病历书写与病历分析.ppt

病历书写与病历分析病历书写与病历分析实验目的实验目的1 1、要求能够书写完整的病历。、要求能够书写完整的病历。2 2、通过病案讨论，提高综合分析能力，巩、通过病案讨论，提高综合分析能力，巩固和加深对专业知识的理解，为应用理论固和加深对专业知识的理解，为应用理论于临床实践奠定基础。于临床实践奠定基础。疾病诊断要点疾病诊断要点1 1、龋病：牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断：、龋病：牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断：釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙髓炎。髓炎。2 2、牙髓炎：自发性疼痛，不定位、牙髓炎：自发性疼痛，不定位3 3、根尖病：咬合痛，或咬合不适、根尖病：咬合痛，或咬合不适4 4、牙龈炎：牙龈色形质改变，无附着丧失。、牙龈炎：牙龈色形质改变，无附着丧失。5 5、牙周炎：牙周支持组织破坏、牙周炎：牙周支持组织破坏病历分析病历分析病例病例1 1：患者宋某，男，：患者宋某，男，1414岁岁主诉：主诉：右下后牙进食出血半年。右下后牙进食出血半年。现病史：现病史：患者右下后牙有食物嵌塞史一年余，近半患者右下后牙有食物嵌塞史一年余，近半年来在进食时时常出血，不敢用患牙咀嚼，无自发年来在进食时时常出血，不敢用患牙咀嚼，无自发痛及夜间痛史。痛及夜间痛史。口腔检查：口腔检查：4646远中合面龋坏，龋洞被一团鲜红色肉远中合面龋坏，龋洞被一团鲜红色肉芽组织所充满，探之出血，蒂在牙龈。探痛（芽组织所充满，探之出血，蒂在牙龈。探痛（-），），叩（叩（-），冷（），冷（），热（），热（）。）。要求：诊断，依据，治疗计划。要求：诊断，依据，治疗计划。病例病例2 2：患者赵某，女，：患者赵某，女，3535岁。岁。主诉：主诉：右下后牙疼痛三个月，昨日起疼痛加重。右下后牙疼痛三个月，昨日起疼痛加重。现病史：现病史：三个月前右下后牙冷热刺激痛，昨日起疼三个月前右下后牙冷热刺激痛，昨日起疼痛呈阵发性，夜间加剧，不能入睡，开始冷刺激可痛呈阵发性，夜间加剧，不能入睡，开始冷刺激可激发并加剧疼痛，昨夜起热刺激可激发并加重疼痛，激发并加剧疼痛，昨夜起热刺激可激发并加重疼痛，而冷刺激能缓解疼痛，因剧痛而来就诊。而冷刺激能缓解疼痛，因剧痛而来就诊。口腔检查：口腔检查：4444远中合面龋坏远中合面龋坏，探诊（，探诊（+），叩诊），叩诊（），（），度松动，龈缘充血水肿，远中乳头退缩，度松动，龈缘充血水肿，远中乳头退缩，远中牙周袋深约远中牙周袋深约0.8mm0.8mm，拒冷试验。，拒冷试验。线显示：线显示：4444远中牙槽骨吸收明显，近中牙周组织远中牙槽骨吸收明显，近中牙周组织未见明显破坏，近中邻合面龋。未见明显破坏，近中邻合面龋。要求：诊断，依据，治疗计划要求：诊断，依据，治疗计划病例病例3 3：患者刘某，男，：患者刘某，男，2020岁岁.主诉：主诉：左下后牙疼痛半年，加剧左下后牙疼痛半年，加剧3 3天。天。现病史：现病史：半年前开始左下后牙对冷热刺激敏感，四半年前开始左下后牙对冷热刺激敏感，四个月前，遇冷热刺激后感到疼痛，并有自发性疼痛，个月前，遇冷热刺激后感到疼痛，并有自发性疼痛，放射至左侧颈部及相邻牙，夜间加剧。因剧烈疼痛放射至左侧颈部及相邻牙，夜间加剧。因剧烈疼痛而去某医院治疗过一次，疼痛逐渐缓解，故未继续而去某医院治疗过一次，疼痛逐渐缓解，故未继续治疗，以后冷热刺激疼减轻，近日因感冒，牙疼再治疗，以后冷热刺激疼减轻，近日因感冒，牙疼再次发作，有剧烈的持续性跳痛，不敢触动患牙，影次发作，有剧烈的持续性跳痛，不敢触动患牙，影响睡眠，并伴左面部肿胀。响睡眠，并伴左面部肿胀。口腔检查：口腔检查：3636远中合面龋坏远中合面龋坏，探诊发现已穿髓，探诊发现已穿髓，探诊（），叩诊（探诊（），叩诊（+），颊侧牙龈表面移行沟红），颊侧牙龈表面移行沟红肿，压痛。肿，压痛。线显示：牙周膜间隙增宽，根尖区未见骨质破坏。线显示：牙周膜间隙增宽，根尖区未见骨质破坏。病例病例4 4：患者张某，女，：患者张某，女，2626岁，工人岁，工人主诉：主诉：左下后牙咬合痛左下后牙咬合痛2 2天。天。现病史：现病史：患者两年前发现左下后牙龋坏，冷热刺激患者两年前发现左下后牙龋坏，冷热刺激和食物嵌塞时可引起牙痛，未发生过剧烈疼痛。和食物嵌塞时可引起牙痛，未发生过剧烈疼痛。1 1周周以来左下后牙钝痛，患牙有浮起感，咬紧牙齿后感以来左下后牙钝痛，患牙有浮起感，咬紧牙齿后感觉舒服，近两天不敢用左侧咀嚼。觉舒服，近两天不敢用左侧咀嚼。口腔检查：口腔检查：3636远中合面龋坏，深达髓腔，探诊（），远中合面龋坏，深达髓腔，探诊（），度松动，叩诊（），冷诊（），颊侧粘膜充度松动，叩诊（），冷诊（），颊侧粘膜充血，无肿胀，触诊不适。血，无肿胀，触诊不适。线显示：线显示：3636根尖未见异常根尖未见异常病例病例5 5：患者李某，女，：患者李某，女，4545岁岁主诉：主诉：左下牙反复肿胀左下牙反复肿胀1 1年。年。现病史：现病史：患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛，患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药后好转，此后每过口服消炎药后好转，此后每过2-32-3个月发作一次，个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀和疼痛，不能咀嚼。和疼痛，不能咀嚼。口腔检查：口腔检查：3333颊侧错位，牙冠呈黄褐色，无龋，颊侧错位，牙冠呈黄褐色，无龋，无松动，叩诊（无松动，叩诊（-）冷（）冷（-）热（）热（-）X X线示线示3333根尖部圆形透射区，约根尖部圆形透射区，约1.8cm1cm1.8cm1cm，界限，界限清楚，可见阻射白线。清楚，可见阻射白线。病例病例6 6：患者女性，：患者女性，2020岁，学生岁，学生主诉：主诉：牙龈出血疼痛牙龈出血疼痛3 3天。天。现病史：现病史：患者平时有刷牙出血的现象，有时有咬硬物出血患者平时有刷牙出血的现象，有时有咬硬物出血的情况，量不多，可自行停止，未治疗。现因考试，休息的情况，量不多，可自行停止，未治疗。现因考试，休息不好。不好。3 3天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛，口腔异味，天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛，口腔异味，晨起枕巾上也留有血迹，故来就诊。晨起枕巾上也留有血迹，故来就诊。既往史：既往史：无血液病、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。无血液病、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。口腔检查：口腔检查：全口牙龈边缘及龈乳头暗红色，轻度肿胀，可全口牙龈边缘及龈乳头暗红色，轻度肿胀，可嗅到明显口臭，触诊出血，嗅到明显口臭，触诊出血，牙石覆盖面积占牙面牙石覆盖面积占牙面1/31/3，1212、2222腭侧移位，腭侧移位，3232、4242拥挤，其唇面大量软垢，覆盖牙面拥挤，其唇面大量软垢，覆盖牙面2/32/3以上以上，上下前牙唇侧牙龈边缘呈虫蚀状，牙间乳头成火山，上下前牙唇侧牙龈边缘呈虫蚀状，牙间乳头成火山口状缺损，上附灰白色伪膜，探诊深度口状缺损，上附灰白色伪膜，探诊深度2mm2mm，无附着丧失，无附着丧失，牙齿不松动，双侧颌下淋巴结肿大。牙齿不松动，双侧颌下淋巴结肿大。辅助检查：辅助检查：血象检查无异常，涂片可见大量梭形杆菌和螺血象检查无异常，涂片可见大量梭形杆菌和螺旋体。旋体。病例病例7 7：患者刘某，男，：患者刘某，男，2525岁。岁。主诉：主诉：左上后牙疼痛左上后牙疼痛1 1年，近年，近3 3天加剧。天加剧。现病史：现病史：1 1年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激去除年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自行服消炎药后，疼痛逐渐消退，但总是咀嚼不适，二个月后又感冷行服消炎药后，疼痛逐渐消退，但总是咀嚼不适，二个月后又感冷热刺激痛，刺激去除后，疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。热刺激痛，刺激去除后，疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前疼痛呈自发性阵一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来诊。发性发作，夜间加剧来诊。口腔检查：口腔检查：2828稍伸长，颊向错位，叩（稍伸长，颊向错位，叩（+），），2727、2828间乳头退缩，食间乳头退缩，食物嵌塞。物嵌塞。2727远中邻面龋坏，探（远中邻面龋坏，探（-），叩（），叩（+），松动（），松动（+）2626颈部探之敏感颈部探之敏感2525近中邻面龋坏，探（近中邻面龋坏，探（+），叩（），叩（+）冷热刺激试验疼痛加剧。）冷热刺激试验疼痛加剧。X X线显示：线显示：27282728牙槽骨呈水平吸收，牙槽骨呈水平吸收，2727远中邻面龋坏，根尖部呈放射远中邻面龋坏，根尖部呈放射状骨质破坏。状骨质破坏。2626未见异常。未见异常。2525金钟林面深龋，根尖未见异常。金钟林面深龋，根尖未见异常。要求：详述疾病发展过程，作出明确诊断。提出治疗方案。要求：详述疾病发展过程，作出明确诊断。提出治疗方案。病历书写病历书写 -年年-月月-日日-时时 -科科 初诊或复诊初诊或复诊 主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史：检查：检查：诊断：诊断：治疗：治疗：签名：签名：主诉：部位主诉：部位+症状症状+时间时间现病史：疾病发展过程现病史：疾病发展过程既往史：系统性疾病史，过敏史，其他口腔疾病史。既往史：系统性疾病史，过敏史，其他口腔疾病史。检查：由外及内，视、探、叩、冷热诊、触、嗅。检查：由外及内，视、探、叩、冷热诊、触、嗅。+辅助检查。辅助检查。诊断：主要诊断诊断：主要诊断 次要诊断次要诊断治疗计划治疗计划处置处置签名：带教签名：带教/实习医师实习医师姓名姓名:张某张某性别性别:男男年龄年龄:22:22岁岁 2012.1.82012.1.8主诉主诉:牙龈经常出血牙龈经常出血2 2年年现病史现病史:早晨刷牙牙龈出血早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止用清水漱口后可以停止.有有时吃东西的时候也会出血时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛未感觉到有明显的疼痛,患患者感觉很苦恼者感觉很苦恼,前来就诊前来就诊.既往史既往史:患者两年前就有牙龈出血的现象患者两年前就有牙龈出血的现象,但较轻但较轻,现在现在有加重的倾向有加重的倾向.否认药物过敏史否认药物过敏史,否认系统疾病史否认系统疾病史.个人史个人史:吸烟吸烟4 4年年,每天大约每天大约1010支支家族史家族史:父母身体健康父母身体健康,无其他疾病无其他疾病.检查检查:口腔卫生欠佳口腔卫生欠佳,牙石牙石(+),(+),有烟斑有烟斑.牙龈暗红牙龈暗红,轻度轻度水肿水肿,牙齿无松动牙齿无松动.探诊出血探诊出血.X.X线片未见牙槽骨及根尖线片未见牙槽骨及根尖部有异常部有异常.案例案例1 1：患者李某，女性，：患者李某，女性，3535岁，因左下后牙疼岁，因左下后牙疼痛就诊。患者于三个月前出现冷热刺激性疼痛，痛就诊。患者于三个月前出现冷热刺激性疼痛，持续时间较短，一直没治疗过，一个月前出现自持续时间较短，一直没治疗过，一个月前出现自发性疼痛，并引起同侧头疼，三天前出现阵发性发性疼痛，并引起同侧头疼，三天前出现阵发性疼痛，夜间不能入睡前来就诊。疼痛，夜间不能入睡前来就诊。检查可见：检查可见：5 5远中合面龋坏达牙本质深层，洞内远中合面龋坏达牙本质深层，洞内大量腐质及食物残渣，有明显探痛，未探及露髓大量腐质及食物残渣，有明显探痛，未探及露髓孔，冷刺激试验极敏感，为持续性疼痛，无叩痛，孔，冷刺激试验极敏感，为持续性疼痛，无叩痛，牙齿不松动，口腔内其他牙齿及口腔粘膜未见异牙齿不松动，口腔内其他牙齿及口腔粘膜未见异常。常。要求：书写完整初诊病例要求：书写完整初诊病例病例病例2 2：患者王某，女性，：患者王某，女性，5656岁。患者于十年前开始出岁。患者于十年前开始出现刷牙出血的现象，牙龈偶尔肿胀，每次发作均未及时现刷牙出血的现象，牙龈偶尔肿胀，每次发作均未及时治疗，曾自服抗生素，症状可得到暂时缓解。治疗，曾自服抗生素，症状可得到暂时缓解。5 5年前诊年前诊断为断为型糖尿病，经治疗血糖控制良好。近三年来，牙型糖尿病，经治疗血糖控制良好。近三年来，牙龈经常发炎肿胀、化脓，咀嚼无力，前来就诊。无其他龈经常发炎肿胀、化脓，咀嚼无力，前来就诊。无其他慢性病史及药物过敏史，家人无类似疾病。慢性病史及药物过敏史，家人无类似疾病。检查可见：口腔卫生较差，牙石覆盖牙面约检查可见：口腔卫生较差，牙石覆盖牙面约1/21/2，全口，全口牙龈发红，光亮，肿胀，质地松软。探诊出血，牙周袋牙龈发红，光亮，肿胀，质地松软。探诊出血，牙周袋内少量溢脓，内少量溢脓，3 3 3 3 探诊深度探诊深度6mm6mm，附着丧失，附着丧失8mm8mm，度松度松动，动，76 67 76 67 探诊深度约探诊深度约6mm6mm，度根分叉病变，度根分叉病变，度松度松动。动。X X线示全口牙槽骨普遍水平吸收，为根长的线示全口牙槽骨普遍水平吸收，为根长的1/21/22/32/3，磨牙区根分叉根分叉病变。磨牙区根分叉根分叉病变。要求：书写完整初诊病例要求：书写完整初诊病例