病例讨论2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则.ppt

病例讨论病例讨论2 2型糖尿病合并慢性肾型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则脏病口服降糖药应用原则前前 言言特别指出：如果缺乏用药经验，则依据从严原则，以保护医患利益。慢性肾脏病的肾功能分期慢性肾脏病的肾功能分期 特点特点 GFR(ml/min/1.73m2)1.肾脏损伤肾脏损伤 GFR正常或升高正常或升高 902.肾脏损伤肾脏损伤 GFR轻度降低轻度降低 60-893a.GFR轻中度降低轻中度降低 45-59 3b.GFR中重度降低中重度降低 30-444.GFR重度降低重度降低 15-29 5.肾衰竭肾衰竭 15选药原则选药原则理想防治策略：在有效降糖同时，理想防治策略：在有效降糖同时，不增加低血糖发生的风险；避免诱不增加低血糖发生的风险；避免诱发乳酸性酸中毒或增加心衰风险。发乳酸性酸中毒或增加心衰风险。应基于药物的药代动力学特征以及应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功水平综事判断。患者的肾功水平综事判断。使用低血糖风险较大的药物需严格使用低血糖风险较大的药物需严格监测血糖，确保随机血糖大于监测血糖，确保随机血糖大于 5mmol/L血糖控制目标值血糖控制目标值HbA1C:7-9%当当CKD导致红细胞寿命缩短时，导致红细胞寿命缩短时，HbA1C检测结果可能被低估。检测结果可能被低估。使用糖化血清蛋白反映血糖控制水使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。平可能更可靠。应监测空腹及餐后血糖以更好地了应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。解血糖控制情况。口服降糖药的选择口服降糖药的选择各类药物的药代动力学差异显著，某些各类药物的药代动力学差异显著，某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着不同程度的低物的清除减少，因而伴随着不同程度的低血糖风险。血糖风险。必须充分了解各种药物的药代动力学特点，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，确保有效降糖同时不增加低血糖风险。确保有效降糖同时不增加低血糖风险。对于大多数药物，当对于大多数药物，当GFR低于低于60ml/min/1.73m2时需酌情减量或停药。时需酌情减量或停药。格列喹酮格列喹酮体内代谢：代谢产物无降糖作用，大部分体内代谢：代谢产物无降糖作用，大部分从粪便排泄，仅从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功能由肾脏排泄，受肾功能的影响较小，但用于的影响较小，但用于CKD临床证据有限。临床证据有限。曾用于曾用于GFR10-50ml/min/1.73m2 患者，但试患者，但试验设计不尽完善。验设计不尽完善。建议：建议：CKD1-3期期(GFR30-90ml/min/1.73m2)无需无需减量；减量；CKD4期用药经验有限；期用药经验有限；5期禁用。期禁用。瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈体内代谢：瑞格列奈及其代谢产物仅体内代谢：瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾排泄；那格列奈及其代谢产经肾排泄；那格列奈及其代谢产物物83%经肾排泄，且随着肾功能的降经肾排泄，且随着肾功能的降低，其活性代谢产物水平增加。低，其活性代谢产物水平增加。瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关。能损伤程度无关。瑞格列奈瑞格列奈CKD1-5期无需调整剂量期无需调整剂量；那格列奈那格列奈CKD3a-4期减量，期减量，5期禁用。期禁用。结结 语语选择顺序：无需减量选择顺序：无需减量1、CKD5期期 瑞格列奈瑞格列奈2、CKD4期期 瑞格列奈，瑞格列奈，利格列汀利格列汀3、CKD3b期期 瑞格列奈，利格列汀，瑞格列奈，利格列汀，阿卡波阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮糖，伏格列波糖，格列喹酮4、CKD3a期期 瑞格列奈，利格列汀，阿卡波瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮，糖，伏格列波糖，格列喹酮，那格列奈，那格列奈，吡格列酮，西格列汀，吡格列酮，西格列汀，沙格列汀沙格列汀，维格列汀，维格列汀结结 语语选择顺序：减量使用选择顺序：减量使用1、CKD5期期 无无2、CKD4期期 那格列奈那格列奈3、CKD3b期期 那格列奈，那格列奈，格列吡嗪格列吡嗪，西格列，西格列汀，汀，沙格列汀沙格列汀4、CKD3a期期 格列吡嗪，格列齐特，格列美格列吡嗪，格列齐特，格列美脲，二甲双胍脲，二甲双胍，西格列汀，沙格列汀，西格列汀，沙格列汀病例摘要患者男，69岁，2型糖尿病16年，平时吸烟，饮酒每日1斤左右。本次因“发现尿蛋白3月，双眼视物模糊”入院。查体重89kg，BMI 29kg/m2，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2h血糖14.2mmol/L，HbA1C 7.18%，尿蛋白+，24小时尿蛋白定量1.65g/L，24小时尿微量白蛋白1054mg/L。腹部彩超提示脂肪肝。病例摘要诊断：2型糖尿病，糖尿病肾脏疾病（DKD），糖尿病神经病变，视网膜病变，高血压3级 极高危，高脂血症。入院后给予瑞格列奈1mg tid，伏格列波糖0.2mg tid，地特胰岛素28U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改善不满意。核心问题1.患者糖尿病16年，近3月突然出现持续蛋白尿，可能的病因？血压、血糖、饮食？2.指导如何改善糖尿病肾病预后，延缓病程，有效降低尿蛋白的方案？3.讲解糖尿病肾病治疗新进展。专家点评1.该患者吸烟、大量饮酒，但是高血压和糖尿病控制还可以，眼底问题不大，主要是尿蛋白问题。由于高血压和糖尿病都有可能引起蛋白尿，从既往流调显示，糖尿病肾病发病率低于糖尿病眼底病变，如果患者眼睛没有太大问题，而蛋白尿很明显，考虑高血压引起的可能性大。专家点评2.糖尿病肾病分5期，期肾小球肥大期；期可逆性、一过性微量白蛋白尿期；期持续性微量蛋白尿期；期肾功能损害期；期肾衰竭期。该患者处于临床蛋白尿阶段，血压控制很重要，目标值140/80mmHg以下，血糖控制在空腹7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。血糖、血压控制好后，预后较好。饮食上主张低蛋白饮食，每天限制蛋白摄入在0.8g/kg。3.肾病进展方面首先是概念的变化，过去叫糖尿病肾病(DN)，现在叫糖尿病肾脏疾病(DKD)，因为糖尿病出现蛋白尿问题，有的时候不仅仅是高血糖引起的。出现大量蛋白尿的时候，国内做过这方面的调查，50%的患者混合着其他肾病，如果患者出现大量蛋白尿，眼底、心脏和血压都没有问题，动员病人做个肾活检。糖尿病肾病到了临床蛋白尿阶段不可能治愈，但可以延缓其发展，减少危险因素，防止其恶化。低蛋白饮食（0.8g/kg.d）；使用抗生素时选择肾脏毒性小的；选择对肾脏排泄好，剂量小，效果好的造影剂；基层糖尿病规范化诊疗手册中有关于肾功能不好时降糖药的使用，其中瑞格列奈可以全程使用。部分可以使用的降糖药物需减量使用；另外注意患者不要出现低血糖。THANK YOU