临床路径知识培训.pptx

LOGOTEXT HERE 2017年11月30日临 床 路 径 知 识 培 训河池市妇幼保健院河池市妇产医院 河池市儿童医院2024/5/21 周二1前言2024/5/21 周二2LOGOTEXT HERE 广西壮族白治区卫生和计划生育委员会文件桂卫医发201730号自治区卫生计生委关于进一步加强公立医院内部管理控制医疗费用不合理增长的通知各市卫生计生委,区直医疗机构:为全面贯彻落实自治区卫生计生委、发展改革委、財政厅、人力资源社会保障厅 关于印发广西壮族自治区控制公立医院医疗费用不合理增长实施意见的通知(桂卫发201618号),进一步深化公立医院综合改革,有效控制公立医院医疗费用不合理增长,切实减轻群众医药费用负担前言2024/5/21 周二3LOGOTEXT HERE一、强化医疗质量安全管理 各级各类公立医院要把医院基础管理放在医院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本规范、基本训练落实。完善医疗质量安全十八项核心制度、病历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价、考评机制，要加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。2017年底前，临床路径管理患者三级医院达到出院人数40%（我院2017年1-9月份数据），二级医院60%；在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术，落实处方点评及药品动态监控制度，鼓励停止门诊患者静脉输注抗菌药物。前言2024/5/21 周二4LOGOTEXT HERE二、提高医疗服务效率 认真落实国家和自治区改善医疗服务行动计划等文件要求，推动医院业务流程重组，改革医疗流程,临床、医技、后勤整体推进，不断提高首诊确诊率、检查及时报告率，降低1周再入院率等指标。推行日间医疗服务，加强日间手术精细化管理，探索开展其他日间医疗服务，三级医院要开展日间手术，提高床位周转率，持续缩短平均住院日。2017年力争公立二、三级综合医院平均住院日分别控制在8天、9天以下，三级专科医院平均住院日持续下降。前言2024/5/21 周二5LOGOTEXT HERE五、减免贫困人口医疗费用 贫困人口医保目录范围药品费用需占药品总费用95%以上；对医保目录外药品、检查项目、医用材料费用，各经治医疗机构要充分体现公益性，给予一定比例减免，尽可能降低贫困人口治疗费用个人自付比例。在对口支援医院协助下，县域能够诊疗的疾病,，要引导贫困人口在县域内就诊；加强临床路径管理，结合当地诊疗服务实际，按照已发布的相关疾病诊疗指南规范，对贫困人口细化诊疗方案和临床路径，并扩大临床路径管理病种的范围。前言2024/5/21 周二6LOGOTEXT HERE六、加大医疗控费监测力度 定期分析研判医疗费用控制形势，自治区卫生计生委将根据医疗费用监测情况,建立“红黑榜”,按季度对全区各市、县公立医疗机构医疗费用监测排序并定期公示。对上黑榜的市、县卫生计生行政部门和医疗机构，将会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助，并将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据。对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格，经整改符合要求后再予启动评审及审批新增床位、大型医用设备配置等，同时追究相关责任人责任。前言2024/5/21 周二7010302目录临床路径的定义临床路径的制定与实施实施临床路径管理的要求2024/5/21 周二8LOGOTEXT HERE第一部分临床路径的定义2024/5/21 周二9LOGOTEXT HERE临床路径的起源与定义起源：“临床路径”产生于二十世纪八十年代的美国，其实质是“按预定的医疗护理计划诊治病人”，这种模式后来被称为临床路径。2024/5/21 周二10LOGOTEXT HERE临床路径的起源与定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序严格工作顺序和和准确准确时间要求时间要求的的程序化、标准化程序化、标准化的诊疗计划，以的诊疗计划，以减少康复延减少康复延迟迟及及资源浪费资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。，使患者获得最佳的医疗护理服务。2024/5/21 周二11LOGOTEXT HERE条条大路通罗马陆 敦陆 岩廖之永廖大大2024/5/21 周二12LOGOTEXT HERE自古华山一条路廖大大廖之永陆 岩陆 敦2024/5/21 周二13LOGOTEXT HERE传统诊疗和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方案方案n传统诊疗模式n临床路径管理2024/5/21 周二14LOGOTEXT HERE专家集体共识，规范诊疗标准，减少缺陷失误，减少不当操作临床路径三大益处提高质量2024/5/21 周二15LOGOTEXT HERE规范 2016年卫生部先后出台了1010个病种的临床路径文本，这些文本的制定按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域的权威专家，对病种的临床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布。对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。降低医疗风险、保障医疗安全2024/5/21 周二16LOGOTEXT HERE专家集体共识，规范诊疗标准，减少缺陷失误，减少不当操作临床路径三大益处提高质量提高效率纠正流程缺陷，克服协作障碍，工作自动化，缩短住院时间2024/5/21 周二17LOGOTEXT HERE效率 它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。保证医疗服务的系统性和完整性 提高医疗护理质量2024/5/21 周二18LOGOTEXT HERE专家集体共识，规范诊疗标准，减少缺陷失误，减少不当操作临床路径三大益处提高质量提高效率降低成本纠正流程缺陷，克服协作障碍，工作自动化，缩短住院时间诊疗变异监测，费用得以控制，整体水平提高2024/5/21 周二19LOGOTEXT HERE成 本 临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。降低平均住院日2024/5/21 周二20LOGOTEXT HERE沟通 强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员之间的合作。通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。促进沟通，增加合作与交流2024/5/21 周二21LOGOTEXT HERE病例纳入临床路径管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对主治及以上医师而言可做为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对住院医师而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。对护理人员而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症对患者而言 010203042024/5/21 周二22LOGOTEXT HERE临床路径的效果分析医患共赢降低平均 住院日提高医院的知名度与病人流量在经济效益上能够达到每个符合路径病人降低住院费用的效果提高病人对服务的满意2024/5/21 周二23LOGOTEXT HERE第二部分临床路径的制定与实施2024/5/21 周二24LOGOTEXT HERE临床路径一、建立管理体系三、临床路径文本的整合二、选择路径病种四、临床路径的实施2024/5/21 周二25LOGOTEXT HERE1、制定临床路径开发与实施的方案和相关制度，包括入径患者履行知情同意的相关制度与程序。2、将临床路径管理纳入医院质量管理方案，实行多部门监管机制。（一）建立管理体系2024/5/21 周二26LOGOTEXT HERE2024/5/21 周二27LOGOTEXT HERE个案管理员临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组统筹、协调、规划指导、评价2024/5/21 周二28LOGOTEXT HERE制定与实施的主要关键环节010302计划准备评估与反馈实施控制1.可行性分析2.组织管理3.培训计划4.病种选择5.文本制定变异分析与控制1.评估内容 2.反馈与改进2024/5/21 周二29LOGOTEXT HERE四、临床路径2分完成质量 0.5入组病例按要求完成知情同意、表单填写并按路径表单执行，如有变异须有分析。未按前述要求每例-0.1信息上报 0.5每月10日按时上交上月临床路径报表及小结 未按时上交-0.5，报表造假-2临床路径入径率0.5符合入径的患者入径率50%100%不达标-0.5。入径后 完成率0.5 70%100%不达标-0.5。临床路径管理纳入医院质量管理方案2024/5/21 周二30LOGOTEXT HERE一、强化医疗质量安全管理 各级各类公立医院要把医院基础管理放在医院管理的突出位置，狠抓基本制度、基本规范、基本训练落实。完善医疗质量安全十八项核心制度、病历处方质量、诊疗规范等院内检查、评价、考评机制，要加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。2017年底前，临床路径管理患者三级医院达到出院人数40%，二级医院60%；在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术,，落实处方点评及药品动态监控制度,，鼓励停止门诊患者静脉输注抗菌药物。（二）选择路径病种2024/5/21 周二31LOGOTEXT HERE（二）选择路径病种2016年卫生部先后出台了1010个病种的临床路径文本中，在妇、产科及儿科能开展的总共有58种2024/5/21 周二32LOGOTEXT HERE 通过医院信息系统，在临床科室选择数个常见通过医院信息系统，在临床科室选择数个常见病、多发病的病种或手术，经临床科室讨论，确认病、多发病的病种或手术，经临床科室讨论，确认为实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例为实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例数在该科室排在前列的。数在该科室排在前列的。（二）选择路径病种2024/5/21 周二33LOGOTEXT HERE儿科：病例数在该科室排在前五位0102030405支气管肺炎急性支气管炎急性上呼吸道感染新生儿肺炎新生儿高胆红素血症2024/5/21 周二34LOGOTEXT HERE儿科：14种疾病2性早熟20163新生儿窒息20164新生儿化脓性脑膜炎20165新生儿高胆红素血症（NO.5）20166新生儿低血糖症20167儿童过敏性紫癜20168毛细支气管炎20169儿童支气管哮喘201610儿童肾病综合征201611儿童急性上呼吸道感染（NO.3）201612儿童病毒性脑炎201613母婴ABO血型不合溶血病201614婴儿腹泻201615急性支气管炎（NO.2）20162024/5/21 周二35LOGOTEXT HERE产科：病例数在该科室排在前五位0102030405头位 顺产剖宫产分娩时会阴裂伤？分娩时侧切？先兆早产2024/5/21 周二36LOGOTEXT HERE54子痫前期201655急诊剖宫产（NO.2）201656胎儿生长受限201657妊娠剧吐（妇科NO.6）201658引产阴道分娩201659糖尿病合并妊娠201660妊娠相关性血栓性微血管病201661中期妊娠引产201662阴道胎头吸引术助产201663产褥感染201664宫缩乏力导致产后出血201665过期妊娠201666计划性剖宫产（NO.2）201667胎膜早破阴道分娩201668完全性前置胎盘201669足月胎膜早破引产阴道顺产（NO.1）201670阴道产钳助产201671阴道分娩因胎盘因素产后出血201672自然临产阴道分娩（NO.1）2016产科：19种疾病2024/5/21 周二37LOGOTEXT HERE妇科：病例数在该科室排在前五位0102030405先兆流产稽留流产异位妊娠盆腔炎性 疾病后遗症人工流产06妊娠剧吐2024/5/21 周二38LOGOTEXT HERE妇科：25种疾病283输卵管妊娠手术治疗（妇科NO.3）2016284异位妊娠甲氨蝶呤药物保守治疗2016285无痛人流术日间手术2016286无痛刮宫术日间手术2016287无痛宫腔镜检查日间手术2016288宫颈癌姑息化疗2016289宫颈癌放射治疗2016290卵巢子宫内膜异位囊肿2016291子宫脱垂2016292稽留流产（妇科NO.2）2016293葡萄胎2016294子宫平滑肌瘤子宫切除手术2016295宫颈癌手术治疗2016296卵巢因素不孕宫腹腔镜手术治疗2016297子宫内膜恶性肿瘤手术治疗2016298初治的上皮性卵巢癌手术治疗2016299宫腔因素不孕宫腹腔镜手术治疗（妇科NO.2）2016300输卵管因素不孕手术治疗（妇科NO.2）2016301子宫内膜良性病变宫腔镜手术2016302卵巢良性肿瘤2016304子宫内膜良性病变宫腔镜手术县医院适用2016305子宫平滑肌瘤县医院适用2016306子宫腺肌病县医院适用2016307卵巢良性肿瘤手术治疗县医院适用2016308宫颈癌手术治疗县医院适用20162024/5/21 周二39LOGOTEXT HERE每年收治人数病源充足月人均医疗费用费 用多年形成的规律治疗护理 有模式可循诊断方法和治疗方案相对明确变异少效果肯定治疗效果和 住院日较明确医保已经和即将定额付费的疾病或手术病种选择的适宜性：医 保2024/5/21 周二40LOGOTEXT HERE医、护版 临床路径文本（三）临床路径文本的整合患者版 临床路径文本日间手术医疗机构临床路径管理指导原则第三章第十三条规定：2024/5/21 周二41LOGOTEXT HERE1234根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特性研究制定医嘱项目和非医嘱项目，即医师版和护理版本的临床路径文本，讨论征询相关职能科室、医技科室建议临床路径管理委员会专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本2024/5/21 周二42LOGOTEXT HERE临床路径流程图（四）临床路径的实施2024/5/21 周二43LOGOTEXT HERE成立组织体系确定权责制定标准选择病种 与路径类型确定预期目标循证研究制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径实施流程图病历资料收集整理与循证研究制定文本临床路径管理2024/5/21 周二44LOGOTEXT HERE2024/5/21 周二45LOGOTEXT HERE 4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。2.符合准入标准的，按照路径确定的流程实施诊疗。向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。14235临床路径文本的实施流程 临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。2024/5/21 周二46LOGOTEXT HERE第三部分实施临床路径管理的要求2024/5/21 周二47LOGOTEXT HERE2024/5/21 周二48LOGOTEXT HERE姓名 性别 年龄住院号入院时间出院时间病情严重程度主要抗菌药物选择抗菌药物应用的天数是否使用三线抗菌药物并发症发生情况住院天数住院费用药品费用抗菌药物费用辅助检查费用医疗耗材费用转归情况是否发生医院感染是否出现变异变异原因是否完成路径退出 原因 注：主要抗菌药物选择：写具体药名；变异原因：变异原因：A.病人/家属因素：A病情变化（含并发症）A入院即合并有其它疾病 A要求其它治疗（或会诊）A无法配合医护指导 A 5其它.医生护士因素：医嘱延迟执行医嘱延迟会诊延迟主治医师决定手术耗材 主治医师决定药物 其它.系统因素：设备故障 排队检查（验）延迟 检查（验）报告延迟 手术室安排问题 没有合适病床供转出使用 部门休假延迟 其它.出院计划因素：病人家属拒绝出院安排家属无法依出院时间接病人出院 经济问题不愿接病人出院 其它退出原因：退出原因：1.出现严重并发症，改变原治疗方案；2.患者要求出院、转院、改变治疗方式；3.因诊断有误而进入临床路径的；4.其他严重影响临床路径实施的情况。附件附件2 2：河池市妇幼保健院临床路径病例登记表（非手术科室）河池市妇幼保健院临床路径病例登记表（非手术科室）科室：儿科 病种名称：支气管肺炎 年 月2024/5/21 周二49LOGOTEXT HERE变异的分类502024/5/21 周二50LOGOTEXT HERE 变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素术口愈合不良推迟出院术口愈合不良推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院诊断有误入径者诊断有误入径者出现严重并发症出现严重并发症改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异512024/5/21 周二51LOGOTEXT HERE是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况变异的分类变异的分析变 异 对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。13422024/5/21 周二52LOGOTEXT HERE2024/5/21 周二53LOGOTEXT HERE临床路径变异处理流程阶段一确定变异阶段二记录变异阶段三分析、处理变异阶段四报告阶段五反馈、修正。阶段六汇总、统计2024/5/21 周二54LOGOTEXT HERE1患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的。2患者自动要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。3发现患者因诊断有误而进入临床路径的。4其他严重影响临床路径实施的情况。临床路径退出的一般标准2024/5/21 周二55LOGOTEXT HERE临床路径管理体系个案管理员临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组统筹、协调、规划指导、评价2024/5/21 周二56LOGOTEXT HERE主要关键环节的控制010302个案管理员临床路径指导评价小组临床路径实施小组2024/5/21 周二57LOGOTEXT HERE医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院临床路径领导小组（医务部）。结果反馈一领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。二临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。三2024/5/21 周二58LOGOTEXT HERE1结果反馈2 反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，参与临床路径管理、公立医院改革的实施。2024/5/21 周二59LOGOTEXT HERE1、制定临床路径开发与实施的方案和相关制度，包括入径患者履行知情同意的相关制度与程序。2、将临床路径管理纳入医院质量管理方案，实行多部门监管机制。（一）建立管理体系2024/5/21 周二60LOGOTEXT HERE多部门协调监管、检查并定期反馈12 入径病例的环节质量医务部质控部门护理部入径患者的护理是否规范、患者对服务满意度的评价入径患者的用药（抗菌药物、辅助用药）是否合理入径病历的终末质量检查34临床药学及院感科终末病历质控员2024/5/21 周二61LOGOTEXT HERE四、临床路径2分完成质量 0.5入组病例按要求完成知情同意、表单填写并按路径表单执行，如有变异须有分析。未按前述要求每例-0.1信息上报 0.5每月10日按时上交上月临床路径报表及小结 未按时上交-0.5，报表造假-2临床路径入径率0.5符合入径的患者入径率50%100%不达标-0.5。入径后 完成率0.5 70%100%不达标-0.5。修改内容：临床路径管理率达到出院人数？%2024/5/21 周二62LOGOTEXT HERE质 控临床路径的入组率（达标：40%）临床路径管理病种总费用增幅临床路径的完成率（达标：70%）临床路径管理病种平均住院日2024/5/21 周二63LOGOTEXT HERE纳入科室质控考核纳入科室质控考核根据科室的病种优化根据科室的病种优化路径表单或增加病种路径表单或增加病种召开科室协调会，召开科室协调会，更换病种更换病种建立临床路径激励机制建立临床路径激励机制我们采取我们采取的措施的措施 入径病例数低，怎么办？2024/5/21 周二64LOGOTEXT HERE河池市妇幼保健院感谢聆听河池市妇产医院 河池市儿童医院2024/5/21 周二65