【医学】内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中应用(81p).ppt

福州肺科医院呼吸内科福州肺科医院呼吸内科福州肺科医院呼吸内科福州肺科医院呼吸内科 陈力舟陈力舟陈力舟陈力舟内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中应用应用内科内科胸腔镜胸腔镜临床应用临床应用发展史发展史技术操作要点技术操作要点适应症禁忌症并发症适应症禁忌症并发症临床评价临床评价病例资料病例资料适应症适应症内科内科胸腔镜技术胸腔镜技术及临床应用及临床应用技术操作要点技术操作要点发展史发展史禁忌症禁忌症并发症并发症临床评价临床评价病例资料病例资料内科胸腔镜发展史内科胸腔镜发展史n1910年瑞典内科医生年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行首次应用胸腔镜行 胸腔粘连烙断术胸腔粘连烙断术n1922年后年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界的技术治疗结核病风靡全世界n1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段n90年代现代胸腔镜技术年代现代胸腔镜技术内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术手术室进行；室进行；n内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；保证患侧操作；内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；因此费用明显低于外科胸腔镜；n内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管 （trocartrocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：n普通硬质胸腔镜。普通硬质胸腔镜。n支气管镜代胸腔镜支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）n前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它 的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。胸腔镜检查胸腔镜检查胸腔镜检查胸腔镜检查n n简介简介简介简介前沿的内镜集成系统内科胸腔镜基本技术内科胸腔镜基本技术n n1.1.1.1.病人多健侧卧位，通常选择病人多健侧卧位，通常选择病人多健侧卧位，通常选择病人多健侧卧位，通常选择腋前腋前腋前腋前-腋后线第腋后线第腋后线第腋后线第4-64-64-64-6肋间为进镜肋间为进镜肋间为进镜肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择部位，也可根据病灶位置选择部位，也可根据病灶位置选择部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘最佳穿刺点，但应避开胸膜粘最佳穿刺点，但应避开胸膜粘最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处连处连处连处n2.平卧位平卧位 （双侧自发性气胸同期手术（双侧自发性气胸同期手术)操作过程操作过程n 选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜 腔空间，至少腔空间，至少6 610cm10cmn 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在时在X X线引导下进行人工气胸线引导下进行人工气胸n 经胸壁超声定位选择穿刺点置入经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocartrocar解解 剖剖胸部解剖胸部解剖(正视图正视图)肩狎骨锁骨柄状体胸骨体剑突肋骨肋骨软骨肋骨软骨操作要点操作要点操作要点操作要点n n若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少n n检查前检查前检查前检查前2 2 2 2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml400-800ml400-800ml400-800ml空气，或者空气，或者空气，或者空气，或者使肺压缩使肺压缩使肺压缩使肺压缩20%20%20%20%左右左右左右左右n n胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决定手术时体位和切口部位定手术时体位和切口部位定手术时体位和切口部位定手术时体位和切口部位n n术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品0.5mg0.5mg0.5mg0.5mg，安定，安定，安定，安定10mg10mg10mg10mg及度冷丁及度冷丁及度冷丁及度冷丁50mg50mg50mg50mg操作要点操作要点操作要点操作要点n n常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用2%2%2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因10-15ml10-15ml10-15ml10-15ml或或或或0.75%0.75%0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因10-15ml10-15ml10-15ml10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。n疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。主呼吸良好。n n切开皮肤切开皮肤切开皮肤切开皮肤1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。解解 剖剖胸壁和肋间腔胸壁和肋间腔(右侧视图右侧视图)操作要点操作要点操作要点操作要点n切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm9mm的切的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出拔出拔出拔出 针芯并迅速针芯并迅速针芯并迅速针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。和切口周围胸膜。n n对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检操作要点操作要点操作要点操作要点n遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。凝，慎用电切。操作要点操作要点操作要点操作要点n遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常 用用3 35g5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引 器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2 2 3ml3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。吸引。操作要点操作要点操作要点操作要点n n胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激 光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压 素。素。素。素。n n镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔 镜和套管，缝合皮肤。镜和套管，缝合皮肤。镜和套管，缝合皮肤。镜和套管，缝合皮肤。n n肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流置导管，水封瓶引流置导管，水封瓶引流置导管，水封瓶引流1-31-31-31-3日，日，日，日，有利于伤口愈合和肺复张有利于伤口愈合和肺复张有利于伤口愈合和肺复张有利于伤口愈合和肺复张n n术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度操作要点操作要点操作要点操作要点肺活检肺活检良性胸膜间皮瘤良性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤内科胸腔镜适应证内科胸腔镜适应证n n原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断n n肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断n n对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断n n顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗n n胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗n n顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗n n胸膜腔内取异物等胸膜腔内取异物等胸膜腔内取异物等胸膜腔内取异物等n n其他胸膜疾病的病因诊断其他胸膜疾病的病因诊断其他胸膜疾病的病因诊断其他胸膜疾病的病因诊断n n肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断n n原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后预后预后预后nLoddenkemperLoddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔积液所占比例可达积液所占比例可达9090，而弥漫性肺疾病、纵隔肿，而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，如如CTCT和和MRIMRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。此外，弥漫性肺疾病经支气管镜此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLBTBLB、支气管肺泡、支气管肺泡 灌洗、高分辨率灌洗、高分辨率CTCT的发展，部分疾病可以做出诊断，的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症如：组织细胞增多症X X和特发性肺间质纤维化。因此和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的胸腔积液诊断的“金标准金标准”。恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 FerrerFerrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明床征象研究表明,具备以下具备以下4 4项特点的患者胸腔镜检查项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤全部为恶性肿瘤:n胸腔积液症状持续胸腔积液症状持续1 1个月以上个月以上;n无发热无发热;n血性胸腔积液血性胸腔积液;n胸部胸部CTCT提示恶性肿瘤。因此。提示恶性肿瘤。因此。恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查,以免延误诊断以免延误诊断 (1)(1)胸部胸部CTCT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑疑 诊恶性肿瘤诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者;恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 (2)(2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现 转移转移,特别是特别是CTCT影像不能明确胸膜病变影像不能明确胸膜病变 者者,可积极进行可积极进行 胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术增加患者手术 治疗的机会。治疗的机会。恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 (3)(3)既往有恶性肿瘤病史既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血近期出现大量血 性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查,尽早确诊同时能够明显改善临床症状。尽早确诊同时能够明显改善临床症状。结核性胸腔积液的诊治结核性胸腔积液的诊治 通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具 有很大的临床价值。此外有很大的临床价值。此外,胸腔镜活检组织的结核培养胸腔镜活检组织的结核培养 高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响。这可能会对治疗和预后有一定的影响。结核性胸腔积液的诊治结核性胸腔积液的诊治 另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸胸 腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后 的治疗的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充 分引流胸膜腔液体分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。从而改善了症状。结核性胸腔积液的诊治结核性胸腔积液的诊治 内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血解除局部血 液及淋巴循环障碍液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收促进渗出吸收;快速排除胸腔积液快速排除胸腔积液,消除对胸膜的刺激消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质冲洗掉胸腔蛋白质,降低胸腔胶渗压降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出减轻胸腔积液渗出;结核性胸腔积液的诊治 放净胸腔积液并冲洗胸腔放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介冲洗掉胸腔中的炎性介 质质,减轻胸膜的炎症反应减轻胸膜的炎症反应,减少渗出减少渗出;剪断粘连剪断粘连,防止胸防止胸 膜腔分割膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟 肼等抗结核药物肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。以免加重胸膜粘连及肥厚。脓胸的诊治脓胸的诊治 对早期脓胸对早期脓胸(发病发病2 2周内周内,无严重胸腔粘连无严重胸腔粘连),),内科胸内科胸腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸使胸膜腔由多房变为一个腔隙膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗有利于成功的引流和冲洗,因因此此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。需外科治疗。气胸及支气管胸膜瘘的治疗气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察,按照按照VanderschuerenVanderschueren分级分为以下分级分为以下4 4期期:期为镜下肺正常期为镜下肺正常;期可见肺胸膜粘连期可见肺胸膜粘连;期镜下可见小的肺大泡期镜下可见小的肺大泡(直径直径2cm);2cm);期镜下可见大量的肺大泡期镜下可见大量的肺大泡(直径直径2cm)2cm)。气胸及支气管胸膜瘘的治疗气胸及支气管胸膜瘘的治疗 虽然通过电视辅助胸腔镜手术虽然通过电视辅助胸腔镜手术(VATS)(VATS)或开胸手术可发或开胸手术可发现明显病变现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大泡或但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大泡或胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口,可应用可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。气胸及支气管胸膜瘘的治疗气胸及支气管胸膜瘘的治疗 通过内科胸腔镜可进行肺大泡凝固或脱棉滑石粉胸通过内科胸腔镜可进行肺大泡凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发复发率低于率低于10%,10%,只有只有4%4%10%10%的病例需要外科手术。的病例需要外科手术。期患者期患者存在大量的肺大泡存在大量的肺大泡,需要行需要行VATSVATS或外科手术。或外科手术。血胸的治疗血胸的治疗 胸腔积液中血红蛋白浓度超过同一时间自身血液血胸腔积液中血红蛋白浓度超过同一时间自身血液血 红蛋白一半以上时称为血胸。除见于外伤外红蛋白一半以上时称为血胸。除见于外伤外,也可见于也可见于 气胸造成含血管的粘连带断裂所致。在无需外科手术治气胸造成含血管的粘连带断裂所致。在无需外科手术治 疗的情况下疗的情况下,可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。血胸的治疗血胸的治疗 镜下找到出血部位后可用电凝法等止血。有时进镜下找到出血部位后可用电凝法等止血。有时进 镜后找不到出血点镜后找不到出血点,且观察半小时无明显出血时可放置且观察半小时无明显出血时可放置 胸腔闭式引流胸腔闭式引流,肺膨胀后通过自身的压迫作用也可止肺膨胀后通过自身的压迫作用也可止 血。若发现较大血管损伤造成的持续快速出血血。若发现较大血管损伤造成的持续快速出血,应采取应采取 外科胸腔镜或开胸手术治疗。外科胸腔镜或开胸手术治疗。其他病因所致胸腔积液的诊治其他病因所致胸腔积液的诊治 对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜内科胸腔镜 可提供镜下线索以寻找病因可提供镜下线索以寻找病因,如类风湿性胸腔积液、胰如类风湿性胸腔积液、胰 腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓 延或创伤。这些病因经询问病史、胸腔积液分析和理化延或创伤。这些病因经询问病史、胸腔积液分析和理化 检查检查,通常可以得到诊断通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者但对于不能确诊的患者,内科内科 胸腔镜有助于确定诊断。胸腔镜有助于确定诊断。其他病因所致胸腔积液的诊治其他病因所致胸腔积液的诊治 无法明确胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部无法明确胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部 疾病疾病,如肺纤维化或肺炎时如肺纤维化或肺炎时,内科胸腔镜和活组织检查内科胸腔镜和活组织检查 可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾 源性及心源性胸腔积液也可行胸腔镜治疗源性及心源性胸腔积液也可行胸腔镜治疗,抽净胸腔抽净胸腔 积积 液行胸腔闭锁术液行胸腔闭锁术(方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术)。其他病因所致胸腔积液的诊治其他病因所致胸腔积液的诊治 特发性胸膜炎特发性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusionidiopathicpleuraleffusion)的诊断即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔的诊断即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔 镜活检镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎病理诊断为非特异性胸膜炎(nonspecificpleuritisnonspecificpleuritis)。其他病因所致胸腔积液的诊治其他病因所致胸腔积液的诊治 VenekampVenekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜 炎的炎的7575例患者经过近例患者经过近3 3年的追踪研究发现年的追踪研究发现,9117%,9117%为良性为良性 过程过程,仅仅813%813%进展为肿瘤进展为肿瘤,不明病因的特发性胸膜炎比例不明病因的特发性胸膜炎比例 为为2510%,2510%,与与HansenHansen等的报道等的报道(23%)(23%)相似。相似。其他病因所致胸腔积液的诊治其他病因所致胸腔积液的诊治 因此因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸 膜炎的患者可以找到病因膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因仅有部分患者无病因,临床上可称之为真正的临床上可称之为真正的“特发性胸膜炎特发性胸膜炎”,病程病程 呈良性过程。呈良性过程。内科胸腔镜操作的内科胸腔镜操作的禁忌证禁忌证n n广泛的胸膜粘连（广泛的胸膜粘连（广泛的胸膜粘连（广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查）胸膜粘连不宜进行检查）n n剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者n n严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者n n严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者n n严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa4.67Kpa4.67Kpa4.67Kpa）n n血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于40104010401040109 9 9 9/L/L/L/L，或凝血酶原时间在或凝血酶原时间在或凝血酶原时间在或凝血酶原时间在40%40%40%40%以下者以下者以下者以下者内科胸腔镜并发症及预防处理内科胸腔镜并发症及预防处理 n n发热发热发热发热n n胸膜腔内出血胸膜腔内出血胸膜腔内出血胸膜腔内出血n n皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿n n持续性气胸持续性气胸持续性气胸持续性气胸n n肿瘤种植肿瘤种植肿瘤种植肿瘤种植n n循环系统并发症循环系统并发症循环系统并发症循环系统并发症n n胸膜腔积气胸膜腔积气胸膜腔积气胸膜腔积气并发症及预防并发症及预防n活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以 采用电凝固来止血。采用电凝固来止血。nLoddenkemperLoddenkemper等进行等进行60006000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造 成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血 管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开 胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。并发症及预防并发症及预防n活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点 和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的 最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%0.1%。并发症及预防并发症及预防n胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千 毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相 通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。使肺部不能完全复张。并发症及预防并发症及预防n 胸腔置管时间延长，胸腔置管时间延长，HansenHansen等对等对146146例行内科胸腔镜例行内科胸腔镜 患者研究显示平均术后置管时间为患者研究显示平均术后置管时间为3.143.14天（天（1 11010 天），给予胸膜固定治疗者为天），给予胸膜固定治疗者为6.476.47天天(1(11919天天)。与。与 BlancBlanc对对168168例内科胸腔镜检查的观察相似，例内科胸腔镜检查的观察相似，132132次诊次诊 断性检查术后置管时间为断性检查术后置管时间为4.14.10.20.2天，诊断与胸膜固天，诊断与胸膜固 定治疗后的置管时间为定治疗后的置管时间为5.65.60.40.4天。当出现脓胸时胸天。当出现脓胸时胸 腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。并发症及预防并发症及预防n 此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局 部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均 可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后 10101212天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。内科胸腔镜并发症及预防内科胸腔镜并发症及预防 良性心律失常、轻度良性心律失常、轻度高血高血压或低氧血症的并压或低氧血症的并 发症，多能够通过吸氧完全纠正。发症，多能够通过吸氧完全纠正。安全性评价安全性评价安全性评价安全性评价n总之，内科胸腔镜是一项可操作的安全、有效的微创总之，内科胸腔镜是一项可操作的安全、有效的微创 诊疗技术诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗 具有重要的临床应用价值。其并发症发生率报道不一，具有重要的临床应用价值。其并发症发生率报道不一，为为3%3%22.6%22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为，但严重并发症少见，已报道的死亡率为 0.01%0.01%0.6%0.6%。临床评价临床评价n n胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达率可高达率可高达率可高达90%90%90%90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到几乎达到几乎达到几乎达到96%96%96%96%以上以上以上以上造成内科胸腔镜假阴性结果可能因素造成内科胸腔镜假阴性结果可能因素|活检不够充分或无代表性活检不够充分或无代表性|操作者缺乏经验操作者缺乏经验|胸腔粘连不能看到肿瘤组织。胸腔粘连不能看到肿瘤组织。|对于转移性恶性胸腔积液对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低壁层胸膜的盲检确诊率低,约约30%30%的患者壁层胸膜常不受累及的患者壁层胸膜常不受累及,因此直视下脏层或因此直视下脏层或 膈胸膜活检可能确诊。膈胸膜活检可能确诊。此外此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对较大由于胸腔镜活检的标本体积相对较大,因此病因此病理相对容易明确肿瘤组织的来源。对于恶性胸腔积液理相对容易明确肿瘤组织的来源。对于恶性胸腔积液,可可在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒于胸膜的在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒于胸膜的各部分而进行胸膜固定术各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选这是传统的胸膜固定术的选择。择。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳如乳糜胸糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗术治疗。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入治疗的方法减轻瘤负荷介入治疗的方法减轻瘤负荷,如氩气刀、高频电如氩气刀、高频电刀、激光等治疗。胸壁单个良性胸膜间皮瘤可直刀、激光等治疗。胸壁单个良性胸膜间皮瘤可直接在内科胸腔镜下完全切除接在内科胸腔镜下完全切除,达到治愈目标。达到治愈目标。展望展望 内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查有助于明确胸膜疾病的病因有助于明确胸膜疾病的病因,对恶性对恶性积液的预后进行判断以及制定相应的治疗方案积液的预后进行判断以及制定相应的治疗方案;对脓胸和对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义自发性气胸的治疗亦有很大的意义;可通过内科胸腔镜向可通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液(如乳糜胸如乳糜胸)。相信不久的将来。相信不久的将来,内科胸腔镜会成为呼吸科内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术医生必须掌握且相当实用的诊疗技术。病病 例例 资资 料料基本资料基本资料n例例1 1 陈陈，女性，女性，5858岁岁 n主诉：咳嗽、咳痰伴气促主诉：咳嗽、咳痰伴气促2 2个月个月 n术后病理诊断：支气管肺癌，原发性，中央型，左侧，鳞型，术后病理诊断：支气管肺癌，原发性，中央型，左侧，鳞型，T4NxMxT4NxMx，期，期，KPS70KPS70n例例2 2、患者、患者,尤尤，男性，男性，2020岁岁n主诉：咳嗽、发热、气促主诉：咳嗽、发热、气促2 2个月个月 病理诊断：左侧结核性胸膜炎病理诊断：左侧结核性胸膜炎n例例3 3、患者、患者,彭彭，女性，女性，4242岁岁n主诉：咳嗽、咳痰、气促、右胸痛主诉：咳嗽、咳痰、气促、右胸痛3 3个月余个月余 n病理诊断：右胸膜间皮瘤病理诊断：右胸膜间皮瘤n例例4 4 罗罗 男男 2222n病理诊断：脓胸病理诊断：脓胸n例例5 5、患者、患者,詹詹，男性，男性，4343岁岁n主诉：咳嗽、左胸痛、消瘦主诉：咳嗽、左胸痛、消瘦1 1个月，气促个月，气促2 2周周 n病理诊断：支气管肺癌，原发性，中央型，左侧，腺型，病理诊断：支气管肺癌，原发性，中央型，左侧，腺型，T4N2M0T4N2M0，期，期，KPS80KPS80 Thanks for your attention!祝祝各位专家同道各位专家同道：身体健康！身体健康！万事如意！万事如意！