[临床医学]糖尿病中西医结合诊疗基础1.ppt

糖 尿 病中西医结合诊疗基础中西医结合诊疗基础1 路波 主任医师 陕西省中医医院 内分泌科 提纲提纲n n糖尿病的概念n n糖尿病的诊断n n2型糖尿病的发病机理n n糖尿病的治疗n n糖尿病并发症的诊治糖尿病的概念糖尿病的概念n n什么是糖尿病？n n糖尿病的危害n n糖尿病远非仅仅是血糖问题n n社区防治工作的主要内容和主导思想n n中西医结合治疗的需求和优势什么是糖尿病？l糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。血糖值糖尿病的危害l危害健康、缩短寿命危害健康、缩短寿命l急性并发症：急性并发症：主要由于血糖过高或其它代谢紊乱所致。l各种感染：各种感染：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等。l慢性并发症：慢性并发症：血管病变、神经病变。l费用昂贵、影响家庭l消耗大量医疗资源l影响家庭和谐患者患者家庭家庭社会社会共同负担共同负担糖尿病糖尿病糖尿病患者人数正在剧增(万人)n n中国糖尿病流行的现状n n近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升患病率急剧上升n n全国部分省市的调查全国部分省市的调查19801980年年 0.67%0.67%人均年收入人均年收入 376376元元19961996年年 3.21%3.21%人均年收入人均年收入 12711271元元20022002年年 4 4 5%5%人均年收入人均年收入 70787078元元n n我国我国DMDM患病率还会继续增加患病率还会继续增加FromP.Zimmetetal.:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003n n糖尿病的发展现状与趋势n n世界各国世界各国DMDM的发病率均在上升，其中的发病率均在上升，其中90%90%为为2 2型糖尿病型糖尿病n n据国际糖尿病研究所（据国际糖尿病研究所（IDIIDI）20032003年报年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约约1.941.94亿，到亿，到20252025年将突破年将突破3.333.33亿亿n n发展中国家增长的速度超过了发达国发展中国家增长的速度超过了发达国家。（家。（200%200%比比45%45%），），2121世纪世纪DM DM 将在将在中国、印度等发展中国家流行中国、印度等发展中国家流行 n n世界糖尿病流行现状与趋势n n糖尿病（糖尿病（DMDM）主要是）主要是2 2型糖尿病的发病率，无论是在发型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加。达国家还是在发展中国家，均明显增加。2121世纪将在世纪将在全世界流行。全世界流行。n nDM DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因n n美国每年用于美国每年用于DMDM的医疗费用约的医疗费用约10001000亿美元亿美元n nDMDM已经成为世界各国的主要卫生保健问题已经成为世界各国的主要卫生保健问题n n对对DMDM及其并发症防治的研究是及其并发症防治的研究是2020世纪后世纪后 20 20年国际研究的重点年国际研究的重点n n2121世纪人类将和糖尿病长期战斗世纪人类将和糖尿病长期战斗糖尿病糖尿病新世纪的瘟疫新世纪的瘟疫n n糖尿病合并症患病率高问题严重糖尿病合并症患病率高问题严重n n20012001年糖尿病学会对年糖尿病学会对3030省市住院病人调省市住院病人调查：查：合并高血压，心、脑血管病患者合并高血压，心、脑血管病患者 60%60%合并肾病、眼病患者各占合并肾病、眼病患者各占 34%34%成为糖尿病人主要成为糖尿病人主要致残、致死致残、致死原因原因n n糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担n n美国美国DMDM医疗费约医疗费约19871987年年240240亿美元亿美元19981998年年980980亿美元亿美元20022002年年13201320亿美元亿美元n n中国中国20022002年年1717省会城市调查：省会城市调查：DMDM医疗费医疗费188.2188.2亿人民币，约占卫生事业费亿人民币，约占卫生事业费4%4%平均普通平均普通DMDM病人病人37263726元元/年年/人（占人（占19%19%）有并发症病人有并发症病人1389713897元元/年年/人（占人（占81%81%）糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：2001ADA Chairman Shewinn n糖尿病远非仅仅是血糖问题，糖尿病所引发的一系列并发症，尤其是大血管并发症，是糖尿病防治的核心问题n n因此，全面控制2型糖尿病是目前糖尿病治疗的热点社区防治工作的主要内容和主导社区防治工作的主要内容和主导思想思想贯彻“预防为主”的方针预防糖尿病预防糖尿病降低糖尿病发病率降低糖尿病发病率预防并发症预防并发症减少糖尿病并发症减少糖尿病并发症治疗并发症治疗并发症减低致残、致死率减低致残、致死率在于糖尿病的斗争中发挥战斗堡垒作用 21世纪人类将和糖尿病长期战斗 社区医生常最早发现糖尿病 社区医生常承担糖尿病患者的日常门诊糖尿病中西医结合防治的需求和糖尿病中西医结合防治的需求和优势优势n n霸王举鼎需双手，中西治糖要互助霸王举鼎需双手，中西治糖要互助霸王举鼎需双手，中西治糖要互助霸王举鼎需双手，中西治糖要互助n n糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。就如同要举起千斤大鼎，就是一种方法很难解决问题。就如同要举起千斤大鼎，就是“力拔山兮气盖世力拔山兮气盖世”的西楚霸王项羽也要双手协力。一只手万难办到。所以，治疗糖尿病我们提的西楚霸王项羽也要双手协力。一只手万难办到。所以，治疗糖尿病我们提倡中西医结合的方法。倡中西医结合的方法。n n中、西医是两个学术体系，但都以人体为研究对象。西医采用分析研究的方中、西医是两个学术体系，但都以人体为研究对象。西医采用分析研究的方法，由组织、器官到细胞再到分子、基因，逐层剖析，注重数据，有微观优法，由组织、器官到细胞再到分子、基因，逐层剖析，注重数据，有微观优势；中医采用抽象研究方法，对人体身心、环境因素抽象总结，推演病因、势；中医采用抽象研究方法，对人体身心、环境因素抽象总结，推演病因、病机、病位、病性，注重辨证，有宏观特点。病机、病位、病性，注重辨证，有宏观特点。n n中西医好比人的双手，有不同分工，但更多的是合作。西医、中医各自以不中西医好比人的双手，有不同分工，但更多的是合作。西医、中医各自以不同的优势，为人类的健康做出了自己的贡献。糖尿病的中西医结合治疗，不同的优势，为人类的健康做出了自己的贡献。糖尿病的中西医结合治疗，不是简单将两种方法拼凑与堆砌，而是有机地结合，发挥各自长处，取得良好是简单将两种方法拼凑与堆砌，而是有机地结合，发挥各自长处，取得良好效果。如近年我们治疗糖尿病足，不是单纯西医检查诊断与西药治疗，而是效果。如近年我们治疗糖尿病足，不是单纯西医检查诊断与西药治疗，而是结合中医药对病按初、中、末不同病程分期，采用中医药清热解毒、排脓解结合中医药对病按初、中、末不同病程分期，采用中医药清热解毒、排脓解毒、益气扶正、收敛生肌等治疗方法，取得很好疗效。毒、益气扶正、收敛生肌等治疗方法，取得很好疗效。人体症状、体征、理化指标分析研究组织、器官细胞分子、基因大量对分子、基因有作用的物质筛选药物实验（动物、人）西药抽象研究病因病机病位病性证证辨证论治中药理论大量临床积累（人体实验）中药中西医结合的本质属性（定义）中西医结合的本质属性（定义）两种医学理论和诊疗技术结合并综合运用两种医学理论和诊疗技术结合并综合运用两种医学理论和诊疗技术结合并综合运用两种医学理论和诊疗技术结合并综合运用 继承发扬中医、西医两种医学继承发扬中医、西医两种医学继承发扬中医、西医两种医学继承发扬中医、西医两种医学 发挥两种医学的发挥两种医学的发挥两种医学的发挥两种医学的优势优势优势优势防治疾病防治疾病防治疾病防治疾病 中医对糖尿病的认识简介中医对糖尿病的认识简介中医认为糖尿病属中医认为糖尿病属“消渴病消渴病”范畴。范畴。内生燥热耗伤阴精口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。饮食不节饮食不节积热伤津情志失调情志失调郁火伤阴先天不足先天不足水火失衡症见津亏、气虚、阳虚、寒凝瘀血、痰湿、气滞、热毒热毒外感邪气消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）消渴变证瘀瘀血血贯贯穿穿消消渴渴全全病病程程阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血消渴变证消渴本证生津活血补气活血温阳活血阳虚寒凝内生瘀血预防预防治疗治疗中西医结合治疗原则的研究中西医结合治疗原则的研究n n（1）复合、结合的原则）复合、结合的原则 单一的降糖药使用不如作用于多个单一的降糖药使用不如作用于多个环节的降糖药联合使用效果为好。环节的降糖药联合使用效果为好。中西医结合治疗原则的研究中西医结合治疗原则的研究n n（2）优势互补的原则）优势互补的原则 中医辨证论治加用中药或滋阴补气，中医辨证论治加用中药或滋阴补气，或活血化瘀巩固机体内环境如阴阳、或活血化瘀巩固机体内环境如阴阳、气血、升降等机制相对调整，对原有气血、升降等机制相对调整，对原有剂量的西药降糖药往往更为敏感，而剂量的西药降糖药往往更为敏感，而依具体情况可以减少西药用量。依具体情况可以减少西药用量。中西医结合治疗原则的研究中西医结合治疗原则的研究n n（）增效减副（作用）的原则：（）增效减副（作用）的原则：如钙拮抗剂常见的副作用如水肿、头痛、如钙拮抗剂常见的副作用如水肿、头痛、心悸、心动过速、面红、眩晕、便秘、恶心悸、心动过速、面红、眩晕、便秘、恶心、乏力等，此时如结合辨证的基础上加心、乏力等，此时如结合辨证的基础上加用健脾、安神、利水的中药，上述副作用用健脾、安神、利水的中药，上述副作用可迅速解除，而降压效果可进一步巩固。可迅速解除，而降压效果可进一步巩固。中西医结合治疗原则的研究中西医结合治疗原则的研究n n（）增效减副（作用）的原则：（）增效减副（作用）的原则：噻嗪类利尿降压药长时应用可导致高尿酸血症，噻嗪类利尿降压药长时应用可导致高尿酸血症，或使原有的高尿酸血症加重，此时联合中药在辨或使原有的高尿酸血症加重，此时联合中药在辨证论治基础上加用促进尿酸排除的药物如陈皮、证论治基础上加用促进尿酸排除的药物如陈皮、土茯苓、大黄、车前草等，对减缓防止此类降压土茯苓、大黄、车前草等，对减缓防止此类降压药副作用的同时，还可加强巩固其降压疗效。药副作用的同时，还可加强巩固其降压疗效。v在在继继承承的的基基础础上上发发展展、创创新新，通通过过大大量量的实验研究，揭示血瘀证的科学内涵的实验研究，揭示血瘀证的科学内涵：vv血液循环障碍为主（体循环、局部循环，特血液循环障碍为主（体循环、局部循环，特血液循环障碍为主（体循环、局部循环，特血液循环障碍为主（体循环、局部循环，特 别是微循环障碍）别是微循环障碍）别是微循环障碍）别是微循环障碍）vv血液理化性状改变血液理化性状改变血液理化性状改变血液理化性状改变vv组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等n n血瘀证可见于各科疾病之中，症状表现血瘀证可见于各科疾病之中，症状表现繁杂，按血瘀证发病之缓急、病程之久繁杂，按血瘀证发病之缓急、病程之久暂、病邪之性质和瘀血之深浅可将血瘀暂、病邪之性质和瘀血之深浅可将血瘀证分为证分为慢、急、实、虚、热、寒、潜瘀慢、急、实、虚、热、寒、潜瘀七大类七大类，这种分类方法，对指导临床辨，这种分类方法，对指导临床辨证辨病结合施治及提高临床疗效有重要证辨病结合施治及提高临床疗效有重要的参考价值。的参考价值。血瘀证分类血瘀证分类n n慢瘀，慢瘀，慢瘀，慢瘀，是指久病入络为瘀，多指现代医学的冠心病、高血压、糖是指久病入络为瘀，多指现代医学的冠心病、高血压、糖是指久病入络为瘀，多指现代医学的冠心病、高血压、糖是指久病入络为瘀，多指现代医学的冠心病、高血压、糖尿病、中风后遗症、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等；尿病、中风后遗症、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等；尿病、中风后遗症、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等；尿病、中风后遗症、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎等；n n急瘀急瘀急瘀急瘀，系指暴病、急症多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹症、，系指暴病、急症多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹症、，系指暴病、急症多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹症、，系指暴病、急症多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹症、脑血管意外等；脑血管意外等；脑血管意外等；脑血管意外等；n n热瘀热瘀热瘀热瘀，指温热病重症多瘀，如急性感染性疾病、风湿热、痈肿疮，指温热病重症多瘀，如急性感染性疾病、风湿热、痈肿疮，指温热病重症多瘀，如急性感染性疾病、风湿热、痈肿疮，指温热病重症多瘀，如急性感染性疾病、风湿热、痈肿疮疡及血热妄行所致的各种出血性疾患；疡及血热妄行所致的各种出血性疾患；疡及血热妄行所致的各种出血性疾患；疡及血热妄行所致的各种出血性疾患；n n寒瘀寒瘀寒瘀寒瘀，指各种寒凝血瘀证，如变异性心绞痛、血栓性静脉炎、雷，指各种寒凝血瘀证，如变异性心绞痛、血栓性静脉炎、雷，指各种寒凝血瘀证，如变异性心绞痛、血栓性静脉炎、雷，指各种寒凝血瘀证，如变异性心绞痛、血栓性静脉炎、雷诺综合征、冻疮等；诺综合征、冻疮等；诺综合征、冻疮等；诺综合征、冻疮等；n n虚瘀，虚瘀，虚瘀，虚瘀，因气血阴阳亏虚所致的各种血瘀证，如各种消耗性疾病、因气血阴阳亏虚所致的各种血瘀证，如各种消耗性疾病、因气血阴阳亏虚所致的各种血瘀证，如各种消耗性疾病、因气血阴阳亏虚所致的各种血瘀证，如各种消耗性疾病、衰老性疾病等；衰老性疾病等；衰老性疾病等；衰老性疾病等；n n实瘀实瘀实瘀实瘀，指跌打损伤等各种创伤性疾病；，指跌打损伤等各种创伤性疾病；，指跌打损伤等各种创伤性疾病；，指跌打损伤等各种创伤性疾病；n n潜瘀潜瘀潜瘀潜瘀，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀点等而临床无症状者，如无症状，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀点等而临床无症状者，如无症状，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀点等而临床无症状者，如无症状，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀点等而临床无症状者，如无症状性心肌缺血等。性心肌缺血等。性心肌缺血等。性心肌缺血等。传统活血化瘀药的分类传统活血化瘀药的分类n n按药物作用程度，分为和血、活血、破血三类。按药物作用程度，分为和血、活血、破血三类。按药物作用程度，分为和血、活血、破血三类。按药物作用程度，分为和血、活血、破血三类。n n(1)(1)(1)(1)和和和和血血血血类类类类药药药药物物物物：指指指指有有有有养养养养血血血血、和和和和血血血血脉脉脉脉作作作作用用用用者者者者。包包包包括括括括当当当当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤6 6 6 6种。种。种。种。n n(2)(2)(2)(2)活活活活血血血血类类类类药药药药物物物物：指指指指有有有有活活活活血血血血、行行行行血血血血、通通通通瘀瘀瘀瘀作作作作用用用用者者者者。包包包包括括括括川川川川芎芎芎芎、蒲蒲蒲蒲黄黄黄黄、红红红红花花花花、刘刘刘刘寄寄寄寄奴奴奴奴、五五五五灵灵灵灵脂脂脂脂、郁郁郁郁金金金金、三三三三七七七七、穿穿穿穿山山山山甲甲甲甲、大大大大黄黄黄黄、姜姜姜姜黄黄黄黄、益益益益母母母母草草草草、泽泽泽泽兰兰兰兰、苏苏苏苏木木木木、牛牛牛牛膝膝膝膝、延延延延胡胡胡胡索索索索、鬼鬼鬼鬼箭箭箭箭羽羽羽羽、乳乳乳乳香香香香、没没没没药药药药、蛴蛴蛴蛴螬螬螬螬、王王王王不不不不留留留留行行行行、紫紫紫紫威威威威21212121种。种。种。种。n n(3)(3)(3)(3)破破破破血血血血类类类类药药药药物物物物：指指指指有有有有破破破破血血血血、消消消消瘀瘀瘀瘀、攻攻攻攻坚坚坚坚作作作作用用用用者者者者。包包包包括括括括水水水水蛭蛭蛭蛭、虻虻虻虻虫虫虫虫、三三三三棱棱棱棱、莪莪莪莪术术术术、血血血血竭竭竭竭、桃桃桃桃仁仁仁仁、干干干干漆漆漆漆、蛰蛰蛰蛰虫虫虫虫8 8 8 8种。种。种。种。事无巨细事无巨细事无巨细事无巨细 精益求精精益求精精益求精精益求精血瘀证治疗原则和方剂血瘀证治疗原则和方剂n n益气活血益气活血益气活血益气活血 补阳还五汤补阳还五汤补阳还五汤补阳还五汤n n理气活血理气活血理气活血理气活血 血府逐瘀汤血府逐瘀汤血府逐瘀汤血府逐瘀汤，丹参饮，金铃子散丹参饮，金铃子散丹参饮，金铃子散丹参饮，金铃子散n n温经活血温经活血温经活血温经活血 温经汤，生化汤，少腹逐瘀汤温经汤，生化汤，少腹逐瘀汤温经汤，生化汤，少腹逐瘀汤温经汤，生化汤，少腹逐瘀汤n n解毒活血解毒活血解毒活血解毒活血 仙方活命饮，四妙勇安汤仙方活命饮，四妙勇安汤仙方活命饮，四妙勇安汤仙方活命饮，四妙勇安汤n n凉血祛瘀凉血祛瘀凉血祛瘀凉血祛瘀 犀角地黄汤犀角地黄汤犀角地黄汤犀角地黄汤n n养血活血养血活血养血活血养血活血 桃红四物汤桃红四物汤桃红四物汤桃红四物汤n n通腑祛瘀通腑祛瘀通腑祛瘀通腑祛瘀 桃核承气汤桃核承气汤桃核承气汤桃核承气汤n n祛风化瘀祛风化瘀祛风化瘀祛风化瘀 身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤n n开窍活血开窍活血开窍活血开窍活血 通窍活血汤通窍活血汤通窍活血汤通窍活血汤n n散结化瘀散结化瘀散结化瘀散结化瘀 桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸n n活血定痛活血定痛活血定痛活血定痛 失笑散、活络效灵丹失笑散、活络效灵丹失笑散、活络效灵丹失笑散、活络效灵丹事无巨细事无巨细事无巨细事无巨细 精益求精精益求精精益求精精益求精