀刀割割割割样样样样疼疼疼疼痛痛痛痛，上上上上腹腹腹腹腰腰腰腰部部部部呈呈呈呈束束束束带带带带感感感感，常常常常在在在在饱饱饱饱餐餐餐餐或或或或饮饮饮饮酒酒酒酒后后后后发发发发生生生生，可可可可波波波波及及及及脐脐脐脐周周周周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。2.腹腹胀胀 由由由由于于于于腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内渗渗渗渗出出出出液液液液的的的的刺刺刺刺激激激激和和和和腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后出出出出血血血血引引引引起起起起麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。3.3.恶恶恶恶心心心心呕呕呕呕吐吐吐吐 2 23 3的的的的病病病病人人人人有有有有此此此此症症症症状状状状，发发发发作作作作频频频频繁繁繁繁，早早早早期期期期为为为为反反反反射射射射性性性性，内内内内容容容容为为为为食食食食物物物物、胆胆胆胆汁汁汁汁。晚晚晚晚期期期期是是是是由由由由于于于于麻麻麻麻痹痹痹痹性性性性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。肠梗阻引起，呕吐物为粪样。肠梗阻引起，呕吐物为粪样。肠梗阻引起，呕吐物为粪样。4.4.发发热热多多为为中中度度热热：3839之之间间，一一般般35天天后后逐逐渐渐下下降降。重重型型可可持持续续多多日日不不降降，提提示示胰胰腺腺感感染染或或脓脓肿肿形形成成并并出出现现中中毒毒症症状状，严严重重者者可可体体温温不不升升。合合并并胆胆管管炎炎时时可可有有寒寒战战、高热。高热。5.黄黄疸疸约约20的的患患者者于于病病后后12天天出出现现不不同同程程度度的的黄黄疸疸。其其原原因因可可能能为为胆胆管管结结石石引引起起胆胆管管阻阻塞塞或或肿肿大大的的胰胰头头压压迫迫胆胆总总管管下下端端或或肝肝功功受受损损出出现现黄黄疸疸，黄黄疸疸越越重重，提提示示病病情情越越重重，予后不良。予后不良。v6 6手足抽搐手足抽搐 为血钙降低所致为血钙降低所致 v7 7休克休克 由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、迷、脉快、血压测不到，无尿、BUNBUN100mg%100mg%、肾功衰竭等。肾功衰竭等。v体征：体征：v1.轻型轻型者仅有压痛，者仅有压痛，部分病例左肋脊角处部分病例左肋脊角处有深压痛。有深压痛。重型重型腹内渗出液多时，压痛、腹内渗出液多时，压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦广泛反跳痛及肌紧张明显、范围亦广泛v2.重型重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高。抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高。v3.腹部包块腹部包块由于炎症包裹粘连，渗出物积由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊或脓肿形成、发生假性胰腺囊聚在小网膜囊或脓肿形成、发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。v4.皮肤瘀斑皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现青紫色瘀部分病人脐周皮肤出现青紫色瘀斑（斑（Cullen征）或两侧腰出现青紫色瘀斑征）或两侧腰出现青紫色瘀斑（GreyTurner征），乃胰酶穿过腹膜、肌层征），乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死进入皮下引起脂肪坏死,毛细血管破裂出血所毛细血管破裂出血所致。致。v六。实验室检查六。实验室检查v1.1.白细胞计数白细胞计数一般为一般为101020109/L20109/L之间，之间，并出现并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。白、红细胞及管型。2.2.血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。v正常值：血清正常值：血清 4040180180苏氏苏氏 单位；尿：单位；尿：8080300300苏氏苏氏 单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶增加，是迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后2 2小时即开始增高，至小时即开始增高，至2424小时达最高峰，为小时达最高峰，为5005003000Somogyi3000Somogyi氏单位，并持续氏单位，并持续 4 45 5日逐渐降至正常，日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后而尿淀粉酶在发病后12122424小时开始增高，小时开始增高，4848小时小时达高峰，维持达高峰，维持1212周，下降缓慢。周，下降缓慢。v3 3 血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 发病后发病后2424小时开始升小时开始升高，可持续高，可持续5 51010天，超过天，超过 300u/L300u/L预示病情预示病情严重。严重。v4.4.血清钙测定血清钙测定 在发病后两天血钙开始下降在发病后两天血钙开始下降,以第以第4 45 5天后为显著天后为显著,重型者可降至重型者可降至1.75mmol/L 1.75mmol/L 以下以下,提示病情严重提示病情严重,预后不良。预后不良。六六.影像学诊断影像学诊断v1.B1.B超检查超检查v2.CT2.CT检查检查vCT CT 不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和坏不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和坏死性提供很有价值的依据。死性提供很有价值的依据。v动态动态CTCT检测更有诊断价值检测更有诊断价值v 胰坏死的胰坏死的CTCT特点：胰腺弥漫性肿大，有低密度区特点：胰腺弥漫性肿大，有低密度区（质地不均、液化和蜂窝状）；腹水。还可发现胰（质地不均、液化和蜂窝状）；腹水。还可发现胰外侵犯的征象。此外，对其并发病胰腺脓肿和假性外侵犯的征象。此外，对其并发病胰腺脓肿和假性囊肿也有诊断价值。囊肿也有诊断价值。vMRI MRI 可提供与可提供与CTCT相同的诊断信息。相同的诊断信息。七七.诊断诊断1.1.有有暴暴饮饮暴暴食食或或饮饮酒酒史史、进进油油腻腻食食物物史史，出出现现腹胀痛、呕吐腹胀痛、呕吐 ,压痛点以脐上偏左为主者。压痛点以脐上偏左为主者。2.2.血血淀淀粉粉酶酶值值超超过过500U/L500U/L（正正常常值值40-180U/L40-180U/L），尿淀粉酶也升高（尿淀粉酶也升高（80-300U/L80-300U/L）。）。3.3.脂肪酶升高脂肪酶升高4.4.腹腔穿刺液淀粉酶测定腹腔穿刺液淀粉酶测定5.5.白细胞上升白细胞上升 WBCWBC1610-9/L1610-9/L 6.B6.B超、超、CT CT 典型病例典型病例vv男性，男性，男性，男性，5050岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。吐一天。吐一天。吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。压。压。压。1212小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，未予治疗。无溃疡病史。未予治疗。无溃疡病史。未予治疗。无溃疡病史。未予治疗。无溃疡病史。vv查体：查体：查体：查体：体温体温体温体温38.938.9,BP110/80mmHg,BP110/80mmHg，P110P110次次次次/分，分，分，分，R32R32次次次次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，心肺疑黄染，心肺疑黄染，心肺疑黄染，心肺(-)(-)、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音音音音()()，肠鸣音弱。，肠鸣音弱。，肠鸣音弱。，肠鸣音弱。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：Hb96g/L,WBC18.910Hb96g/L,WBC18.9109 9/L,/L,血钙血钙血钙血钙1.75mmol/L1.75mmol/L。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B B超：肝回声均匀，胆囊超：肝回声均匀，胆囊超：肝回声均匀，胆囊超：肝回声均匀，胆囊732cm732cm大小，壁厚大小，壁厚大小，壁厚大小，壁厚0.4cm0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径直径直径直径0.9cm0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。vv 分析分析分析分析一、诊断一、诊断一、诊断一、诊断 1.1.1.1.急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎2.2.2.2.胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症二、诊断依据二、诊断依据二、诊断依据二、诊断依据 1.1.1.1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.2.2.2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征vv3.WBC 3.WBC 3.WBC 3.WBC 升高，血钙下降升高，血钙下降升高，血钙下降升高，血钙下降4.4.4.4.影像学检查所见：影像学检查所见：影像学检查所见：影像学检查所见：B B B B超、腹平片超、腹平片超、腹平片超、腹平片三、鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断1.1.1.1.消化道穿孔消化道穿孔消化道穿孔消化道穿孔2.2.2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎3.3.3.3.急性肠梗阻急性肠梗阻急性肠梗阻急性肠梗阻四、进一步检查四、进一步检查四、进一步检查四、进一步检查vv1.1.1.1.血尿淀粉酶血尿淀粉酶血尿淀粉酶血尿淀粉酶2.2.2.2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.3.3.3.腹部腹部腹部腹部CTCTCTCT五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则五、治疗原则vv1.1.1.1.禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压vv2.2.2.2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂适当应用抗生素及生长抑素类制剂适当应用抗生素及生长抑素类制剂适当应用抗生素及生长抑素类制剂vv3.3.3.3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查密切观察病情，有感染征象时，可手术探查密切观察病情，有感染征象时，可手术探查密切观察病情，有感染征象时，可手术探查八八.临床病情分析判断及分型临床病情分析判断及分型v v1.1.分期（病程）：分期（病程）：a)a)急性反应期急性反应期 b)b)全身感染期全身感染期 c)c)残余感染期残余感染期 v2.2.临床分型临床分型v轻型急性胰腺炎（轻型急性胰腺炎（APAP、水肿性胰腺炎）、水肿性胰腺炎）v重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎SAPSAP）v暴发性胰腺炎（暴发性胰腺炎（FAPFAP）重症胰腺炎中，凡是重症胰腺炎中，凡是起病起病7272小时内充分的液体复苏，仍出现脏器小时内充分的液体复苏，仍出现脏器工能障碍者。是重症胰腺炎的特殊类型或是工能障碍者。是重症胰腺炎的特殊类型或是派生型，尚未定论，尚未明确的诊断标准。派生型，尚未定论，尚未明确的诊断标准。起势凶险、进展迅速，死亡率高达起势凶险、进展迅速，死亡率高达30%60%30%60%的重症胰腺炎。的重症胰腺炎。九九.局部并发症局部并发症v1.1.急性液体积聚急性液体积聚v2.2.胰腺及周围组织坏死胰腺及周围组织坏死v3.3.胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿v4.4.急性胰腺假性囊肿急性胰腺假性囊肿v5.5.胃肠道瘘胃肠道瘘 十十.治疗治疗 1.1.非手术治疗非手术治疗 v 禁食水、胃肠减压禁食水、胃肠减压v 补液、纠酸，维持内环境稳定，改善微循环。补液、纠酸，维持内环境稳定，改善微循环。v 止痛；止痛；v 纠正营养不良；肠外营养；纠正营养不良；肠外营养；v 抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂；抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂；v 抗生素的应用抗生素的应用 v 中药治疗中药治疗v 腹腔灌洗腹腔灌洗v 改善肺功能、保护肾功能、肝功能改善肺功能、保护肾功能、肝功能v 调节饮食，限制脂肪摄入；戒酒；调节饮食，限制脂肪摄入；戒酒；2.2.手术治疗：宁等勿急！手术治疗：宁等勿急！传统的观点认为是胰酶传统的观点认为是胰酶“自家消化自家消化”，在治疗，在治疗上主张清除坏死组织，引流腹腔内胰周渗液，防上主张清除坏死组织，引流腹腔内胰周渗液，防止坏死组织感染。止坏死组织感染。近年来研究认为，保护机体安全渡过炎性反近年来研究认为，保护机体安全渡过炎性反应期（应期（SIRSSIRS），防止器官功能衰竭（），防止器官功能衰竭（MODSMODS）为治）为治疗该病的关键。疗该病的关键。v适应证：适应证：v重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。v胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。v病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。状明显者。v上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。损伤者，应立即手术探查。v多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。窄及结石者。v并发脓肿或假性胰腺囊肿并发脓肿或假性胰腺囊肿者。v2手术方法：手术方法：v胰包膜切开及引流：胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流。而充分的腹腔引流或双腔管引流。v病灶清除术：病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展。止严重感染及坏死病灶的发展。v胰腺切除胰腺切除：一般只切除坏死部分，以免胰一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。v持续腹腔灌洗：持续腹腔灌洗：可消除腹腔内的有毒物质，可消除腹腔内的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等。可经腹壁插入多孔细菌、毒素及渗出液等。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次注入腹腔，每次10001500ml，约，约1520分钟后注完，保留分钟后注完，保留2030分钟，然后放出灌分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每洗液。依据渗出液的改变，每12小时重复小时重复一次，。一次，。v胆道手术：胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。性较大的手术。假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿 假性胰腺囊肿 假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿1.病理病理 假性胰腺囊肿是继发于急慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症.胰管破裂和损伤,胰液外溢积聚在网膜内,形成胰腺周围包裹性积液.2.临床表现临床表现(1)假性囊肿本身引起的症状 上腹部持续疼痛(2)囊肿压迫周围脏器所引起的症状 上腹不适恶心、呕吐(3)消耗性症状 病人明显消瘦，体重下降v3.3.诊断诊断vX X线钡餐造影线钡餐造影B B超检查超检查 CTCT检查检查v4.4.治疗治疗v（1 1）胰腺假性囊肿切除术）胰腺假性囊肿切除术v（2 2）外引流术）外引流术 适用于囊肿继发性感染适用于囊肿继发性感染v（3 3）内引流术）内引流术 适用于大的假性胰腺囊肿适用于大的假性胰腺囊肿v 胃囊肿吻合术胃囊肿吻合术v 囊肿空肠吻合术囊肿空肠吻合术v引流手术指征引流手术指征v 出现压迫症状出现压迫症状v 囊肿合并感染囊肿合并感染v 囊肿合并出血囊肿合并出血v 囊肿囊肿 6 6v 囊肿壁成熟（囊肿壁成熟（6 6周以上周以上）胰腺癌胰腺癌vv1.1.病理病理v 胰胰头头癌癌约约占占胰胰腺腺癌癌的的70%80%70%80%。常常见见淋淋巴巴结结转转移移和和癌癌肿肿浸浸润润。还还可可发发生生癌癌肿肿远远端端的的胰胰管管内内转转移移和和腹腹腔腔内内种种植植。血血行行转转移移可可至至肝肝、肺肺、骨骨、脑脑等等。该该病病早早期期诊诊断断困困难难，手手术术切切除除率率低低，预预后后很很差差。90%90%的的病病人人在在诊诊断断后后一一年年内内死死亡亡，5 5年年生生存存率率仅仅1%3%1%3%。吸吸烟烟（烟烟雾雾中中含的亚硝胺）是发生胰腺癌的主要危险因素。含的亚硝胺）是发生胰腺癌的主要危险因素。n2.2.临临床床表表现现 最最最最常常常常见见见见的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为腹腹腹腹痛痛痛痛、黄黄黄黄疸疸疸疸和和和和消消消消瘦。瘦。瘦。瘦。n （1 1）上上腹腹疼疼痛痛、不不适适：常常见见的的首首发发症症状状。少少数数病病人人（15%15%）可无疼痛。通常因早期症状的忽视，而延误诊断。可无疼痛。通常因早期症状的忽视，而延误诊断。（2 2）黄胆）黄胆 是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。（3 3）消消化化道道症症状状 如如食食欲欲不不振振、腹腹胀胀、消消化化不不良良、腹腹泻泻或或便便秘秘。部部分分病病人人可可有有恶恶心心、呕呕吐吐。晚晚期期癌癌肿肿侵侵及及十十二二指指肠肠可可出出现现消化道梗阻或消化道出血。消化道梗阻或消化道出血。（4 4）消消瘦瘦和和乏乏力力 病病人人因因饮饮食食减减少少，消消化化不不良良、睡睡眠眠不不足足和和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。（5 5）其其它它 若若合合并并胆胆道道感感染染易易与与胆胆石石症症相相混混淆淆。少少数数病病人人有有轻轻度度糖糖尿尿病病表表现现。晚晚期期偶偶可可扪扪及及上上腹腹肿肿块块，质质硬硬，固固定定，腹腹水水征征阳阳性性。少少数数病病人人发发现现左左锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结转转移移和和直直肠肠指指诊诊扪扪及及盆盆腔转移。腔转移。3.诊断诊断（1）实验室检查（2）影像学检查实验室检查实验室检查 血清生化检查血清生化检查 v血血、尿尿淀淀粉粉酶酶一一过过性性升升高高，尤尤其其要要注注意意尿尿淀粉酶升高伴体重明显减轻者。淀粉酶升高伴体重明显减轻者。v血糖升高（有轻度糖尿病）血糖升高（有轻度糖尿病）v总、直接胆红素升高（病理性黄疸）总、直接胆红素升高（病理性黄疸）肿肿瘤瘤标标志志物物检检查查（免免疫疫学学检检查查是是其其检检查查方法之一）。方法之一）。v糖糖类类抗抗原原19-919-9（CACA19-919-9）最最常常用用于于胰胰腺腺癌癌的的辅助诊断和术后随访，辅助诊断和术后随访，vCEACEA正正常常值值5.0g/L5.0g/L或或0.0-3.4ng/ml0.0-3.4ng/ml（电电化化学发光法）。学发光法）。影像学检查影像学检查v(1)B(1)B超超检检查查：胰胰管管扩扩张张（正正常常直直径径3mm3mm），胰胰头头部部的的占占位位病变。内镜超声优于普通病变。内镜超声优于普通B B超。超。v(2)(2)胃胃肠肠钡钡餐餐造造影影（数数字字胃胃肠肠）：十十二二指指肠肠曲曲扩扩大大和和反反3 3字字征。征。v(3)(3)CTCT：胰胰区区薄薄层层增增强强扫扫描描优优于于B B超超效效果果，不不受受肠肠道道气气体体的的影响。多方位的三维（多层螺旋）容积重建（影响。多方位的三维（多层螺旋）容积重建（VRVR）图像。）图像。v(4)PTC(4)PTC：经皮肝胆管穿刺造影。经皮肝胆管穿刺造影。v(5)(5)ERCPERCP：经经内内镜镜胰胰胆胆管管造造影影术术。MRIMRI：单单纯纯MRIMRI并并不不优优于于CTCT。v(6)(6)超声内镜检查超声内镜检查 (7)(7)血管造影血管造影 (8)(8)细细针针穿穿刺刺细细胞胞学学检检查查：阳阳性性率率可可达达80%80%左左右右。也也可可作作基基因检测（基因第十二密码是否有突变），阳性率为因检测（基因第十二密码是否有突变），阳性率为90%90%。胰腺癌CT平扫Pancreaticcarcinoma 胰腺癌CT增强胰腺癌：胰腺癌：CT平扫、平扫、增强增强胰腺癌：胰腺癌：MR、MRCP4.治疗治疗v（1 1）非手术治疗）非手术治疗v 外科治疗外科治疗手术切除是胰头癌有效的治疗方法。手术切除是胰头癌有效的治疗方法。v 化疗：化疗：5-FU、MMC、ADM、CDDP等。等。v 生生物物治治疗疗：肿肿瘤瘤的的非非特特异异性性免免疫疫疗疗法法，如如：接接种种卡卡介介苗苗、麻麻疹疹疫疫苗苗、白白介介素素-2-2、干干扰扰素素等等；特特异异性性治治疗疗，如如接接种种自自身身或或异异体体瘤瘤苗苗、肿肿瘤瘤免免疫疫核核糖糖核核酸酸等。等。v 基基因因治治疗疗：归归纳纳为为细细胞胞因因子子、肿肿瘤瘤疫疫苗苗、肿肿瘤瘤药药物基因疗法及调整细胞遗传系统的基因疗法。物基因疗法及调整细胞遗传系统的基因疗法。v细胞因子基因和抑癌基因治疗胰腺癌。细胞因子基因和抑癌基因治疗胰腺癌。（2）手术治疗）手术治疗v胰胰十十二二指指切切除除术术：胰胰空空肠肠套套端端端端吻吻合合、空空肠肠胆管侧端吻合、残胃空肠毕胆管侧端吻合、残胃空肠毕IIII式吻合。式吻合。v保保留留幽幽门门的的胰胰十十二二指指切切除除术术（PPPDPPPD）：胰胰空空肠肠端端端端吻吻合合、空空肠肠胆胆管管侧侧端端吻吻合合、残残胃胃空空肠肠毕毕I I式吻合、胃胆端侧式吻合、胃胆端侧Y Y式吻合。式吻合。v姑姑息息性性手手术术：胆胆肠肠Roux-YRoux-Y内内引引流流术术、置置T T型型管管外外引引流流、解解除除或或预预防防十十二二指指肠肠梗梗阻阻：胃胃空空肠肠吻吻合合术、减轻疼痛等。术、减轻疼痛等。壶腹部癌壶腹部癌v1.1.壶壶腹腹部部癌癌是是指指胆胆总总管管末末端端癌癌和和十十二二指指肠肠乳乳头头附附近近的的癌癌肿肿。以以往往胰胰头头癌癌也也归归壶壶腹腹周周围围癌癌，但但在在肿肿瘤瘤生生物物学学特特性性和和转转归归上上二二者者都都有有不不同同，现现在在不不包包括括胰胰头头癌癌。壶壶腹腹周周围围癌癌的的恶恶性性程程度度明明显显低低于于胰胰头头癌癌，手手术术切切除除率和率和5年生存率都明显的高于胰头癌。年生存率都明显的高于胰头癌。v2.2.病理病理 组组织织类类型型：主主要要是是腺腺癌癌，其其次次是是乳乳头头状状癌癌、粘液癌等。粘液癌等。淋巴结转移比胰头癌晚。远出转移多至肝。淋巴结转移比胰头癌晚。远出转移多至肝。3.临床表现临床表现v（1 1）黄疸）黄疸 v 黄黄疸疸出出现现早早，可可呈呈波波动动性性。常常合合并并胆胆管管感感染染类类似似胆胆总总管管结结石石，大大便便潜潜血血可可为为阳阳性性。黄黄疸疸进进行行加加重重，出出现现大大便便陶陶土土色色大大便便。恶恶性性程程度度高高。发发生生于于胆胆总总管管下下段段，胆胆管管壁壁增增厚厚或或呈呈肿肿瘤瘤样样，致致胆胆总总管管闭闭塞塞，黄黄疸疸进进行行加加重重，出出现现大大便便陶陶土土色色大大便便。多多无胆系感染。无胆系感染。v（2 2）腹痛）腹痛 v 胰胆管梗阻，血压升高，引起腹痛。胰胆管梗阻，血压升高，引起腹痛。v（3 3）其他）其他 v 消化道出血、消瘦、乏力。消化道出血、消瘦、乏力。4.诊断诊断v（1）常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛；常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛；v（2）大便潜血（大便潜血（OB）可阳性；）可阳性；v（3）ERCP可可诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断；MRCP有有重要重要 的诊断价值。的诊断价值。v（4）十十二二指指肠肠镜镜：十十二二指指肠肠癌癌检检可可见见十十二二指肠粘膜溃疡、麋烂，组织活检。指肠粘膜溃疡、麋烂，组织活检。v5.治疗治疗v（1 1）行胰十二指肠切除术（）行胰十二指肠切除术（Whipple手术）手术）v（2 2）胆胆肠肠Rou-yRou-y吻吻合合术术、胃胃空空肠肠吻吻合合术术等等姑息性手术。姑息性手术。